Обследование локального статуса

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Сестринский уход в хирургии)

Наименование ЛПУ _______________________________________________________________

Врачебный диагноз ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата и время поступления «___» ________________ 200___ г. ____ ч _________ мин

Дата и время выписки «___» ________________ 200___ г. ____ ч _________ мин

Отделение ________________________________________________________________________

Переведен в отделение ______________________________________________________________

Проведено койко – дней _____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, самостоятельно (почеркнуть)

Группа крови ______________ Резус – принадлежность __________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

Пол: муж, жен. (подчеркнуть) Дата рождения «____» _______________ __________ г

Адрес ____________________________________________________________________________

Семейное положение _______________________________________________________________

Имена и адрес членов семьи и родственников ___________________________________________

Место работы (род занятий) __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Кем направлен больной _____________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализация в плановом порядке (подчеркнуть)

Источник информации (нужное подчеркнуть):

а) сам пациент

б) родители

в) др. родственники

г) сослуживцы

д)соседи

е) медицинский документ

ж) медицинский персонал

з) др. источники (какие) _____________________________________________________________

Возможность общения с пациентом (нужное подчеркнуть):

а) речь (норма, отсутствие, нарушена)

б) зрение (норма, отсутствие, нарушено)

в) слух (норма, отсутствие, нарушен)

Жалобы пациента___________________________________________________________________

Мнение пациента о своем состоянии __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат со стороны больного ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез болезни:

а) когда заболел ____________________________________________________________________

б) как развивалось заболевание _______________________________________________________

в) куда обращался за помощью _______________________________________________________

г) какая помощь была оказана ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

д) проводимые исследования ________________________________________________________

е) лечение и его эффективность _______________________________________________________

Анамнез жизни:

а) условия, в которых рос и развивался ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) условия труда и профессиональные вредности _______________________________________

__________________________________________________________________________________

в) неблагоприятные условия жизни ___________________________________________________

г) физическая безопасность __________________________________________________________

д) перенесенные заболевания (в том числе гинекологические): ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

е) гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, абортов, выкидышей, родов, менопауза)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

а) курение

б) алкоголь

в) наркотики

г) кофе

Образ жизни:

а) физические упражнения ___________________________________________________________

б) питание _________________________________________________________________________

в) привычки в плане отдыха __________________________________________________________

Духовное состояние:

а) моральные убеждения _____________________________________________________________

б) верования _______________________________________________________________________

в) развлечения _____________________________________________________________________

Наследственность:

наличие раковых заболеваний, ССЗ, диабета, болезней почек, гипертонии, психических расстройств _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез	Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые хим. в-ва

Объективное обследование

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

Сознание - ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

Поведение - адекватное, неадекватное (подчеркнуть)

Положение – активное, пассивное, вынужденное (указать какое) ___________________

____________________________________________________________________________

Рост ___________ см Вес _____________ кг Температура _______________________________

Состояние кожи и слизистых оболочек: тургор__________________________________________

влажность, цвет____________________________________________________________________

дефекты___________________________________________________________________________

отеки _____________________________________________________________________________

Лимфоузлы (увеличены) да, нет ______________________________________________________

Дыхательная система:

изменение голоса: нет, да ___________________________________________________________

внешние признаки затруднения дыхания_______________________________________________

__________________________________________________________________________________

кашель (да, нет)____________________________________________________________________

характер мокроты (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах) да, нет __________________________________________________________________________________

частота____________________________________________________________________________

глубина___________________________________________________________________________

ритм______________________________________________________________________________

деформация грудной клетки (да, нет)__________________________________________________

одышка: есть, нет; характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное, жесткое ______________________________________________________

наличие хрипов: да, нет _____________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс: частота _______________________ ритм _________________________________________

наполнение _____________________________ ЧСС___________________

дефицит пульса ____________________________________________________________________

АД на двух руках: левая _________________________ правая ____________________________

наличие отеков (да, нет)_____________________________________________________________

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушены ___________________________________________________________

шумы: есть, нет ____________________________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, отсутствует, понижен, повышен

глотание: норма, затруднено, отсутствует

съемные зубные протезы: нет, да _____________________________________________________

язык (обложен) (да, нет)_____________________________________________________________

стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси) ____________________________________

__________________________________________________________________________________

живот:

обычной формы: да, нет _____________________________________________________________

увеличен в объеме __________________________________________________________________

ассиметрия: да, нет _________________________________________________________________

поверхностная пальпация (б/болезненный, напряженный, болезненный при пальпации)_______

__________________________________________________________________________________

пальпация отделов толстого кишечника: размеры, урчание, болезненность __________________

__________________________________________________________________________________

болезненность и напряжение подложечной области _____________________________________

__________________________________________________________________________________

печень: границы, характер края и поверхности __________________________________________

__________________________________________________________________________________

аускультация живота ________________________________________________________________

метеоризм (да, нет)__________________________________________________________________

асцит (да, нет)______________________________________________________________________

рвота (да, нет)______________________________________________________________________

характер рвотных масс_______________________________________________________________

Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затруднено, учащено, болезненное)___________________________

цвет мочи__________________________________________________________________________

прозрачность мочи (прозрачная, мутная)_______________________________________________

запах______________________________________________________________________________

симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева

суточное количество мочи ___________________________________________________________

Эндокринная система:

характер оволосения (муж., жен.)______________________________________________________

степень развития подкожно-жировой клетчатки_________________________________________

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)_______________________________________

признаки акромегалии (да, нет)_______________________________________________________

гинекомастия (да, нет)_______________________________________________________________

Нервная система:

сон ______________________________ изменения походки тремор_________________________

парезы, параличи ___________________________________________________________________

Костно-мышечная система:

дефекты костей (да, нет)_____________________________________________________________

дефекты суставов (да, нет)___________________________________________________________

степень развития мышц (норма, атрофия, гипертрофия) __________________________________

Половая(репродуктивная)система:

молочные железы (размеры)__________________________________________________________

пальпация _________________________________________________________________________

половые органы (деформация) (да, нет), наружный осмотр ________________________________

__________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту при выписке

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предоперационный период

Дата	Сестринский диагноз	Цели	Вмешательства	Результаты	Оценочные критерии
краткос- рочные	долгосроч-ные	Независимые	Зависимые	Взаимо- зависимые































































Послеоперационный период