Исключить переохлаждения, кишечную инфекцию, травмы слизистой прямой кишки.

№ 76. Больной, 23 лет, обратился в поликлинику с жалобами на неоп­ределенные боли в области таза, несколько усиливающиеся при ходьбе и натуживании. Болеет 3 дня. К врачам не обра­щался. Крови не замечал. При осмотре: температура 37,7°, пульс 88, хорошего наполнения. Пальпация органов брюшной полости без патологических симптомов, но над лобком при глубо­кой пальпации неопределенная болезненность. Промежность при осмотре без видимых изменений. При пальцевом исследовании прямой кишки установлено: то­нус сфинктера нормальный, геморроидальных узлов не определяет­ся, на правой боковой стенке прямой кишки определяется плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Верхняя граница инфильтрата не достигается пальцем. Границы инфильтрата нечеткие.

1.Ваш диагноз? ишиоректальный парапроктит.

2.Дальнейшие действия врача поликлиники? Срочная госпитализация в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3.Вид хирургического пособия? Под внутривенным наркозом - вскрытие парапроктита, ревизия гнойной полости, иссечение внутреннего отверстия, санация и дренирование.

4.Причина данной патологии? Микротравма слизистой прямой кишки.

№ 77. Больной, 39 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли около заднепроходного отверстия, усиливающиеся при ходь­бе и акте дефекации. Из анамнеза установлено, что 7 месяцев тому назад он 6ыл оперирован по поводу острого гнойного парапроктита. Чувствовал себя хорошо. Три дня назад стал ощущать боли при акте дефекации. Боли стали сильнее и носят пульсирующий характер. При осмотре: температура 37,9°, пульс 80. Органы брюшной полостей без отклоне­ний от нормы. При осмотре промежности отмечается гиперемия справа от анального отверстия, где имеется рубец после сделанно­го раньше вскрытия парапроктита. При пальпации здесь опреде­ляется уплотнение с флюктуацией в центре. Попытка провести пальцевое исследование прямой кишки не удалась из-за резкой бо­лезненности.

1.Ваш диагноз? Рецидив острого гнойного парапроктита.

2.Дальнейшая тактика врача поликлиники? Экстренная госпитализация для оперативного лечения.

3.Вид хирургического пособия? Пункция гнойника, введение синьки с перекисью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

4.Причина рецидива? При первой операции не было обработано внутреннее отверстие.

№ 78. Молодой человек, 22 лет, обратился в поликлинику с жалобами на зуд и мокнутье в промежности. Иногда на белье отмечается в не­большом количестве гнойное отделяемое. Десять месяцев назад он был оперирован по поводу острого гнойного парапроктита. Сделан был разрез и дренирование. Выписан по выздоровлении. На протяжении всего периода после операции периодически отмечал боли в промежности. В те­чение последнего месяца появилось мокнутье, а вскоре и зуд. За врачебной помощью не обращался, думал, что пройдет, так как сильных болей не было. При осмотре: температура 36,3°, пульс 68. Органы брюшной полостей без патологии. При ос­мотре промежности определяется гиперемия покровов вокруг анального отверстия. Слева от анального отверстия в области рубца, на «7 часах» в З см от ануса имеется наружное свищевое отверстие, из которого при давлении на окружающие ткани выделяются кап­ли гноя. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется некоторое уплотнение правой стенки прямой кишки и умеренная болезненность при давлении. Других патологических изменений не найдено. При осмотре ректальным зеркалом определяется гиперемия слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие свища не найдено.

1.Ваш диагноз? Рецидив острого гнойного парапроктита.

2.Дальнейшая тактика врача поликлиники? Экстренная госпитализация для оперативного лечения.

3.План обследования? Пункция гнойника, введение синьки с перекисью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

4.Причина рецидива? При первой операции не было обработано внутреннее отверстие.

Задача № 79. В поликлинику обратился водитель с жалобами на боли в области копчика и анального отверстия. Боли в области копчика беспокоят в течение полумесяца, в области заднепроходного отверстия в течение трех дней, они стали усиливаться при акте дефекации и ходьбе. По вечерам повышается температура тела. При объективном обследовании: в области копчика имеется припухлость около 5 см в диаметре, с гиперемией кожи над ней. При пальпации в центре опухоли флюктуация. Гиперемия кожи распространяется к анальному отверстию. При пальцевом исследовании прямой кишки введение пальца болезненное. Сразу над сфинктером пальпируется болезненный инфильтрат в секторе 7 - 9 часов, плотный с флюктуацией в центре. Нагноившаяся пресакральная киста. Пальпировать верхний полюс инфильтрата не удается.

1.Ваш диагноз? Нагноившаяся пресакральная киста.

2.Дальнейшая тактика врача поликлиники? Больной нуждается в экстренной госпитализации в колопроктологическое отделение.

3.Какое заболевание необходимо исключить? Остеомиелит копчика.

4.Вид хирургического пособия? Под наркозом со стороны копчика удаление кисты с капсулой, рана не ушивается.

Задача № 80. Женщина, две недели как выписалась из стационара, где лечилась по поводу параметрита. В настоящее время обратилась в поликлинику к хирургу с болями в прямой кишке, усиливающимися при акте дефекации. В течение двух дней по вечерам озноб. Температуру тела не измеряла. Объективно: при осмотре промежности патологических изменений не отмечается. При пальцевом исследовании прямой кишки область ануса без па­тологии, но при исследовании на корточках пальпируется болезненный инфильтрат. Пальпировать его верхний полюс не удастся. При вагинальном исследовании незначительная болезненность задней стенки влагалища. При пальпации живота небольшая болезненность над лобком.

1.Ваш диагноз? пельвиоректальный парапроктит.

2.Действия врача поликлиники? Нуждается в срочной госпитализации для оперативного лечения.

3.План обследования? Консультация гинеколога, ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза и промежности.

4.Вид хирургического пособия? Под наркозом пункция гнойника через слизистую прямой кишки и вскрытие полости по игле, дренирование.

№ 81. Мужчина, 40 лет, обратился в поликлинику с жалобами боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при акте дефекации, затруднение мочеиспускания. Боли появились три дня назад. Перед этим в течение недели беспокоил зуд в промежности. При осмотре больного со стороны сердца, легких и органов брюшной полости патологии не отмечается. В области промежности вокруг ануса экскориации после расчесов, на 5 часах краевая гиперемия ануса, где пальпируется размером 5 см в диаметре инфильтрат, распространяющийся на область ануса. При пальцевом исследовании: введение пальца в прямую кишку вызывает резкие боли. Определяется инфильтрат, распространяющийся на слизистую прямой кишки на протяжении 4 см выше анального жома. Верхний полюс хорошо доступен пальпации. В середине инфильтрата определяется размягчение.

1.Ваш диагноз? подкожно - подслизистый парапроктит.

2.Тактика в условиях поликлиники? Больной нуждается в срочной госпитализации в колопроктологическое отделение для оперативного лечения.

3.Вид хирургического пособия? Пункция гнойника, введение синьки с перекисью водорода, визуализация внутреннего отверстия, вскрытие гнойника, ревизия, санация, проведение зонда через внутреннее отверстие, рассечение кожной порции, тампонада с водорастворимой мазью.

4.Основная причина данного заболевания? Переохлаждение промежности.

№ 82. В поликлинику обратился мужчина, 27 лет, с жалобами на боли в об­ласти заднего прохода, постоянную влажность от выделения сли­зи, зуд. Два месяца назад оперировался по поводу острого парапроктита. Выписался с полным заживлением, но через две недели после выписки вновь усилились боли в промежности, однако к врачам не обращался. Через день боли уменьшились, но стало мокнуть в промежности, что продолжается до настоящего времени. При обследовании: со стороны органов грудной н брюшной полостей патологии не отмечается. При осмотре промежности оп­ределяется выраженная гиперемия кожи вокруг ануса. В области правой ягодицы на расстоянии 3 см от ануса послеоперационный рубец, в его середине свищевое отверстие, из которого при надавливании на ягодицу выделяется слизисто - гнойное отделяемое.

1.Какие обследования в условиях поликлиники необходимо провести больному? Осмотр на кресле, и осмотр в зеркалах прямой кишки.

2.Ваш предвари­тельный диагноз? Рецидив послеоперационного парапроктита

3.Ваша тактика врача поликлиники? Госпитализация больного в хирургическое отделения для повторной операции

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести перед операцией? ОАК,ОАМ, Фистулографию

№ 83. На прием обратился мужчина, 30 лет, с жалобами на периоди­ческие боли в промежности. Ощутимого усиления болей при акте дефекации не отмечает, но после того как вместе с калом выделяется небольшое количество гноя, иногда с прожилками крови, боли в промежности уменьшаются, а то и вовсе прекращаются, на 2 - 3 недели, после чего состояние повторяется. Так продолжается в течение года. К врачам не обращался, считал очень неудобным. В прошлом году были сильные боли в прямой кишке, высокая температура тела, боли при акте дефекации. К врачам не обращался. Через 3 - 4 дня было значительное выделение гноя и крови во время акта дефекации. Боли после это­го уменьшились, а затем вообще прошли..

1.Ваш предварительный диагноз? Хронический парапроктит

2.План обследования? Осмотр, ректороманоскопия, аноскопия, фистулография

3.Тактика врача поликлиники? Направить больного в хир стационар

4.Вид хирургического пособия? Радикальная операция при остром парапроктите состоит из вскрытия гнойника, дренирования его полости, а также обязательного иссечения воспалённой крипты и перекрытия хода, по которому инфекция распространяется на параректальную клетчатку. Только в этом случае возможно полное выздоровление.

№ 84. В поликлинику обратился больной, 43 лет, с жалобами на постоян­ное гнойное выделение в промежности в течение последнего месяца. В межягодичную складку постоянно вынужден закладывать вату или марлю. Каких - либо болей не отмечает. Стул и мочеиспускание нормальное. Год назад больной был оперирован по поводу подкожно-подслизнстого парапроктита. Выписался здоровым и до на­стоящего времени никаких осложнений не было. При обследовании больного со стороны органов брюшной и грудной полостей без отклонений от нормы. При осмотре промежности имеется свищевое отверстие на 2 часах в 5 см от ануса. Свищевой ход пальпаторно не определяется. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется уплотнение в области передней крипты.

1.Какие дополнительные исследования можно провести для уточнения диагноза?

2.Ваш предварительный диагноз?

3.Тактика врача поликлиники в этом случае?

4. Причина данного заболевания?