Токсикозы второй половины беременности

К токсикозам второй половины беременности (поздним токсикозам) относится вся группа отечно-почечных токсикозов, куда принято относить водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

См.11, 44 вопросы.

51. Эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объёма органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов. Различают генитальный (в пределах половых органов — матки (аденомиоз), яичников) и экстрагенитальный (вне половой системы — пупок, кишечник и т. д.) эндометриоз.

Симптомы заболевания

Тазовые боли. Боли, как правило, носят циклический характер (появляются или усиливаются перед менструациями), но могут быть постоянными.

Усиление и удлинение менструальных кровотечений.

Боли при половом акте (диспареуния).

Боли при опорожнении кишечника или мочевого пузыря (при четвёртой стадии)

Бесплодие.

Кровавая слеза (очень редко)

Диагностика

При врачебном осмотре об эндометриозе может свидетельствовать напряжение в области придатков, матки и Дугласова пространства. УЗИ не является эффективным методом диагностики. Золотым стандартом диагностики эндометриоза является лапароскопия

Причины возникновения заболевания точно не установлены. Предполагают участие в механизме заболевания клеточных ферментов, рецепторов к гормонам, а также генных мутаций

Лечение

Болевой синдром при эндометриозе значительно снижает качество жизни пациентов, поэтому облегчению боли должно уделяться достаточно внимания. Для этого применяются простые анальгетики (парацетамол) и НПВС

Гормональная терапия

Медикаментозная терапия эндометриоза была широко распространена до появления лапароскопических методик лечения. Основными препаратами с доказанным эффектом для лечения подтвержденного эндометриоза являются:

Препараты прогестерона

Монофазные комбинированные оральные контрацептивы

Даназол

Гестринон (Неместран)

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ)(например, Декапептил депо — микрокапсулированный трипторелин и диферелин — обычный трипторелин)

Нет доказательств наибольшей эффективности какого-либо из этих препаратов. Выбор делается на основе спектра побочных эффектов, персональной переносимости и цены.

Хирургическое лечение

Подразумевает полное удаление очагов эндометриоза (узлов) любым из хирургических методов. В настоящее время применяются: резекция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация. Все они доказанно обладают эффектом, но достоверного превосходства какой-либо из техник над другими выявлено не было.

Планирование беременности при эндометриозе

Существует мнение, что эндометриоз может нарушать процесс созревания яйцеклетки и процесс ее овуляции. Естественно, эти нарушения оказывают влияние на возможность зачатия, и шансы забеременеть, соответственно, снижаются. Кроме того, при длительном течении эндометриоза в половых органах образовываются спайки, что также увеличивает риск развития бесплодия.

Но вместе с тем, эндометриоз не является гарантией бесплодия. Есть факты случайного обнаружения этой болезни у женщин, которые никогда не имели проблем с зачатием. Также после лечения эндометриоза многим женщинам удается успешно забеременеть.

52.Барьерный метод контрацепции – предохранение от нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы во влагалище или шейку матки механическим (презервативы, влагалищные диафрагмы и колпачки) или химическим (спермициды) путем. Сочетание этих двух путей называется комбинированным, например, сочетание спермицидов с диафрагмами, презервативами, колпачками и пр.

Различают следующие типы барьерных контрацептивов: мужские - презервативы, предотвращающие доступ спермы во влагалище и женские - диафрагмы, колпачки, спермициды, препятствующие поступлению спермы из влагалища в полость матки. Барьерные методы контрацепции предохраняют от наступления беременности и от заболеваний, передающихся половым путем. Эти противозачаточные средства практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм женщины и мужчины, но при этом в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Презервативы

Наиболее распространенным механическим барьерным средством контрацепции является ПРЕЗЕРВАТИВ.

Мужской ПРЕЗЕРВАТИВ представляет собой тонкий чехол, изготовленный из латекса, винила, полиуретана и пр.

Преимущества:

· Быстрый эффект.

· Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

· Возможность использования в сочетании с другими контрацептивами.

· Широкая доступность (в аптеках и немедицинских учреждениях).

· Продаются без рецепта и перед началом использования не требуют медицинского осмотра.

· Низкая стоимость.

· Способствуют вовлечению мужчины в планирование семьи.

· Единственный метод планирования семьи, обеспечивающий защиту от заболеваний, передающихся половым путем (только латексные и виниловые).

· Могут удлинять время эрекции и время до эякуляции (семяизвержения).

· Могут способствовать профилактике рака шейки защищая шейку матки от микроорганизмов, передаваемых половым путем, которые способствуют развитию онкологических заболеваний. К ним относятся вирус простого герпеса, вирус папилломы и хламидии.

Недостатки:

· Невысокая контрацептивная эффективность (3-14 беременностей на 100 женщин в год), в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

· Требуется использование во время каждого полового акта

· Могут снижать сексуальные ощущения

· Необходимость иметь достаточный запас презервативов

· Возможное возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Диафрагмы

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение ДИАФРАГМЫ – механического барьерного средства контрацепции, изготовленного из латексной резины, имеющего форму купола диаметром 50-105 мм. В основании купола находится покрытая резиной металлическая пружина плоской, спиралеобразной или дугообразной формы. Вводится диафрагма во влагалище, пружина упирается в его стенки и таким образом закрывается шейка матки, предотвращается попадание сперматозоидов в полость матки. Диафрагма особенно эффективна в сочетании со спермицидными средствами, т.к. при комбинированном использовании помимо усиления контрацептивного эффекта, еще есть эффект смазки для введения диафрагмы.

Преимущества:

· Быстрый эффект.

· Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

· Отсутствие необходимости вводить диафрагму непосредственно перед половым актом (можно вводить за 6 часов до полового акта).

· Отсутствие побочных эффектов.

Недостатки:

· Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

· Необходимость использования во время каждого полового акта. Перед каждым следующим – следует вводить новую дозу спермицида.

· Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки диафрагмы.

· Возможно возникновение инфекции мочевыводящих путей при несоблюдении правил личной гигиены (через грязные руки).

· Не следует извлекать в течение 6 часов после полового акта.

· При каждом применении диафрагмы необходимо использовать спермицид.

Противопоказания для использования диафрагмы:

· индивидуальная непереносимость материала, из которого сделана диафрагма и спермицида;

· наличие хронической инфекции мочевыводящих путей;

· анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

· боль в промежности между половыми актами;

· первые 12 недель после родов;

· менструация или маточное кровотечение в межменструальный период.

Колпачки

КОЛПАЧОК – это маленькая диафрагма, которая покрывает только шейку матки. Колпачки изготовлены из резины, имеют разные размеры. Подбирается гинекологом.

Преимущества:

· Возможно введение за 6 часов до полового акта.

Приемлемы для женщин, не имеющих возможности пользоваться диафрагмой.

Недостатки:

· Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

· Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки колпачка.

· Неудобство введения во влагалище.

· Необходимость одновременного применения спермицидов.

Противопоказания для использования колпачка:

· индивидуальная непереносимость материала, из которого сделан колпачок и спермицида;

· анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

· боль в промежности между половыми актам;

· первые 12 недель после родов;

· менструация или межменструальное маточное кровотечение.

Спермициды

СПЕРМИЦИДЫ – вещества (бензолконий хлорид, ноноксилон-9), частично или полностью лишающие активности, или разрушающие сперматозоиды.

Относятся к химическим барьерным средствам контрацепции.

Обычно применяются в комплексе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы.

Форма выпуска: (Н: фарматекс)

· аэрозоль (пена)

· вагинальные таблетки и свечи, пленки

· крем, гель

· Влагалищные губки

Влагалищные губки (небольшие подушечки, овальной формы, размером 2,5х5,0 см, изготовленные из синтетического волокна и пропитанные спермицидом - ноноксилон-9) обладают сочетанным действием: механическим и химическим, и относятся к комбинированным барьерным средствам контрацепции. Влагалищные губки предохраняют от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяют спермицидное вещество.

Механизм действия: разрушение мембраны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку.

Преимущества:

· Быстрый эффект.

· Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

· Простота в применении.

· Дополнительное увлажнение (смазка) во время полового акта.

· Не требуют предварительного медицинского осмотра (консультация врача желательна при выборе любого средства контрацепции, но к обязательной консультации этот метод не относится).

· Обладают антибактериальной активностью против многих микроорганизмов, являющимися возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

· Многие спермициды не оказывают какого–либо действия на беременность, т.к. являются препаратами местного действия.

Недостатки:

· Невысокая контрацептивная активность (6-26 беременностей на 100 женщин в год).

· Необходимость использовать во время каждого полового акта.

· Вагинальные таблетки, свечи необходимо ввести за 10-15 минут до полового акта, иначе снижается контрацептивный эффект.

· Каждое введение спермицида эффективно только в течение 2-6 часов (влагалищная губка - 24 часа).

· Необходимо наличие контрацептива до начала полового акта.

· Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или кожи полового члена.

· Спермицид СТЕРИЛИН нельзя использовать во время кормления грудью и при беременности.

Противопоказания для использования спермицидов:

· индивидуальная непереносимость спермицида.

Использование спермицидов возможно: у женщин, которые не хотят или не могут использовать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали; у кормящих матерей, имеющих редкие половые связи.

Использование спермицидов не рекомендуется: женщинам, чей возраст, количество родов или проблемы со здоровьем делают беременность опасной; при невозможности использования во время каждого полового акта; женщинам с аномалиями развития половых органов

Выбор спермицида:

· Аэрозоли (пены) и влагалищные губки эффективны сразу после введения.

· Вагинальные таблетки и свечи требуют введения за 15 минут до начала полового акта.

· Спермицидные кремы и гели обычно используют тольков сочетании с диафрагмой, колпачком или презервативом.

В целом, эффективность барьерных методов контрацепции составляет от 2 до 36 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от правильности и постоянства их применения, частоты, регулярности половых контактов и фертильности партнеров. С целью повышения эффективности метода, необходимо обращать особое внимание на то, что барьерные методы должны использоваться во время каждого полового контакта в соответствии с инструкцией. Например, нельзя использовать спермициды и презервативы с просроченным сроком годности, один и тот же презерватив повторно, жировые смазки и т. д.

Таким образом, своевременный и обоснованный подбор барьерных методов контрацепции у женщин после родов позволяет избежать нежелательной беременности. Барьерные методы показаны для кормящих грудью женщин; обладают защитными свойствами, предотвращая в ряде случаев заболевания, передающиеся половым путем; способствуют раскрепощению женщины и укреплению прочных, здоровых отношений в семье. Ключевым моментом в использовании вагинальных барьерных методов является их доступность и возможность получения своевременной и квалифицированной помощи.

Беременность и сифилис.

Cифилис — общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, вызывающее поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и сопровождающееся иммуно-биологической перестройкой макроорганизма.

Lues, сифилис

•распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;

•скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель);

•больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;

•лечение – пенициллин, может быть проведено амбулаторно;

•женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;

•консультирование, лечение и контроль – у венеролога.
Клиника у беременных:

Обусловлена стадией заболевания и осложнениями. Болезнь может протекать как с типичными симптомами, так и скрыто, но с положительными результатами серологических тестов на сифилис.

Диагностика: При приобретённом сифилисе — указание на половой контакт, при котором было возможно заражение, при врождённом — наличие не леченого или плохо леченого сифилиса у матери.

Физикальное обследование:

первый симптом при первичном сифилисе — первичная сифилома. Это эрозия или язва (шанкр) хрящевидной плотности, как правило, безболезненная, возникающая в месте внедрения бледной трепонемы. Первичную сифилому характеризуют следующие признаки:

· Первичная сифилома локализуется на вульве, во влагалище, на шейке матки, языке, губах и т.д.;
· возникает через 2–6 нед (иногда до 3 мес) после заражения;
· сопутствует регионарный склераденит;
· может быть незамеченной при локализации в прямой кишке, на шейке матки;
· Существуют атипичные варианты первичной сифиломы: шанкрпанариций, шанкрамигдалит, индуративный отёк;
· Первичную сифилому может осложнять вторичная инфекция;
· Первичная сифилома регрессирует в течение нескольких недель без лечения с образованием рубца или без него.

При вторичном сифилисе:
· возникают распространённые высыпания на коже и слизистых (розеолёзный, папулёзный, везикулёзный, пустулёзный варианты сифилидов);
· сыпь образуется на любой части тела через 3–6 нед после появления первичной сифиломы;
· элементы сыпи заразны, любой физический контакт — сексуальный или несексуальный — с повреждённой кожей или слизистыми оболочками больного может привести к заражению;
· сыпь обычно исчезает без лечения через несколько недель или месяцев;
· присутствуют другие симптомы: слабая лихорадка, утомляемость, головная боль, ангина, выпадение волос (очаговое или диффузное), увеличение всех групп лимфатических узлов, симптомы могут быть очень слабыми и, подобно первичной сифиломе первичного сифилиса, исчезают без лечения;
· признаки вторичного сифилиса могут возникать и исчезать в течение 1–2 лет;
· возможно развитие симптомов висцерального и нейросифилиса.

Сифилис у беременных. При нелеченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорождённого, в 40–70% случаев рождаются дети с врождённым сифилисом

При постановке беременной на учёт необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в третьем триместре беременности. Если женщина не состояла на учёте по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорождённых не выписывают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат был сомнительный.

Врождённый сифилис. Его подразделяют на ранний и поздний. Некоторые дети с ранним врождённым сифилисом могут иметь клинические признаки заболевания при рождении, но у большинства эти симптомы развиваются в сроки от двух недель до трёх месяцев после рождения.

К клиническим проявлениям врождённого сифилиса относят следующие признаки:

· морщинистую кожу серо-жёлтой окраски со специфическими высыпаниями, в том числе характерными только для врождённого сифилиса (сифилитическая пузырчатка, диффузные папулёзные инфильтрации);
· поражения опорно-двигательного аппарата;
· лихорадку;
· увеличение печени и селезёнки;
· анемию;
· различные пороки развития.

Возможно скрытое течение врождённого сифилиса. В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомы позднего врождённого сифилиса, включающие повреждение костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга.

Лечение во время беременности.

Форма сифилиса	Препараты	Дозы препаратов
Специфическое лечение беременных при сроке беременности до 18 недель такое же, как и для небеременных. Для специфического лечения беременных женщин при сроке беременности более 18 недель рекомендуют следующие схемы:
Первичный сифилис	(Прокаин) бензилпенициллин©	1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней
	Илибензилпенициллина новокаиновая соль©	600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в день ежедневно в течение 10 дней
Вторичный и ранний скрытый сифилис	Прокаин бензилпенициллин©	1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 20 дней
	Илибензилпенициллина новокаиновая соль©	600 тыс. ЕД внутримышечно 2 раза в день ежедневно в течение 20 дней
Профилактическое лечение	(Прокаин) бензилпенициллин©	1,2 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней
	Первичное лечение сифилиса у беременных проводят сразу после установления диагноза независимо от срока беременности.
	Профилактику врождённого сифилиса проводят, начиная с 16-й недели беременности.
	Пациентка не заразна уже через 24 ч после начала лечения
	Некоторые пациентки, к примеру ВИЧ-положительные, не реагируют на обычные дозы пенициллина, что может потребовать изменения схем лечения.

При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины:
· ложноположительный результат исследования;
· несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;
· повторный контакт с не леченым партнером;
· инфицирование от нового партнера.

Пациентам, получающим лечение по поводу сифилиса, необходимо периодически проводить серологическое контрольное исследование в сроки до 1,5 лет. Адекватным серологическим ответом на полноценное лечение считают снижение титров АТ (нетрепонемные тесты) не менее чем в 4 раза в течение года после окончания терапии.

Пациенты с нейросифилисом нуждаются в повторных осмотрах и проведении спинномозговой пункции в течение 2 лет после лечения и наблюдении невропатолога.

54. Кольпоскопическое исследование – обследование шейки матки влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа. Дисплазии эпителия и начальные формы рака шейки матки, начинаются с изменений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются. Выявить их позволяет кольпоскопия.

Кольпоскоп позволяет рассмотреть слизистые покровы под увеличением x 8-40 раз, а проведение различных проб, выявить скрытую патологию и провести прицельный забор материала для цитологического исследования. Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин и женщин, нуждающихся в углубленном обследовании.

Цитологический метод исследования заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки на наличие в них онкологических клеток. Позволяет выявить опухолевые изменения на шейке матки в 90-95% случаев. Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у врачей цитологов при дифференциальной диагностике. Цитологическое исследование при наличии воспаления, может и не выявить атипических клеток, когда в мазке преобладает бактериальная флора, лейкоциты, а клеток эпителия шейки матки мало или вовсе нет.

В случае выявления воспалительного процесса необходимо в первую очередь его ликвидировать, а уже потом проводить цитологическое исследование.

В зависимости от микроскопической картины выделяют 5 типов цитологических мазков-отпечатков (классификация Папаниколау).

I тип мазка – нормальная цитологическая картина.

II тип мазка – изменения клеток, обусловленное воспалительным процессом без признаков атипии.

III тип мазка – дисплазия шейки матки. В мазке обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы, однако окончательный диагноз установить не удается и требуется повторное цитологическое или гистологическое исследование для более детального патологически измененной ткани.

IV тип мазка – начальный рак шейки матки. В мазке имеются отдельные клетки с явными признаками озлокачествления (аномальная цитоплазма, измененные ядра, увеличение массы ядер и др.)

V тип мазка – инвазивный рак шейки матки. В мазке большое количество раковых клеток.

На основе анализа результатов первичного обследования, выделяются 3 группы женщин:

I группа – практически здоровые женщины;

II группа – женщины с инвазивным раком шейки матки (направляются на лечение в онкодиспансер);

III группа – женщины с патологией шейки матки, нуждающиеся в углубленном обследовании и предварительном лечении.

II этап. Предварительное лечение и углубленное обследование

Целью и задачей является установление точного диагноза.

Алгоритм:

При выявлении нормальных кольпоскопических образований с I типом цитологического мазкабиопсию ш.матки не проводят и сразу переходят к III этапу – лечению патологии шейки матки.

При II типе цитологического мазка (изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением), проводится лечение воспалительных процессов и инфекций выявленных на первом этапе. Эффективность терапии оценивается на контрольной кольпоскопии и по результатам контрольных мазков на атипические клетки, на степень чистоты влагалища и на ИППП.

При III типе мазка (в цитологическом заключении отмечается слабо CIN I, умеренно CIN II или резко выраженная дисплазия CIN III) - применяют гистологический метод исследования. Важно понимать, что кольпоскопическое и цитологическое исследования не позволяют оценить морфологические изменения в глубоких слоях эпителия шейки матки, поэтому решающую роль в постановке диагноза играет гистологический метод.

Гистологический метод исследования является завершающим этапом обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза и связан с необходимостью проведения биопсии шейки матки.

Показания к проведению биопсии шейки матки
1. Кольпоскопические картины подозрительные на раковый процесс.
2. Аномальные кольпоскопические картины на фоне воспаления, которые не исчезают после проведенного санирующего лечения.
3. Участки кератоза: плоская папиллома; лейкоплакия, пунктация, мозаика.

Биопсия патологического участка проводится прицельно под контролем кольпоскопии. Что бы гистолог смог дать полноценное заключение о стадии развития патологического процесса, патологическая ткань иссекается с захватом неизмененной (здоровой) ткани шейки матки.

В случаях, когда патологический процесс затрагивает цервикальный канал и при кольпоскопическом осмотре границы его установить не удается, дополнительно проводиться гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и цервикального канала с гистологическим исследованием полученных материалов (или раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала).

По результатам обследования выставляется клинический диагноз.

Пациенткам с эндометриозом, полипом шейки матки требуется проведение УЗИ органов малого таза и диагностической гистероскопии.

Пациенткам с нарушениями менструального цикла (НМЦ) рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес. и динамический кольпоскопический контроль выявленной патологии. После нормализации менструального цикла, можно приступать к её лечению.

Пациентки с резко выраженной дисплазией (CIN III) и первой стадией рака ш.матки (carcinoma in situ) направляются на лечение в онкологический диспансер!

Пациенткам с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN I, CIN II)проводится лечение в амбулаторных условиях. Обычно прибегают к деструкции (разрушению) патологически измененных участков слизистой шейки матки, с одновременным назначением специфических противомикробных и/или противовирусных препаратов.

55. Оказание амбулаторной помощи девочкам подросткам.

Амбулаторная гинекологическая помощь детям и подросткам оказывается в детских поликлиниках, женских консультациях (кабинетах), центрах (кабинетах) планирования семьи, в подростковом кабинете (отделении), студенческих и клинико - диагностических поликлиниках.

Медицинские организации, оказывающие гинекологическую помощь детям и подросткам, осуществляют лечебную и профилактическую работу, заключающуюся в проведении профилактических осмотров в детских садах, школах, детских поликлиниках и стационарах, информационно - разъяснительную работу, выявление и лечение патологии со стороны половых органов и при подозрении на гинекологическое заболевание - направляют к специалисту - детскому гинекологу (акушеру - гинекологу).

Гинекологическую помощь детям и подросткам осуществляет врач детский гинеколог (или акушер - гинеколог, имеющий специальную подготовку по детской и подростковой гинекологии).

Информационно - разъяснительная работа проводится детским гинекологом (акушером - гинекологом) и медицинской сестрой (акушеркой) по плану, утвержденному руководителем медицинской организации. Основные формы этой работы: тренинги, игровое тестирование, индивидуальные и групповые беседы, лекции, постоянные и передвижные выставки, и витражи, публикации в средствах массовой информации. Особое внимание уделяется профилактике нежелательной беременности у подростков. Учет проделанной работы ведется в "Журнале регистрации образовательной работы" (форма N 038-0/у).

Показаниями для направления к врачу детскому гинекологу являются:

боли в животе у детей и подростков;

изменение формы живота;

появление признаков полового созревания до 8 лет;

отсутствие вторичных половых признаков до 13 лет;

наличие выделений из половых путей;

нарушение менструального цикла;

отклонения в строении наружных половых органов;

резкая прибавка массы тела или потеря в период полового созревания;

состояние после оперативных вмешательств на органы брюшной полости: аппендицит, перитонит и так далее.

В работе медицинских организаций, оказывающих помощь детям и подросткам, используется следующая документация: "История развития ребенка" (форма N 112/у), "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/у), "Контрольная карта диспансерного больного" (форма N 030/у), "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (форма N 025-1/у), "Карта учета профилактических осмотров" (форма N 131/у), "Талон амбулаторного пациента" (форма N 025-6/у), "Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов" (форма N 025-2/у), "Книга справок о временной нетрудоспособности, студентов, учащихся техникумов, колледжей и школ" (форма N 095/у), "Журнал регистрации образовательной работы" (форма N 038-0/у), "Ведомость учета посещений в поликлинике, консультации" (форма N 039/у).