Аномалии зубных рядов в сагиттальной плоскости. Укорочениее зубных рядов.

Укороченные зубные дугиопределяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привы­чек сосания или прикусывания губы, языка или каких-либо предметов. Укорочение зубного ряда вследствие мезиальногосмещения премоляров и моляров нередко обусловлено не одной, а несколькими причинами: кариозным разрушением прокси­мальных поверхностей коронок зубов, ранней потерей молоч­ных или постоянных зубов, частичной адентией, ретенцией зубов, неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдаются скученное положение зубов, вытес­нение отдельных зубов из зубного ряда (чаще в оральном направлении), ретенция некоторых зубов (чаще клыков). На­рушение может быть односторонним или двусторонним. Отме­чается западение губы, при глубоком прикусе — укорочение нижней части лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, а укороченный верхний зубной ряд — при мезиальном.

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Коркхаузу, Нанце, Пону, Фусу, Шварцу, Шмуту, Хорошилкиной и др.), антропометрических измерений, рентгенологического исследования челюстей и лица.

С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластинки Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также сек­торальными распилами

При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Винт располагают параллельно окклюзионной плоскости, его длинную ось устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пла­стмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов, важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными, поскольку это предупреждает заклинивание подвижного сек­тора. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в заднебоковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально-вестибулярном или оральном, что зависит от расположения винта. Перемеще­ние боковых зубов в дистальном направлении, т. е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлинению, но и расширению зубного ряда.

Для удлинения верхнего зубного ряда за счет преимуще­ственно дистального перемещения боковых зубов изготавлива­ют пластинку с двумя винтами. Располагают их между клыками и первыми премолярами. После распиливания аппарата обра­зуется большой Т-образный опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов. Неравно­мерного дистального перемещения боковых зубов достигают раскручиванием одного винта, равномерного удлинения зуб­ного ряда — раскручиванием двух винтов. С целью удлинения нижнего зубного ряда устанавливают два винта между клыками и первыми премолярами.

Для дистального перемещения премоляров и моляров при­меняют как съемные, так и несъемные ортодонтические аппа­раты — аппараты Энгля с одночелюстной или межчелюстной опорой, капповый аппарат Каламкарова. Кроме того, можно использовать аппарат с межчелюстной и внеротовой опорой. При этом важно правильно выбрать конструкцию ортодонтического аппарата с учетом биомеханических принципов актив­ного и реактивного силового воздействия.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боко­вых зубов целесообразно использовать лицевую дугу с внеро­товой опорой на затылке или шее. Р. Г. Гашимов и С. И. Хме-левский рекомендуют соединять назубную и лицевую дуги аппарата не в одной плоскости, а под углом, чем достигается прямолинейное и вращательное силовое воздействие на зубы и перемещение их в нужном направлении. Дистальное переме­щение премоляров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстей) представляет значительные трудности. В таких случаях показаны компакто-стеотомия в области перемещаемых зубов или удаление отдель­ных зубов.

Удлинения зубных рядов достигают также путем применения функционально-действующих аппаратов (активатор Андрезена— Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины, рычаги и другие приспособле­ния для воздействия на отдельные зубы или группы их.

68 Аномалии зубных дуг в вертикальной плоскости. Зубоальвеолярное удлинение и уророчение

Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение.

Наблюдается в отдельных сегментах зубных дуг. Такие нарушения сочетаются с вертикальными аномалиями прикуса — открытым и глубоким. Следует подчеркнуть, что в разных сегментах одного зубного ряда могут сочетаться различные виды нарушений. Например, при открытом прикусе в переднем участке зубных дуг, обусловленном зубоальвеолярным укорочением, может наблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги, а при глубоком прикусе —наоборот.
Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям при­куса. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное '/₃ высоты коронок резцов.

Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по от­ношению к высоте коронок центральных резцов: I — от '/₃ Д° ²/₃ их высоты, II — от ²/₃ Д° У₃' Й1 ~ больше ³/_г Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах: I — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм.

Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противосто­ящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения фун­кций дыхания, глотания, речи. Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одно­го из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних вре­менных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов. К на­рушению роста альвеолярных отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укороче­ние ветвей нижней челюсти, уменьшение величины ее углов. Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят от его сочетания с нейтральным, дистальным или мезиальным прикусом. Лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супрамен-тальной борозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса. Изменения формы зубных дуг при глубоком резцовом перекрытии зависят от вида прикуса.

При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних. При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму; иногда верхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вес­тибулярной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению. При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией вер­хних передних зубов, нижние резцы нередко травмируют сли­зистую оболочку неба, реже не соприкасаются с ней. При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией верхних пере­дних зубов, зубные дуги обычно укорочены; глубокий прикус при таком нарушении называют блокирующим, препятствую­щим росту нижней челюсти (рис. 16.45). Выдвижение нижней челюсти становится ограниченным, что отражается на функ­ции жевательных мышц.

При мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии форма зубных дуг зависит от степени развития базисов челю­стей, альвеолярных дуг, расположения зубов, смещения ниж­ней челюсти. Глубина резцового перекрытия зависит также от величины базального и гениальных углов.

Функциональные нарушения при глубоком резцовом пере­крытии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой облочки, что способствует возникновению и разви­тию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.

Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи способствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия. Низкое положение спинки языка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания. Межокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении нижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует; у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее рас­стояние между зубными рядами в покое достигает 9 мм (сред­няя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном наруше­нии функции жевательных мышц.

Для диагностики разновидностей глубокого прикуса изуча­ют ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое расположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия), выраженность дентальных бугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглу), раннее разрушение или потерю временных и постоян­ных боковых зубов, мезиальный наклон или смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных, выра­женность морфологических и функциональных нарушений по методу Зиберта—Малыгина и трудность их устранения с помо­щью метода Малыгина—Белого.

Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычислять:

1) мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и ниж­них (Si) резцов, их сумму;

2) соответствие сумм мезиодистальных размеров коронок вер­хних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм);

3) глубину резцового перекрытия;

4) величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами;

5) длину переднего отрезка зубных дуг по Коркхаузу;

6) ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и Харту).

Диагноз ставят на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомогра-фического исследования челюстей.

Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды прорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти' и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формиро­вания прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.

В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восста­новлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восста­новительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибу­лярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздеч­ки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челю­стей и способствует нормализации глубины резцового пере­крытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия. Можно повысить прикус на искусствен­ных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижни передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти. При возникновении и развитии сагиттальных анома­лий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки

В конечном периоде временного и раннем периоде сменного прикусов, т. е. от 5,5 года до 9 лет, следует начинать активное ортодонтическое лечение. Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению до сопри­косновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается. При нейтральном глубоком прикусе для разобщения боковых зубов может быть использо­вана съемная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов, кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями. Пластинку с на­кусочной площадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя. Пластинку фиксируют кламмерами, вестибулярными дугами и другими приспособлениями. Для устранения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти. В случае сужения верхней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передни­ми зубами, тесного их расположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке может быть ук­реплен расширяющий винт или пружина.

Для лечения дистального глубокого прикуса назначают активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, биона-тор Бальтерса, открытые активаторы и др. или же применяют ортодонтические аппараты с целью пользо­вания ими как во время сна, так и днем. К их числу относят накусочную пластинку Катца, перекидные крючки которой желательно делать из листовой стали на 1—2 мм уже режущих краев резцов, что предотвращает стирание эмали этих зубов. Применяют кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бим-лера, регуляторы функций FR-1 и FR-II (см. раздел 16.1). При лечении глубокого прикуса обращают внимание на положение языка, который вследствие уменьшения пространства в поло­сти рта обычно занимает низкое, заднее положение и распла­стывается между боковыми зубами. В результате достижениярезиновой тягой. Аппараты Энгла применяют в сочетании со съемными аппаратами: для лечения нейтрального и дисталь-ного прикуса — с пластинкой для верхней челюсти, накусоч-ной площадкой в переднем участке и кламмерами, для лечения мезиального прикуса — с пластинкой для нижней челюсти, наклонной плоскостью для перемещения верхних передних зубов и кламмерами. Кроме этих аппаратов, можно применять на­правляющие коронки Катца для верхних центральных или боковых резцов с литой наклонной плоскостью, припаянной к небной поверхности коронок, и вестибулярно лежащими касательными на соседние передние зубы, а также по пока­заниям аппарат Гуляевой

В периоде постоянного прикуса, в возрасте старше 12 лет, для устранения резко выраженных зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, показано использование внутриротовых несъемных вестибулярных дуго­вых ортодонтических аппаратов с межчелюстной тягой (аппа­раты Энгла простой или сложной конструкции, Джонсона, Бегга и др.). Эти аппараты применяют, как и в предыдущем периоде, в сочетании со съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой. Для зубоальвеолярного уд­линения на перемещаемых премолярах и молярах укрепляют кольца с крючками, кнопками или другими приспособлени­ями для наложения вертикальной межзубной тяги. С целью зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов можно применить также назубную вестибулярную дугу, соеди­ненную с лицевой дугой в сочетании с косой внеротовой тягой. Низкое расположение крючков на шапочке по сравне­нию с крючками на концах лицевой дуги или изменение наклона концов лицевой дуги по сравнению с концами на-зубной дуги усиливает перемещение зубов в вертикальном направлении.

Для зубоальвеолярного укорочения в переднем участке вер­хней зубной дуги и зубоальвеолярного удлинения в боковых ее участках используют модификацию аппарата Лури. Аппарат изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 1— 1,2 мм. Позади верхних клыков делают штыкообразные изгибы, поднимая среднюю часть дуги до уровня середины корней резцов. Затем из стальной проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изгибают вестибулярную П-образную скобу. Ее средняя часть прилегает к резцам, на восходящих участках делают пружины. Концы скобы приваривают к дуге на уровне дистальной поверхности боковых резцов. На первых премолярах укрепляют кольца с замковыми приспособлениями для лучшей фиксации назубной дуги. Скобу применяют для зубоальвеолярного удлинения или укорочения в области резцов. Для этого на перемещаемых зубах укрепляют кольца с замковыми приспособлениями и располагают пружи­нящую скобу соответственно выше или ниже уровня замковых приспособлений.

Для вертикального перемещения зубов используют аппарат Хорошилкиной, который представляет собой металлический каркас, состоящий из опорных коронок или колец на верхние боковые зубы (первые временные и постоянные моляры или первые премоляры и первые постоянные моляры), двух метал­лических бюгелей, расположенных в области неба и соединя­ющих опорные кольца с обеих сторон, а также штанг, при­паянных к опорным кольцам. На перемещаемых зубах укреп­ляют каппу или кольца с вертикальными трубками для фик­сации пружин. Действующей частью аппарата являются две небные и две вестибулярные пружины с завитками (рис. 16.49) и вестибулярные штанги.

Особенности изготовления этого аппарата состоят в следу­ющем. После примерки колец на верхние зубы получают оттиск с верхней челюсти и на рабочей модели изгибают два бюгеля из проволок диаметром 1 — 1,2 мм, которые припаивают к опорным кольцам на первые премоляры и моляры. Кольца соединяют штангами. С вестибулярной и небной поверхности колец на перемещаемые резцы и опорные первые премоляры припаивают вертикальные трубки для введения концов пружин. Для устранения глубокого прикуса к кольцам на передние зубы присоединяют накусочную площадку, сделанную из металла и облицованную пластмассой. После укрепления опорной части аппарата (кольца, каппа) на перемещаемые зубы накладывают пружины, настраивают их на зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов. Пружины стремятся принять заданную им форму. Их действие передается на перемещаемые и опорные зубы, которые испытывают давление во взаимно противопо­ложных направлениях

При лечении взрослых следует перестраивать миотатические рефлексы, устранять бруксизм и другие парафункции, следить за равномерным смыканием зубных дуг при различных видах окклюзии, избирательно пришлифовывать бугры отдельных зубов. Такие мероприятия проводят как предварительные перед ор-тодонтическим лечением и зубочелюстным протезированием. Длялечения целесообразно использовать аппараты Энгла с меж­челюстной тягой в сочетании с пластинкой с накусочной пло­щадкой.

В случае отсутствия отдельных зубов, особенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезиро­вание.

Перед ортодонтическим лечением можно выполнить ком-пактостеотомию в переднем участке зубных дуг для зубоальве­олярного укорочения и по показаниям в боковых участках — для зубоальвеолярного удлинения. В процессе лечения глубокого прикуса стремятся достигнуть множественных контактов между зубными рядами. Если лечение начато в периоде временного или сменного прикуса, то ребенок должен оставаться под наблюдением ортодонта до завершения формирования посто­янного прикуса. Неустраненные функциональные нарушения способствуют возникновению рецидива аномалии.

Длительность ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокого рез­цового перекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зубных рядов, прикуса и общих нарушений развития организма. Она может быть определена путем оценки степени выраженности морфологических и функциональных наруше­ний и трудности их устранения по Зиберту—Малыгину с последующим расчетом срока лечения и его объема по Малы­гину—Белому.

Прогноз лечения благоприятный, если оно предпринято в начальном периоде сменного или постоянного прикуса, в процессе лечения устранены не только морфологические, но и функциональные нарушения и глубокое резцовое перекрытие не является семейной особенностью.

Длительность ретенции после завершения ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, примене­ния функциональных или механических методов лечения, наличия неустраненных функциональных нарушений и достиг­нутых результатов лечения. После достижения множественных контактов между зубными рядами с помощью активатора, бионатора, регулятора функций и других функционально-действующих аппаратов ретенционный период не требуется. Если же лечение проведено механически-действующими аппаратами и нарушения функций устранены не полностью, то следует пользоваться ретенционными аппаратами, избирая их с учетом направления возможного смещения зубов. Длительность приме­нения аппаратов индивидуальна; в среднем она равна периоду активного ортодонтического лечения.

При лечении глубокого резцового перекрытия чаще встре­чаются следующие ошибки:

1. Разобщение передних зубов и первых постоянных моля­ров с помощью коронок, укрепленных на временных молярах, съемных каппах, соединенных бюгелем, съем­ной пластинке с окклюзионными накладками на боковые зубы. В результате разобщения передних зубов в детском возрасте происходит быстрое и значительное зубоальве-олярное удлинение в этой области. Под влиянием коро­нок, капп или окклюзионных накладок на временных молярах происходят стирание бугров противостоящих зубов и нередко зубоальвеолярное укорочение. Такие ошибки приводят к углублению резцового перекрытия.

2. Неоправданное ожидание зубоальвеолярного удлинения в боковых участках зубных дуг у подростков и взрослых в случае применения пластинки для верхней челюсти с на­кусочной площадкой в переднем участке при значительно выраженном тесном положении нижних зубов. Если апи­кальный базис зубных дуг или челюстей недоразвит в длину и ширину, а рост челюстей завершается, то при макродентии и резко выраженной кривой Шпее следует удалять отдельные зубы с целью ортодонтического лече­ния. Дальнейшее перемещение зубов позволяет изменить форму кривой Шпее и достигнуть зубоальвеолярного уд­линения в боковых участках.

3. Устранение протрузии резцов приводит к углублению резцового перекрытия, что следует учитывать при плани­ровании лечения и прогнозировании его результатов;

Открытый прикус относится к вертикальным аномалиям при­куса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами при смыкании зубных рядов. Такая щель чаще возникает в переднем участке зубных дуг (симметричная, асимметрич­ная) или в боковых участках (односторонняя, двусторонняя). Отсутствие контактов между зубными рядами может наблю­даться в области резцов, резцов и клыков, реже имеет большую протяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, иногда отдельные моляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.

Для развития травматического открытого прикуса большое значение имеют вредные привычки у детей (сосание пальцев, языка, губ, щек, карандашей и различных предметов, сон с запрокинутой головой, прокладывание языка между зубными рядами в области дефекта после ранней потери временных или постоянных зубов и др.). Промежуток между зубами у таких больных обычно соответствует форме предмета, который сосет ребенок (рис. 16.50). Немаловажное значение имеют затруднен­ное носовое дыхание, вынуждающее ребенка держать рот от­крытым, привычка ротового дыхания, неправильное глотание с прокладыванием языка между зубными рядами. При инфан­тильном (младенческом) типе глотания, когда ребенок оттал­кивается кончиком языка от сомкнутых губ и втягивает губы в полость рта, развивается открытый прикус. Передние зубы при таком нарушении обычно не смыкаются. Считают, что ве­личина и форма языка в периоде эмбрионального развития полости рта могут предопределять развитие открытого прикуса.

Увеличение небно-глоточных миндалин способствует сме­щению языка вперед, его неправильному расположению, раз­витию открытого прикуса. Нарушения речи (неправильная артикуляция языка с окружающими тканями) способствуют недопрорезыванию зубов и образованию открытого прикуса в переднем участке зубных дуг. Укороченная уздечка языка зат­рудняет его движения, что приводит к неправильному поло­жению его кончика, чаще межрезцовому. Нередко при таком нарушении дети прикусывают боковые участки языка, что вызывает развитие двустороннего бокового открытого прикуса.

Кроме травматического, наблюдается открытый прикус, обусловленный нарушением роста челюстей при неблагопри­ятной наследственности, болезнях матери во время беремен­ности, нарушениях кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных болезней, эндокринных и других расстройств, приводящих к деформации костей, в том числе челюстных.

Большое значение придают изменению формы верхней и нижней челюстей под воздействием мышц, в том числе соб­ственно жевательных. Зубоальвеолярная и базальная дуги вер­хней челюсти под их воздействием сдавливаются в боковых участках и вытягиваются в переднем. Изменение базальнои части верхней челюсти приводит к изменению формы костного неба, дна носовой полости, нарушению развития верхнечелюстных пазух, что в свою очередь затрудняет носовое дыхание и спо­собствует ротовому. Форма нижней челюсти изменяется. Впе­реди нижнечелюстных углов по нижнему ее краю образуется углубление; нередко наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти и их изгибание. Увеличиваются нижнечелюстные углы за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Удлиняется нижняя часть лица. При нарушениях кальциевого обмена дей­ствие этиологических факторов приводит к выраженным изме­нениям формы и размеров челюстей.

Одной из причин развития открытого прикуса может быть нарушение роста верхней челюсти при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. При этом наблюдается асимметричный открытый прикус за счет недоразвития верх­ней челюсти на стороне расщелины. Реже он обусловлен по­вреждением челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, онкологическими заболеваниями.

Открытый прикус может развиться в разных возрастных периодах — у дошкольников, школьников и взрослых. Он может наблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов, а также осложнять трансверсальные и сагиттальные аномалии прикуса. Степень выраженности аномалии определяют по ве­личине вертикальной щели (I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм) и количеству неконтактирующих

зубов.

Следует учитывать локализацию зубоальвеолярного укороче­ния и различать три разновидности открытого прикуса, харак­теризующиеся зубоальвеолярным укорочением: первая — в области верхних зубов, вторая — в области нижних зубов, третья — в области верхних и нижних зубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением в бо­ковых участках верхней челюсти, увеличением нижнечелюст­ных углов.

Если между резцами имеется вертикальная щель шириной 0,8 см и больше, то обычно нарушаются форма лица и рас­положение его мягких тканей: нижняя часть лица превалирует над средней и верхней, носогубные складки сглажены, губы не сомкнуты, верхняя губа укорочена, виден увеличенный язык, расположенный между зубными рядами и губами, углы нижней челюсти больше 135°. Если губы сомкнуты, то при удлиненной нижней части лица его выражение напряженное, удивленное. При сочетании открытого прикуса с сагиттальными аномали­ями лицевые признаки характерны для дистального или мези-ального прикуса.

При открытом прикусе зубные дуги, особенно верхняя, сужены, передние зубы расположены тесно, нередко наблю­даются гипоплазия эмали постоянных передних зубов, множе­ственное кариозное разрушение передних зубов, премоляров и моляров (чаще первых). Язык обычно увеличен, на нем име­ются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на его кончике. В об­ласти верхних, а иногда и нижних передних зубов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, кровоточат, нередко наблюдается отложение зубного камня.

Вследствие парафункций языка и щек, привычки всасывать щеки в полость рта, прокладывать язык между зубными рядами в область дефекта, а также при недоразвитии верхней челюсти и ее деформации, обусловленной врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, развивается односторонний или двусторонний, а при гемиатрофии лица — односторонний открытый прикус.

Открытый прикус вызывает значительные функциональные нарушения: затруднены откусывание пищи, жевание, глота­ние, произношение зубных и шипящих звуков (больные ше­пелявят), изменяется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, восприимчивость к инфекционным болезням и предрасполагает к заболеваниям пародонта.

Диагноз ставят на основании клинического обследования, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ головы. На основании результатов телерентгенологического иссле­дования головы определяют зубоальвеолярную и гнатическую формы открытого прикуса. Для рахитического открытого прикуса характерно укорочение корней зубов, альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти, деформация тела нижней челюсти и ее ветвей, иногда деформация других костей.

Лечение открытого прикуса зависит от его разновидности, степени выраженности и периода формирования.

В периоде временного прикуса основные задачи лечения заключаются в устранении вредных привычек, нормализации положения языка в покое и во время функции, достижении носового дыхания, смыкания губ, правильного глотания и произношения звуков речи. Для выполнения этих задач прово­дят беседы с ребенком и его родителями, разъясняют небла­гоприятное влияние имеющихся нарушений на развитие лица. По показаниям выполняют пластику укороченной уздечки языка. Путем занятий с логопедом и выполнения упражнений лечеб­ной гимнастики нормализуют функции зубочелюстной систе­мы. Чтобы отучить ребенка от сосания пальцев, губ, различных предметов, применяют функционально-действующие двухче-люстные вестибулярные или вестибулооральные аппараты: вестибулярные пластинки (индивидуальные, Крауса) и стан­дартные (Шонхера, а также выпускаемые отечественной про­мышленностью). Чтобы отучить детей от вредной привычки сосания языка и неправильного глотания, используют вести­булярную пластинку Крауса.

Вестибулооральнаяпластинкаприменяется для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным, развив­шимся в результате сосания языка или неправильного глотания. Этот аппарат состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Обе части соединяют отрезками проволоки, располагая их между резцами и клыками, клыками и первыми временными моля­рами или огибают дистальную поверхность коронок последних моляров в ретромолярной области. Из воска моделируют языч­ную часть пластинки — щит, который помещают позади пе­редних зубов по скату альвеолярных отростков. Он должен быть достаточно большим, чтобы служить упором для кончика язы­ка, но не слишком толстым, чтобы не смещать язык кзади. Два отрезка проволоки диаметром 0,9—1 мм изгибают зиг­загообразно, чтобы их внутренние концы хорошо фиксирова­лись в язычном щите. Затем их располагают между зубными рядами. Наружные концы отрезков проволоки остаются свобод­ными. Длина их должна быть не меньше 10 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск замещают пластмассой. Щит отделывают и полируют. После этого на вестибулярную повер­хность моделей челюстей, зафиксированных в конструктивном прикусе, наслаивают воск для отведения вестибулярной пла­стинки от зубных рядов. После нанесения разделительного слоя мыльным или другим раствором делают восковую заготовку вестибулярной пластинки. Язычный пластмассовый щит с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовых моделях. Концы проволок перегибают между клыками и первыми вре­менными молярами в вестибулярном направлении. Их свобод­ные концы загибают в латеральном направлении, накладывают на них восковую заготовку вестибулярной пластинки, к кото­рой прикрепляют воском концы проволочных деталей. Аппарат снимают с моделей челюстей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают пластмассой.

Другой вариант пластинки отличается расположением от­резков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних последних моляров в ретромолярной области и способ­ствуют фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении. Пластинка показана для лечения дистального прикуса в на­чальной стадии его развития.

Вестибулярнаяпластинкас язычнойпро­волочнойрешеткойпредназначена для той же цели, но ее изготовление несколько проще. Язычную решетку делают из проволоки диаметром 0,8 мм; ее границы отмечают на моделях челюстей карандашом. Обычно делают четыре выступа сверху и пять снизу. Их располагают у шеек верхних и нижних резцов с язычной стороны. Каждый выступ изгибают полукругом с помощью трехклювных или выпукловогнутых щипцов. Решетку изгибают пальцами овально по форме зубных дуг. Концы про­волоки располагают между клыками и первыми временными молярами или премолярами. В дальнейшем аппарат изготавли­вают так, как описано выше. Вестибулярные пластинки чаще готовят из самотвердеющей пластмассы с последующей выдер­жкой ее под повышенным давлением.

В процессе лечения важно следить за правильным положе­нием головы больного во время сна (нельзя ее запрокидывать), тренировать круговую мышцу рта с помощью лечебной гим­настики. Полезны упражнения с сопротивлением, в том числе с вестибулярной пластинкой, активатором Даса.

Для нормализации роста челюстей и лечения открытого прикуса применяют и <