Современные представления об этиологии зубочелюстно-лицевых аномалий. Роль экзо- и эндогенных факторов в возникновении зубочелюстно-лицевых аномалий.

. Эндогенные причины

Генетические факторы. Ребенок наследует от родителей особенно­сти строения зубочелюстной систе­мы и лица — размера и формы зу­бов, размера челюстей, особенно­стей мышц, функции и строения мягких тканей, а также модели их формирования (Грабер). Ребенок может наследовать все параметры от одного родителя, но возможно, например, размеры и форма его зу­бов будут как у матери, а размеры и форма челюстей — как у отца, что может вызвать нарушение соотно­шения размеров зубов и челюстей (например, крупные зубы при уз­кой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду).

Наследственные заболевания (по­роки развития) вызывают резкое на­рушение строения лицевого скелета. К этой группе заболеваний относят­ся врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твер­дого и мягкого неба, болезни Шер-шевского, Крузона, дизостозы, од­ним из ведущих симптомов которых является врожденное недоразвитие челюстных костей (одно- или дву­стороннее), синдромы Ван-дер-Вуда (сочетание расщелины неба и сви­щей нижней губы), Франческетти, Гольденхара, Робена. Исследования показали, что от трети до половины детей с расщелиной неба наблюда­ется семейная передача этого поро­ка развития.

Тяжелые системные врожденные заболевания также могут сопровож­даться пороками развития зубов и челюстей.

Наследственными заболеваниями являются нарушения развития эмали зубов (несовершенный аме-логенез), дентина {несовершенный дентиногенез), а также нарушение развития эмали и дентина, кото­рое известно как синдром Стен-тона—Капдепона. По наследству передаются и аномалии размера челюстей (макро- и микрогна-тия), а также их положение в че­репе (прогнатия, ретрогнатия).

Аномалии зубов и челюстей гене­тического характера влекут за собой нарушения смыкания зубных ря­дов, в частности нарушение смыка­ния по сагиттали. По наследству _жетпередаваться вид нарушения смыкания зубных рядов по верти­кали (вертикальная резцовая дизок­клюзия, вертикальная резцовая глу­бокая дизокклюзия и окклюзия), пиастема, низкое прикрепление уз­дечки верхней губы, короткая уз­дечка языка, нижней губы, мелкое преддверие полости рта, а также адентия. Существует определенная взаимосвязь между аномалиями ор­ганов полости рта и зубочелюстной системы. Так, низко прикреплен­ная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы, а вследствие короткой уздечки языка задерживается развитие нижней че­люсти в переднем участке, наруша­ется речевая артикуляция. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и развитию пародонтита.

Эндокринные факторы. Очень важное значение в развитии расту­щего ребенка имеет эндокринная система, она существенно влияет на формирование зубочелюстной системы.

Эндокринные железы начинают функционировать на ранних стади­ях внутриутробного развития ре­бенка, поэтому нарушение их фун­кций может явиться причиной врожденных аномалий зубочелюст­ной системы. Дисфункция желез внутренней секреции возможна и после рождения. Отклонения в функционировании разных желез внутренней секреции вызывают со­ответствующие отклонения в разви­тии зубочелюстной системы.

При гипотиреозе — понижении функции щитовидной железы — происходит задержка развития зу­бочелюстной системы, наблюдается несоответствие между этапом раз­вития зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически от­мечается задержка прорезывания молочных зубов, смена молочных зубов на постоянные происходит позже на 2—3 года. Наблюдается множественная гипоплазия эмали, корни постоянных зубов формиру­ются тоже значительно позже. За­держивается развитие челюстей (ос-теопороз), возникает их деформа­ция. Отмечаются адентия, атипич­ная форма коронок зубов и умень­шение их размеров.

При гипертиреозе — повышении функции щитовидной железы — происходит западение средней и нижней третей лица, что связано с задержкой роста челюстей в сагит­тальном направлении. Наряду с из­менением морфологического строе­ния зубов, зубных рядов и челюстей нарушается функция жевательных, височных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к наруше­нию смыкания зубных рядов, более раннему прорезыванию зубов.

При гиперфункции паращито-видных желез повышается сократи­тельная реакция мышц, в частности жевательных и височных.

В результате нарушения кальцие­вого обмена происходят деформа­ция челюстных костей и формиро­вание глубокой окклюзии. Кро­ме того, отмечаются рассасывание межальвеолярных перегородок, ис­тончение коркового слоя челюст­ных и других костей скелета.

Вследствие гипофункции коры надпочечников нарушаются сроки прорезывания зубов и смена молоч­ных зубов.

У больных с врожденным андро-генитальным синдромом отмечает­ся ускоренный рост костно-хряще-вых зон лицевого скелета. Это про­является в развитии основания че­репа и нижней челюсти в сагит­тальном направлении.

Цереброгипофизарный нанизм сопровождается непропорциональ­ным развитием всего скелета, в том числе черепа. Мозговой череп до­статочно развит, тогда как лицевой скелет даже у взрослого напомина­ет детский. Это связано с уменьше­нием турецкого седла, укорочени­ем средней части лица, верхней макрогнатией, что приводит к на­рушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерны за­держка прорезывания зубов, иногда их ретенция

Экзогенные причины

Экзогенные причины могут дейст­вовать внутриутробно и после рож­дения, быть общими и местными. Соответственно они называются пренатальными и постнатальными.

Пренатальные факторы. К пре-натальным общим причинам отно­сится неблагоприятная окружаю­щая среда, к факторам внешней среды — недостаток фтора в питье­вой воде, недостаточное УФО, чрезмерный радиоактивный фон. В последнее время выявлено значи­тельное увеличение числа зубоче-люстных аномалий в зонах повы­шенной радиоактивности. Врож­денные нарушения зубочелюстной системы могут быть обусловлены неправильным положением плода, давлением амниотической жидко­сти на плод, несоответствием объе­ма амниона и плода, наличием ам-ниотических тяжей. К местным пренатальным факторам относится работа беременной на химическом производстве, в рентгеновском от­делении, с тяжелой физической на­грузкой.

Расщелина губы и неба может иметь ненаследственную природу, а формироваться при воздействии не­благоприятных пренатальных при­чин, а также при токсикозах бере­менности, курении, стрессовых си­туациях, вирусных заболеваниях (корь, краснуха), приеме некоторых лекарственных средств.

Постнатальные факторы. Выде­ляют постнатальные факторы, веду­щие к нарушениям зубочелюстной системы у детей: рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, не­достаточное УФО ребенка, затруд­ненное носовое дыхание, наруше-ния функций мимических и жева­тельных мышц, искривление носо­вой перегородки, гипертрофия не­бных миндалин и др.

Болезни детского возраста, раз­вившиеся вследствие ослабления организма ребенка, могут приво­дить к задержке роста челюстей.

Выделяя местные причины воз­никновения зубочелюстных анома­лий, следует рассмотреть наруше­ние естественного вскармливания. Известно, что нижняя челюсть у новорожденного маленькая {мла­денческая ретрогения).На первом году жизни в результате акта соса­ния при естественном вскармлива­нии у ребенка идет активный рост нижней челюсти. Естественное вскармливание способствует прави­льному развитию не только зубоче­люстной системы, но и всего орга­низма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное пита­ние.

При искусственном вскармлива­нии важную роль в развитии зубо­челюстной системы играет пра­вильное положение головы ребенка (рис. 13.9). Зубочелюстные анома­лии могут явиться следствием кор­мления ребенка старше 3 лет мяг­кой пищей. Зубочелюстная система при этом не получает достаточной нагрузки, следствием чего являются отсутствие трем и последующее скученное положение постоянных зубов.

При отсутствии трем между мо­лочными фронтальными зубами в 8 % случаев обнаруживается тесное положение постоянных зубов, тог­да как у детей с тремами оно на­блюдается только в 7,7 % случаев (Л.Ф. Каськова).

Одной из причин, приводящих к аномалиям зубочелюстной систе­мы, являются вредные привычки, связанные с нарушением функций жевания, глотания, дыхания и речи, а также с нарушениями позы, осанки, положения нижней челю­сти, языка Зубочелюстные аномалии возни­кают вследствие кариеса, его осложнений, а следовательно, раннего удаления молочных зу­бов. Чаще всего удаляют молоч­ные моляры, что приводит к сме­щению соседних зубов и мезиаль-ному прорезыванию первых по­стоянных моляров. В последую­щем оказывается недостаточно места для прорезывания моляров.

Причиной раннего удаления пе­редних зубов верхней челюсти не­редко является травма, которая так­же приводит к смещению соседних зубов, нарушению строения зубно­го ряда, формированию неправиль­ной окклюзии.

Кариес и его осложнения ведут к деформации зубных рядов, зубоаль-веолярному удлинению, формиро­ванию аномалий окклюзии.

Асимметричный рост челюс­тей, формирование несимметричной формы зубных рядов и как следствие асимметрия лица наблюдаются при жевании на одной стороне. Эта при­вычка может возникать по причине разрушенных зубов на другой сторо­не или их отсутствия. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц.

Причиной тяжелых костных де­формаций нередко является де­фект какого-нибудь отдела кости, образовавшийся вследствие пато­логического процесса или опера­ционной травмы. В период роста челюстных костей дефекты альве­олярного отростка тела одной че­люсти способствуют развитию вторичных деформаций и по­вреждений другой. Потеря зачатков молочных и по­стоянных зубов, удаление молоч­ных зубов в раннем возрасте все­гда приводят к нарушению роста и формообразования альвеолярно-го отростка, деформации зубного ряда.

Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелю-стной системы, является действие мышц ЧЛО как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физио­логического покоя нижней челю­сти. Возможны нарушения миоди-намического равновесия щечной, жевательной, височной и надподъя-зычных мышц, круговой мышцы рта, подбородка и мышц дна поло­сти рта, а также мышц дна полости рта, жевательной и щечной муску­латуры (рис. 13.11).

Функциональная недостаточ­ность круговой мышцы рта может явиться причиной увеличения дли­ны верхнего зубного ряда и степени выраженности дистальной окклю­зии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта ослабляется ее давление на верхние резцы, тогда как давление языка на них начина­ет превалировать и резцы смещают­ся в губном направлении, увеличи­вая тем самым длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. При дистальной окклюзии изменя­ется положение нижней губы: со­прикасаясь с небной поверхностью верхних резцов, она способствует смещению их в вестибулярном на­правлении.

Язык оказывает влияние на по­ложение резцов: чем выше био­электрическая активность мышц языка, тем больше протрузия верх- них резцов. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагитталь­ными размерами верхнего зубного ряда: длиной переднего отрезка, апикального базиса, проекцион­ной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис нижней челюсти, чем меньше объем рта, тем выше биопотенциалы мышц языка.

Большое значение в возникнове­нии зубочелюстных аномалий име­ет функционирование мышц, уча­ствующих в глотании. Функция глотания, осуществляемая группой мышц, претерпевает перестройку на разных этапах развития ребенка. После рождения ребенка и до про­резывания молочных зубов ему присущ инфантильный тип глота­ния. Язык во время глотания упи­рается в мягкие ткани губ и щек. С начала и до окончания прорезы­вания зубов происходит изменение типа глотания — формируется со­матический тип глотания. Глотание осуществляется при сомкнутых зуб­ных рядах, и язык упирается в ора­льную поверхность зубов, а его кончик — в небную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие.

У детей с аномалией прикуса на­блюдается изменение миодинами-ческого равновесия мышц-антаго­нистов и мышц-синергистов, по­вышаются биопотенциалы над- подъязычных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при же­вании. В то же время снижается биоэлектрическая активность в жевательных и височных мыш­цах. В начальном этапе изменения функции жевания миодинамиче­ское равновесие и координирован­ная деятельность мышц могут быть не нарушены, а происходит увели­чение периода жевания и числа жевательных движений. Уменьше­ние высоты нижнего отдела лица сопровождается повышением амп­литуды ЭМГ жевательной и мими­ческой мускулатуры.

Однако не всегда в клинических условиях у конкретного больного удается определить, что первично: нарушение формы или нарушение функции, либо то и другое раз­виваются параллельно. Так, напри­мер, доказано, что ограничение подвижности ВНЧС, обусловлен­ное его заболеванием, выявляет резкое нарушение координации жевательных мышц: значение био­потенциала мышц, поднимающих челюсть, снижается, а опускающих (по сравнению с нормой) резко возрастает.