Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта, ее особенности. Приказ МЗ№720.

Правила асептики и антисептики в работе стоматолога-хи­рурга включают обработку и защиту рук хирурга, операцион­ного поля, подготовку^: инструментов, помещения, защиту боль­ных и медицинского персонала от инфицирования и предуп­реждение распространения инфекций. Поэтому изучение этих правил, использование их в работе, является важным этаном в освоении будущей специальности.

Асептика — комплекс профилактических мероприятий, на­правленных на предупреждение микробного загрязнения во вре­мя операции, перевязок, инъекций и др. лечебных и. диагнос­тических приемов, используя как физические, так и химичес­кие методы обеззараживании.

Антисептика — комплекс лечебных приемов, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Асептика является методом профилактики хирургической
инфекции, а антисептика............................................ одним из методов лечения после­
дней.

Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечи­вают стерильные условия работы и уменьшают риск попадания в рану микробов. Положение «ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным является одним, из важнейших прин­ципов хирургии, в том числе хирургической стоматологии.

Для удобства работы и практического применения методов профилактики инфицирование разделяют на 5 видов: воздуш­ное, капельное, контактное, имплантационное и смешанное.

Проникновение микроорганизмов в рану:

1) контактное — наиболее практически значимое —внесе­ние инфекции с предметами, контактирующими с раной;

2) имплантационное — вживленное, внесенное в ткани с ос­колками, обрывками одежды, постиъекционные абсцессы, лигатурные свищи;

3) воздушное — вирус герпетической инфекции;

4) капельное — подвид воздушной инфекции.
Загрязнение (контаминация) раны микробами происходит или в момент нанесения раны (ДТП) или позднее, когда с раной соприкасаются инфицированные рука, одежда, нестерильный перевязочный материал.

Известно, что в конце рабочего дня бактериальная обсемененность воздуха операционного блока увеличивается во много раз. Простая влажная уборка операционной с антисептическими препаратами, проветривание и прекращение в ней работы на 10—12 часов («отдых» операционной):значительно снижают запыленность и число бактерий в воздухе операционного блока. Это вызывает необходимость ограничить деятельность работы итерационного блока 6—8 часами в сутки. Кроме того, необхо­дим один выходной день для операционного блока, во время которого (или перед ним) обязательно проведение «генераль­ной» уборки.

В операционных, перевязочных и других помещениях хи­рургического отделения успешно применяются ультрафиолетовые лучи, от действия которых погибает 90% патогенных мик­роорганизмов, находящихся в воздухе и на гладких поверхнос­тях. Большая запыленность воздуха резко снижает бактерицид­ное действие ультрафиолетовых лучей.

Самая тяжелая в плаке лечения — это внутрибольничная инфекция. Поэтому был издан приказ № 720 от 31.08.78 г. МЗ СССР «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойны­ми хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Согласно этому при­казу существует 5 видов уборки операционного блока и хирургического кабинета;

1) предварительная, т.е. влажная уборка перед работой;

2) текущая (во время операции);

3) послеоперационная (Между операциями);

4) заключительная — большая уборка в конце рабочего дня;

5) генеральная, включающая в себя три этапа. Она прово­дится 1 раз в неделю.

I этап — мойка помещения, мебели 0,5 % моющим раство­ром (отмытие от лекарственных форм и биологических загряз­нений).

П этап — дезинфекция поверхностей и стен 3 % раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором CMC (или 0,5 % раство­ром хлорамина). Экспозиция 1 час с одновременным кварцева-нием 1 чае.

Ill этап — отмытие дезинфицирующих средств теплой во­дой и проветривание, кварцеваиие 30 минут.

Понятие дезинфекции и стерилизации.

Под дезинфекцией понимается уничтожение потенциально патогенных для человека микроорганизмов. Дезинфекции подвер­гают; изделия, использованные при гнойных операциях и опера­тивных вмешательствах у инфекционного больного; пациента, яв Дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очи­сткой.

Качество предстерилизационной очистки хирургических инструментов, шприцев, игл определяют путем постановки проб.

1. На скрытую кровь:

а) Амидопириновая проба — смешивают равные количества
5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты
и 3% перекиси водорода (по 2-3 мл). На контролируемое изде­лие наносят 2-3^: капли реактива. При наличии кровяных заг­рязнений появляется сине-зеленое окрашивание.

б) Азопирамовая проба -................................. нанесение на инструменты 30 %

раствора азонирама. Изменение цвета реактива от розово-фио­летового до бурого в течение 1 минуты.

2. На наличие остатков CMC — фенолфталеиновая проба.
1 % спиртовой раствор фенолфталеина -........................................................... изменение окраши­вания в розовый цвет.

В настоящее время для контроля стерилизации применяют­ся тесты фирмы «Винер» в виде белой ленты в рулоне. Окраши­вание ее в темно-коричневый цвет говорит о нормальном режи­ме стерилизации.

Обработка операционного поля и рук хирурга.

Для антисептической обработки рук используют различные препараты, разрешенные Фармакологическим комитетом, в том числе рецептуру «С-4» (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) и хлоргексидина биглюконат (гибитан).

1. Рецептуру «С-4» (первомур) готовят из необходимого ко­личества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде, последний помещают в холод­ную воду на 1.-1,5 часа и периодически встряхивают. Получен­ный раствор хранят не более суток в стеклянном сосуде с герме­тичной пробкой в прохладном месте. Для обработки рук исполь­зуют 2,4% раствор рецептуры «С-4».

кой инфекции, поэтому, с целью асептического проведения опе­рации необходимо изолировать руки стерильными резиновыми перчатками. Если резиновые перчатки по каким-либо причинам отсутствуют, необходимо в течение операции неоднократно по­вторять обработку рук дезинфицирующими растворами: ополас­кивать в растворе муравьиной кислоты (рецепт «С-4») через каж­дые 40 минут. Без резиновых перчаток никогда не следует вы­полнять операций по поводу гнойных заболеваний.

Раствор готовят и используют только в день операции. Пе­ред обработкой рук раствором, рецептура «С-4» рука моют во­дой с мылом (без щетки) в течение 1. мин. После этого руки ополаскивают водой, для удаления мыла и вытирают насухо сте­рильной салфеткой. Затем: руки обрабатывают рецептурой «С-4» в эмалировавшем тазике, ведре опусканием рук в течение 1 минуты, после чего вытирают стерильной салфеткой и надева­ют стерильные перчатки.

2.Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом (гибитаном).

Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Для обработки, рук
используют 0,5% спиртовой раствор препарата. Рабочий раствор
готовят путем разведения препарата в 70% спирте в соотноше­нии 1:40 (к 40 мл спирта добавляют 1 мл 20% водного раствора
хлоргексидина). Для обработки полости рта используют 0,06 %
водный раствор.

Самым эффективным оказалось использование 0,5 % раство­ра гибитана для обработки рук хирурга. Предварительное мы­тье рук с мылом и последующее протирание стерильной марле­вой салфеткой. Затем дважды по 1 минуте хорошо смоченной стерильной салфеткой, втирание раствора гибитана.

После хирургической дезинфекции рук на них уже не со­держатся кожные микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова появляются патогенные возбудители хирургичес кой инфекции, поэтому, с целью асептического проведения опе­рации необходимо изолировать руки стерильными резиновыми перчатками. Если резиновые перчатки по каким-либо причинам отсутствуют, необходимо в течение операции неоднократно по­вторять обработку рук дезинфицирующими растворами: ополас­кивать в растворе муравьиной кислоты (рецепт «С-4») через каж­дые 40 минут. Без резиновых перчаток никогда не следует вы­полнять операций по поводу гнойных заболеваний.

Чтобы перчатки легко снимались и надевались, кисти рук и перчатки следует обрабатывать стерильной пудрой. Тальк с этой целью используют реже, так как при попадании в рану он вы­зывает образование воспалительных гранулем. Пудра, изготов­ленная на основе крахмала, полностью резорбируется, поэтому целесообразно отдать ей предпочтение.

Для обработки рук (перчаток) и операционного ноля при­меняются современные препараты, изготовленные в Германии.

1) «гигасепт» — для дезинфекции 10 % водный раствор — 1 час; через 2 часа погибают кишечная палочка, туберкулезная палочка, микобактерии, стерилизация — 10 % водным раство­ром— 1© часов.

2) «Лизоформин 3000» — для дезинфекции 2 % раствор — 16 минут; стерилизации — 8 % раствор, подогретый до 50°С, экспозиция 1 чае,

3) «АХД-2000» — 5 мл наносится на руки дважды.

4) «Октенидерм» — 3 мл наносится на руки, втирается в течение 30 секунд обильно смоченным стерильным тампоном. Повторяется дважды.

б) «Октенисепт» — для быстрой антисептической обработки слизистой перед хирургическим вмешательством (полоскание).

6) «Октениман» ~- для обработки рук и операционного поля — наносят по 3 мл, втирают 30 секунд (от 3 до б раз) в течение 5 минут.

7) «Лизанин ОП» — кожный антисептик. Двукратная обра­ботка кожи неразбавленным раствором обильно смоченной сте­рильной салфеткой.

Допускается для дезинфекции кожи лица обработка 70 % спиртом дважды. При сильно загрязненной коже лица можно использовать эфир и бензин (очищенный). Они служат только для обезжиривания и очистки кожи.

Применять настойку йода для обработки кожи запрещается. Рабочие растворы йодоната готовят ex tempore путем разбавле­ния исходного раствора в 5 раз стерильной водой. Кожу опера­ционного поля, без предварительного мытья, обрабатывают двукратным смазыванием стерильными тампонами, смоченными 5-7 мл раствора йодоната или йодопирона (1% по свободному йоду).

Большинство стоматологов считают необходимым обрабаты­вать полость рта перед оперативным вмешательством. Подго­товка полости рта к операции заключается, главным образом, в ее очистке. С этой целью проводят тщательное протирание зуб­ных рядов и слизистой оболочки тампоном, пропитанным теп­лым физиологическим раствором, раствором гидрокарбоната натрия или 3% раствором перекиси водорода. Такая очистка дает больший эффект, чем полоскание антисептическими ра­створами и, как правило, достаточна при обычном удалении зубов. В дополнение этого обязательно применяется следующие антисептики: слаборозовый раствор перманганата калия, подо­гретый раствор фурацилина 1:5000, 0,06 % водный раствор хлоргекседина (гибитана).

Вопрос№20.

Подготовка боьного к оперативному вмешательству ЧЛО в условиях поликлиники и стационара. Премедикация.Послеоперационный уход. ЛФК.

Перед операцией больной должен быть тщательно обследо­ван и соответственно подготовлен.

Перед проведением плановой операции больному обязатель­но проводят санацию полости рта. Кожа и слизистые оболочки должны быть чистыми и не подвергнуты изменениям воспали­тельного или травматического характера.

Кожу лица обрабатывают дважды 70%; спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюкоиата; полость рта - дезинфицирующим раствором.

Операционное поле.отграничивают стерильными простынями.

Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика баралгина, β-адреноблокатора обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина.

У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального состояния эффективно применение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30 — 40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) – введение 0,5 % р-ра седуксена в той же дозировке с 0.1% раствором атропина (0,6 — 0,8 мл) в одном шприце в/в. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.

Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоциональн ого состояния показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса.

В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, антигистаминные препараты, малые транквилизаторы в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины (группы В, С). За 45 мин до операции в/м применяют «коктейль», состоящий из растворов анальгетика, антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства, используемые для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависимости от характера вмешательства, его травматичности, общего состояния больного дозы препаратов подбирают индивидуально. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под местным обезболиванием, предпочтительнее проводить в сочетании с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Уход за стоматологическими больными в послеоперационном периоде и при травмах челюстей имеет свои особенности в связи с трудностями приема пищи и питья обычным путем, нарушением функций жевания, глотания, речи, дыхания.

Для нормального заживления операционной раны и для вос­становления функционального равновесия тканей, нарушенных оперативным вмешательством прежде всего необходим покой, который следует обеспечить с момента окончания операции и до снятия швов.

При обширных операциях в ЧЛО (резекция челюсти, кост­нопластические, образование филатовского стебля и др.) боль­ному назначают в первые дни постельный режим. После любой операции, даже очень небольшой, необходим покой в проопери­рованной области, который достигается в одних случаях нало­жением соответствующей повязки, в других — ограничением движений мимической и жевательной мускулатуры, элементов ВНЧ сустава и т.п.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в палате боль­ному следует лежать в постели без подушки с повернутой набок головой. Чтобы предохранить рану от загрязнений во время рво­ты, повязку покрывают клеенкой. У больных после операции в полости, рта бывает повышенное выделение слюны. При нару­шении глотания, слюна в большом количестве вытекает изо рта и попадает на одежду, грудь, моцевирует кожный покров, способствует развитию воспалительных легочных осложнений. В этих случаях больному придают полусидячее положение, под­вешивают под подбородок специальные слюноприемники. Для профилактики бронхопульмональных осложнений назначают дыхательную гимнастику.

Во время операции и после нее больной теряет большое ко­личество жидкости (кровь, тканевые соки, пот, слюна), что мо­жет привести к обезвоживанию организма, поэтому в первые дни после операции необходимо в достаточном количестве по­ить больного кипяченой водой, чаем, компотами.

Очень важно избавить больного от боли в оперированной, об­ласти, обеспечить хороший еон. С этой целью назначают седативные, снотворные, обезболивающие средства. Целесообразно применение холода в виде пузыря со льдом поверх повязки в течение первых 2 — 8 дней. Холод успокаивает боль и благо­творно влияет на заживление операционных ран.

Необходимо следить за температурной реакцией. Если тем­пература тела больного повышается в вечернее время дольше трех. Дней, надо искать причину в ране и прежде всего думать о начинающемся гнойном воспалении. При обнаружении гемато­мы или. воспалительного инфильтрата, следует сиять два-три шва, раздвинуть края раны, дать отток экссудату. Экссудат не­обходимо взять на бактериологическое исследование и опреде­лить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Перевязка после операции, не менее ответственна, чем опе­рация, и поэтому ее должен проводить сам хирург, оперировав­ший больного. Перевязку следует проводить осторожно и не­жно, не причинять излишнюю боль. Необходимо успокоить больного подтвердить, что операция прошла хорошо и что рана за­живает нормально.

В зависимости от характера операции одних больных следу­ет перевязывать редко, других - часто.

Больных с воспалительными процессами или какими-либо осложнениями, развившимися в послеоперационный период, следует перевязывать ежедневно или даже несколько раз в день.

У больных с гладким течением послеоперационного периода смена повязок производится по мере их ослабления или за­грязнения.

Особенности организации питания хирургических стоматологических больных

В зависимости от характера заболевания, для питания болта­ных используют в основном диету трех видов;

— челюстную первую или зондовую;

— челюстную вторую;

— общий стол.

Диету первую или зондовую назначают тяжелым больным после обширных оперативных вмешательств, когда нарушают­ся все компонента акта приема пищи — сосание, жевание и глотание. Пища доводится до полужидкого состояния. Через желудочный или дуоденальный зонд больного кормят 3-4 раза в день подогретой до 40-50 оC калорийной и витаминизированной пищей.

Вторую челюстную диету назначают тогда» когда нарушает­ся жевание» а глотание и сосание сохранено. Пищу доводят до сметанообразной консистенции и дают больному с помощью ложки или резиновой трубки надетой на носик поильника.

Общий стол (стол №15} назначается в предоперационном и послеоперационном периоде больным, которые не нуждаются в специальном питании.

Помимо высококалорийных и витаминизированных продук­тов во избежание застойных явлений в кишечнике в пищу необ­ходимо вводить продукты, содержащие клетчатку и другие бал­ластные вещества, регулирующие пищеварение, а также созда­ющие чувство сытости. Стоматологические больные нуждают­ся в большом количестве жидкости (до 2 литров и более), осо­бенно больные со слюнотечением.

Прием пищи осуществляется 4—5 раз в день.

Лекарства, назначаемые внутрь, вводятся в измельченном виде вместе с пищей

Парентеральное питание рассматривается как дополнитель­ное и назначается на короткое время-до 10 суток.

Парентерально в организм можно вводить:

1) белковые препараты (смеси аминокислот: аминонептида, гидролизата козеина» гидролизина,аминокровина и др.);

2)энергетические вещества: 5 %,10 % растворы глюкозы» 5% этиловый спирт и др., водорастворимых витаминов С и груп­пы В, минеральных веществ (соли натрия, кальция, калия и др.).

Огромное значение в общем комплексе лечебных мероприя­тий имеет правильно организованный уход за полостью рта.

После операций в ЧЛО в значительной мере снижается само­стоятельная очистка полости рта, нарушается функция жевания. Пищевые остатки, сгустки крови, слизи задерживаются во рту, в межзубных промежутках и т.п., создают благоприятную почву для размножения патогенных микроорганизмов.

Очистка полости рта лучше всего достигается промыванием под давлением струей жидкости. Для промывания применяют теплый (37-38°) раствор марганцовокислого калия или фурацилина (1:5000). Промывание производят 3—4 раза в день и обя­зательно после приема пищи. Ходячие больные сами промыва­ют полость рта, лежачим промывание проводит обслуживаю­щий медицинский персонал.

Вопрос№21