Сестринский история болезни.

Отделение: Хирургическое

Дата поступления: 10.05.12

L. Биографические данные.

1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич

2.Как обращаться к пациенту: Роман Юрьевич

Дата рождения(полных лет).10.10.1960

3.Пол: М

4.Домашний адрес: г.Наро-Фоминск ул.Полубоярова д.1 кв 191

5.Проффессия: Водитель

6.Образование: Полное среднее

L этап сестринского процесса. Обследование пациента.

Субъективные данные

1.Причина поступление в стационар (со слов пациента):Предъявлял жалобы на острые боли в верхних отделах живота, тошноту.

2.Жалобы пациента на день осмотра:На момент курации больной предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приёма пищи. Ирадирует в поясницу и имеет опоясывающий характер.

3.Проблемы пациента:

-Приоритетные:острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота не приносящая облегчения.

-Потенциальные: Разлитой перитонит, образование кисты поджелудочной железы, абсцесс, тромбозы сосудов брюшной полости, свищи, сахарный диабет.

История настоящего заболевания

Считает себя больным: в течение 6 недель, когда впервые появились боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, не связанная с приёмом пищи. По Экстренным показаниям доставлен в стационар хирургического отделения.

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре:полного выздоровление.

История жизни

1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп

2.Наследственность: не отягощена

-Курение: курит две пачки в день

-Употребление алкоголя (наркотиков): отрицает

3.Аллергический анамнез: аллергию на лекарственные средства отрицает

4.Условия жизни: Удовлетворительные

Объективное обследование.

Физическое состояние

Сознание: ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение вынужденное

Телосложение: Нормостеническое

Состояние питания:нормальное

Рост:188

Вес:75 кг

Температура тела: 36.7

Кожа и видимые слизистые оболочки цвет обычный, сыпи нет, влажность в норме, тургор кожи не изменен. Видимые слизистые без изменений. Придатки кожи без особенностей. Периферические лимфоузлы пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые узлы размером с горошину, изменены. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, и подколенные лимфо узлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменен.

Костно-мышечная система. Форма черепа, позвоночника, конечностей нормальная. Форма суставов правильная, кожаные покровы и температура над ними не изменена, движение свободное и безболезненное. Мышечный слой развит умеренно, тонус мышц сохранен.

Система дыхания:

Дыхание через нос: свободное, выделений из носа нет

Число дыханий в 1 минуту: 18

Ритм: Ритмичное

Система органов кровообращение:

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение):72 в мин, нормального напряжения, полного наполнения, ритмичный

Артериальное давление:

-На левой руке:125/85 мм.рт. ст

-На правой руке:120/80 мм рт. ст

Пищеварительная система:

Язык: сухой, обложен белым налётом; трещин, язв, припухлостей не обнаружено.

Зубы: полость рта требует санации

Глотание: Не нарушено

Аппетит: снижен

Рвота: Частая, не приносит облегчения

Стул: регулярный 1 раз в день

Характер кала: Оформленный, коричневого цвета.

Живот: симметричный, безболезненный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное;

Частота мочеиспускание 4-5 р/сутки

Дизурические расстройства: не выявлено

Симптом Пастернадского: Отрицателен с обеих сторон

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: в норме, без болезненная

Характер оволосения: мужской

Распределения подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Репродуктивная система: не нарушина

Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние: подавлен

Во время и пространстве ориентируется

Зрение: со слов пациента не нарушено

Слух: со слов пациента не нарушено

Речь: внятная

Координация движения: не нарушена

Сон: Спокойный 8 ч

IV этап сестринского процесса. Планирование сестринских вмешательств.

Независимые вмешательства:вызвать врача, обеспечить физический и психический покой, проветривание палаты, контроль АД,ЧДД,Ps. Контроль за суточным диурезом, проведение бесед о рациональном питание, обучение приёма лекарственных средств.

Зависимые вмешательства:выполнение врачебных назначений.