Материально бытовые условия.
Анамнез заболевания
1. Когда заболел ребенок?______________________________________________
2. При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с 1-го дня до момента обследования?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.______________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение по анамнезу заболеваний и жалобы.______________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни ребёнка до 3 - х лет.
1. От какой беременности и какой по счёту ребёнок (если беременность не первая,
2. то чем закончилась предыдущая?)_____________________________________________
3. Как протекала беременность у матери _________________________________________
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?__________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Закричал ли ребёнок сразу, какой был крик (громкий, слабый)?____________________
6. Масса тела и рост при рождении. _________________
7. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько часов прикладывали
ребёнка к груди (число и часы кормления)?____________________________________
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила ли пупочная ранка?____________________
9. Была ли физиологическая потеря массы новорожденного и когда она
восстановилась? ______________________ ___________________________________
10. Заболевания в период новорожденности__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
11. На какой день и с какой массой тела ребёнок был выписан.___________________________
12. Физическое развитие ребёнка: (увеличение роста и массы тела на первом году
жизни (по месяцам) и после года).____________________________________________
13. Развитие статики и моторики (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, ходить, стоять, бегать)_________________
___________________________________________________________________________
14. Психическое развитие: когда стал улыбаться,_ ___________________ гулить,
узнавать мать,________ произносить отдельные слова,__________ фразы;___________
15. запас слов к году,___________ к 2 годам_______
16. Поведение ребёнка дома и в коллективе.____________________________________
17. Сон, его особенности и продолжительность._________________________________
18. На каком вскармливании находится ребёнок:________________________________
активность сосания,___________________ чем докармливают ребёнка,__________
с какого возраста,_______________ количество докорма._____________
19. Получал ли соки (какие),_______________ витамин «Д»,- с какого возраста,_____
в каком количестве?_____________ Когда начал получать прикорм,__________
его количество,___________ последовательность введения,____________________
переносимость?______________ Время отнятия от груди.______________________
20. Особенности вкуса и аппетита.____________________________________________
21. Питание ребёнка к началу настоящего заболевания.___________________________
Аллергические реакции на пищевые продукты.______________________________
22. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?_________________________
23. Перенесённые заболевания (когда и какие?), в том числе инфекционные,
хирургические вмешательства.__________________________________
24. Профилактические прививки: _____________________________________________
реакции на прививки._______________________________________________________
25. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________
26. Контакт с инфекционными больными.______________________________________
Анамнез жизни детей старшего возраста.
1. Какой по счёту ребёнок?__________________________________________________
2. Как развивался в период раннего детства (до 3-х лет)?________________________
__________________________________________________________________________
3. Поведение дома и в коллективе (для школьников - успеваемость в школе, какие
предметы предпочитает)?_________________ ________________________________
4. Перенесённые заболевания, в том числе хирургические вмешательства._________
5. Профилактические прививки._____________________________________________
6. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________
7. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, прививки.___________
8. Контакт с инфекционными больными.______________________________________
Семейный анамнез.
1. Родители
|
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулёз, сифилис, токсикоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринологические и аллергические заболевания).______________________ |
3. Состояние здоровья всех детей в семье
4. Генеалогическое дерево в 3-х поколениях |
Объективные исследования.
Состояние больного____________________________________________________
Положение в постели____________________________________________________
Сознание больного______________________________________________________
Нервная система: настроение_______________ сон,_____________ аппетит._______
Рефлексы и симптомы новорожденных:_____________________________________
Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм,________________________________
Величина зрачков и реакция их на свет.______________________________________
Моторные и психические функции в момент обследования
Менингиальный синдром __________________________________________________
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: _____________________________
Подкожная клетчатка _____________________________________________________
Мышечная систем ________________________________________________________
Тургор тканей ___________________________________________________________
Костная система__________________________________________________________
Органы дыхания: носовое дыхание__ _ ЧДД
экскурсии грудной клетки _________________________________________________
тип дыхания____________________перкуторныйзвук_______________________
аускультативно_______________________________________________________
Органы кровообращения: область сердца__________________________________
тоны сердца______________________________________________________________
ЧСС_______________Пульс_____________________________________________
АД______________________
Орган пищеварения: язык_______________________________________________
Печень_______________________________________________________________
Стул__________________________________________________________________
Органы мочевыделения: область почек____________________________________
отеки___________________________________________________________________
симптом Пастернацкого__________________________________________________
Мочеиспускание______________________диурез____________________________
Общий анализ крови
Вывод:__________________________________________________________________
План сестринских вмешательств
Независимые вмешательства | Мотивация | |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | « | |
6 | ||
7 | ||
8 | ||
9 | ||
10 |
Зависимые вмешательства (форме рецептов)
Rp.:Rp.:
Rp.:Rp.:
Взаимозависимые вмешательства_______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Таблица наблюдения за больным.
Ф.И.О. | Сестринская оценка пациента | |||||||||||
Дата | ||||||||||||
Дни в стационаре | ||||||||||||
Сознание:ясное | ||||||||||||
мутное | ||||||||||||
отсутствует | ||||||||||||
Сон: | ||||||||||||
Настроение | ||||||||||||
Температура | ||||||||||||
Кожные покровы:цвет | ||||||||||||
дефекты | ||||||||||||
Отёки | ||||||||||||
Дыхание(число дыхательных движений) | ||||||||||||
Кашель | ||||||||||||
Мокрота | ||||||||||||
Одышка | ||||||||||||
Пульс | ||||||||||||
АД | ||||||||||||
Для больных диабетом -уровень сахара в крови. | ||||||||||||
Боль | ||||||||||||
Вес | ||||||||||||
Суточный диурез | ||||||||||||
Личная гигиена:самостоятельно | ||||||||||||
требуется помощь | ||||||||||||
Дыхательная активность:самостоятельно | ||||||||||||
требуется помощь: | ||||||||||||
Приём пищи:самостоятельно | ||||||||||||
требуется помощь | ||||||||||||
Смена белья:самостоятельно | ||||||||||||
требуется помощь | ||||||||||||
Физиологические отправления: стул | ||||||||||||
мочеиспускание | ||||||||||||
Купание:душ | ||||||||||||
ванна | ||||||||||||
частично в постели | ||||||||||||
Полная независимость | ||||||||||||
Осмотр на педикулёз | ||||||||||||
Посетители | ||||||||||||
Условные обозначения:
1. + наличие;
2. -отсутствие;
3. температура обозначается цифрой (36,5 - 40,1)
4. настроение и аппетит N;
5. цвет кожных покровов - первые буквы: Г(гиперемия), Ц (цианоз), Ж (желтушность), Б (бледность).
6. двигательная активность: требуется помощь первые буквы (каталка, трость и т.д.
Выписной эпикриз
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания
1. Когда заболел ребенок?______________________________________________
2. При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с 1-го дня до момента обследования?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.______________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение по анамнезу заболеваний и жалобы.______________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни ребёнка до 3 - х лет.
1. От какой беременности и какой по счёту ребёнок (если беременность не первая,
2. то чем закончилась предыдущая?)_____________________________________________
3. Как протекала беременность у матери _________________________________________
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?__________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Закричал ли ребёнок сразу, какой был крик (громкий, слабый)?____________________
6. Масса тела и рост при рождении. _________________
7. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько часов прикладывали
ребёнка к груди (число и часы кормления)?____________________________________
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила ли пупочная ранка?____________________
9. Была ли физиологическая потеря массы новорожденного и когда она
восстановилась? ______________________ ___________________________________
10. Заболевания в период новорожденности__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
11. На какой день и с какой массой тела ребёнок был выписан.___________________________
12. Физическое развитие ребёнка: (увеличение роста и массы тела на первом году
жизни (по месяцам) и после года).____________________________________________
13. Развитие статики и моторики (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, ходить, стоять, бегать)_________________
___________________________________________________________________________
14. Психическое развитие: когда стал улыбаться,_ ___________________ гулить,
узнавать мать,________ произносить отдельные слова,__________ фразы;___________
15. запас слов к году,___________ к 2 годам_______
16. Поведение ребёнка дома и в коллективе.____________________________________
17. Сон, его особенности и продолжительность._________________________________
18. На каком вскармливании находится ребёнок:________________________________
активность сосания,___________________ чем докармливают ребёнка,__________
с какого возраста,_______________ количество докорма._____________
19. Получал ли соки (какие),_______________ витамин «Д»,- с какого возраста,_____
в каком количестве?_____________ Когда начал получать прикорм,__________
его количество,___________ последовательность введения,____________________
переносимость?______________ Время отнятия от груди.______________________
20. Особенности вкуса и аппетита.____________________________________________
21. Питание ребёнка к началу настоящего заболевания.___________________________
Аллергические реакции на пищевые продукты.______________________________
22. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?_________________________
23. Перенесённые заболевания (когда и какие?), в том числе инфекционные,
хирургические вмешательства.__________________________________
24. Профилактические прививки: _____________________________________________
реакции на прививки._______________________________________________________
25. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________
26. Контакт с инфекционными больными.______________________________________
Анамнез жизни детей старшего возраста.
1. Какой по счёту ребёнок?__________________________________________________
2. Как развивался в период раннего детства (до 3-х лет)?________________________
__________________________________________________________________________
3. Поведение дома и в коллективе (для школьников - успеваемость в школе, какие
предметы предпочитает)?_________________ ________________________________
4. Перенесённые заболевания, в том числе хирургические вмешательства._________
5. Профилактические прививки._____________________________________________
6. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________
7. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, прививки.___________
8. Контакт с инфекционными больными.______________________________________
Семейный анамнез.
1. Родители
|
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулёз, сифилис, токсикоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринологические и аллергические заболевания).______________________ |
3. Состояние здоровья всех детей в семье
4. Генеалогическое дерево в 3-х поколениях |
Материально бытовые условия.
1. В какой квартире проживает _____________________ _________________
2. Число проживающих детей и взрослых ____________________________
3. Посещает ли ребёнок детские учреждения ___________________
4. Кто ухаживает за ребёнком?_______________________________
5. Состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком.
6. Имеет ли ребёнок отдельную кровать? Обеспечен ли он бельём, игрушками?
Имеется ли одежда по сезону__________________________
7. Соблюдается ли режим дня.__________
8. Какова продолжительность прогулок и сна
9. Режим питания, нагрузка в школе_________________________________
10. У школьников - распорядок дня, дополнительные нагрузки._______________
Общее заключение по анамнезу:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективные исследования.
Состояние больного____________________________________________________
Положение в постели____________________________________________________
Сознание больного______________________________________________________
Нервная система: настроение_______________ сон,_____________ аппетит._______
Рефлексы и симптомы новорожденных:_____________________________________
Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм,________________________________
Величина зрачков и реакция их на свет.______________________________________
Моторные и психические функции в момент обследования
Менингиальный синдром __________________________________________________
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: _____________________________
Подкожная клетчатка _____________________________________________________
Мышечная систем ________________________________________________________
Тургор тканей ___________________________________________________________
Костная система__________________________________________________________
Органы дыхания: носовое дыхание__ _ ЧДД
экскурсии грудной клетки _________________________________________________
тип дыхания____________________перкуторныйзвук_______________________
аускультативно_______________________________________________________
Органы кровообращения: область сердца__________________________________
тоны сердца______________________________________________________________
ЧСС_______________Пульс_____________________________________________
АД______________________
Орган пищеварения: язык_______________________________________________
Печень_______________________________________________________________
Стул__________________________________________________________________
Органы мочевыделения: область почек____________________________________
отеки___________________________________________________________________
симптом Пастернацкого__________________________________________________
Мочеиспускание______________________диурез____________________________