Острая спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость

Доставить в приемное отделение, во время транспортировки возможна инфузионная терапия,введение спазмолитиков.

ОАК,ОАМ, Обзорная R-графия ОБП, ЭКГ, пассаж бария

Тактика: лапаротомия, устранение механического препятствия (пересечение спаек), наложение швов, анастомоза, если была предпринята энтеротомия или резекция кишки. Дренирование брюшной полости.

5. \ранняя активация перистальтики, физиопроцедуры, в последующем частое дробное питание мелкими порциями, лфк

№2

В хирургическое отделение поступила больная, 52 года. Поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, задержку стула, газов. Больна 3 часа, после работы в наклон появились боли в живо­те. 2 года назад ампутация матки по поводу миомы. Объективно: состояние средней тяжести, А/Д 130/80, пульс 94. Язык сухой обложен у корня, живот умеренно болезненный в нижнем отделе, имеется рубец после лапаротомии, в середине рубца определяется плотноэластическое образование диа­метром 10 см, не вправляемое в брюшную полость, резко болезненное.

1. Ваш диагноз?

2.Дополнительные методы обследования.

З. Зависит ли тактика хирурга от результатов дополнительных исследова­ний?

4. Тактика хирурга?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.

ОАК, ОАМ, рентген брюш полости, ЭКГ.

Ущемленная грыжа- показание к оперативному лечению, которое должно быть проведено в течение 1 часа с момента поступления.

Если нет флегмоны мешка, то после герниотомии и оценки жизнеспособности кишки рассекают ущемляющее кольцо и вправляют кишку. Если флегмона- то срединная лапаротомия, резекция кишки. После этого герниотомия, удаление некротизированной кишки, тампонирование раны.

П/о период в условиях реанимации: коррекция ВЭБ, кардиотропная терапия, анальгетики, АБ итд. После выписки наблюдение у хирурга поликлиники

№ 3

Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов от появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3 см от связки Трейца тонкая кишка деформирована спайками по типу "двухстволки". Проксимальные отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные - в спавшемся состоянии.

1. Как определить жизнеспособность кишечника?

2. Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить?

3. Нужна ли интубация кишечника?

4. Как закончите операцию?

5. Профилактика п/операционных осложнений у данной категории больных..

Введением новокаина в брыжейку, перистальтика кишки, пульсация сосудов брыжейки, цвет. (ранее применялись кристаллы солиJ)))

Назоинестинальная интубация, пересечение спаек

Нужна

Промывание и осушение брюшной полости

Профилактика пареза:длительная аспирация кишечного и желудочного содержимого, прозерин, очистительные клизмы, токи Бернара, антибактериальная терапия

№ 4

У больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные, схваткооб­разные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный, однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившейся-больной. Состояние больной тяжелое, беспокойна, мечется в постели. Выражение лица страдаль­ческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс - 112 в минуту, АД - 100/60 мм. рт.ст.. Живот умеренно вздут, ас^иметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое, болез­ненное овальной формы образование. На высоте схваткообразных болей выслушивается усилен­ная перистальтика. Определяется "шум плеска".

1 . Укажите клинический диагноз.

2. Какие клинические признаки характерны для данного заболевания?

3. Чем подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Ваши действия в лечебном алгоритме.

5. Прогноз, трудовая реабилитация

Заворот кишки

Схваткобразные боли, рвота

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Дифференцируют с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и правосторонней почечной колики в типичных случаях не представляет больших затруднений. При правосторонней почечной колике наблюдаются характерная иррадиация болей во внутреннюю поверхность правого бедра, дизурические расстройства, а в моче, как правило, появляются неизмененные эритроциты. Дифференциальный диагноз проводят также с острых холециститом и панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, правосторонней пневмонией, острым инфарктом миокарда. В диагностически неясных ситуациях необходимо использовать дополнительные методы исследования (исследование крови на амилазу, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, электрокардиографию и др.). Тщательный сбор анамнеза, оценка и анализ всех клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

Нет, скорее всего.

Лечение хирургическое. Общепринятой тактикой лечения острого аппендицита является ранняя операция. На догоспитальном этапе помощь больному острым аппендицитом ограничивается назначением постельного режима, запрещением приема пищи и жидкости.

Доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов: типичная и ретроградная.

Иногда выполняется ретроградная аппендэктомия. В данном случае хирург может воспользоваться специальным приемом: подтягиванием слепой кишки кверху и медиально (прием Спивака). Это поможет поэтапно открыть ретроцекальное пространтсво, пересекая сращения (слепокишечные складки — plicae caecalis)

№ 8 Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Вскрытие абсцесса. Бывают передний внесерозный субкостальный доступ, Передний внебрюшинный субкостальный доступ, Трансплевральные доступы, Трансперитонеальные доступы, Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов

№9 Больной 60 лет находится в клинике с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Получает консервативное лечение (ретроцекальные новокаиновые блокады по А.Н.Орлову с антибиотиками, физиолечение). На 10-е сутки пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось: вечерняя температура 38⁰С, появились боли в правой подвздошной области, инфильтрат увеличился в размерах, появился симптом «зыбления».

Анализ крови: лейкоцитов 12х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

1. Изменится ли Ваш первоначальный диагноз? Да, на фоне проводимого лечения аппендикулярный инфильтрат не мог увеличиться в размерах. Данные объективного осмотра говорят в пользу Neo слепой или восходящей к-ки, с распадом опухоли (симптом «зыбления»). Так- же можно предположитьАппендикулярный абсцесс.

2. Дальнейшая тактика и лечение? УЗИ. Лапаротомия, удаление опухоли. Экстренная операция - вскрытие и дренирование гнойника, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

№10. Больному 22 лет произведена операция аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость дренирована.

Через 3 часа после операции состояние больного ухудшилось: появилась слабость, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 105 в мин. слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается выраженная болезненность, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При попытке ввести в брюшную полость антибиотик из дренажной трубки начала выделяться свежая, не свернувшаяся кровь.

Анализ крови: эритроциты 3х10¹²/л, гематокрит 0,29 л/л.

Какое осложнение возникло у больного? Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки отростка.

Наиболее вероятная причина его возникновения? возникает при со­скальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка, плохом гемостазе его ложа, повреждении сосудов передней брюшной полости. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки. Определенную роль в возникновении крово­течений играет нарушение свертывающей системы крови. По своему характеру кровотечение может быть профузным или капиллярным.

Дальнейшая тактика и лечение? УЗИ брюшной полости, Экстренная релапаротомия.

№11 Больная 80 лет, доставлена в клинику через 6часов от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.

Заболевание началось с ноющих болей в области пупка, затем боли усилились, распространились по всему животу, появилась тошнота, рвота.

Объективно: температура тела 37,4^оС. Пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области и не значительная ригидность брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные.

Анализ крови: лейкоцитов 9,1х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонения от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Тактика и лечение?

Ответ: 1) Острый аппендицит

А. Сбор анамнеза.

В. Инструментальные исследования: Рентгенологические обследования, УЗИ, RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная), Ирригоскопия, Лапароскопия (диагностическая и лечебная), Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздываниепрохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

№14 Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость.

Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота.

Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно – тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается.

Произведена ЭКГ, – диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.

Предполагаемый диагноз: острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику следует проводить с прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии.

После предоперационной подготовки больному показана экстренная операция: лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

№15. Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.

Ректороманоскопию назначают для исключения заболеваний прямой кишки, а в случае неясной симптоматики – колоноскопию. В редких случаях необходимости дифференцирования эпителиального копчикового хода от другого заболевания, производят фистулографию.

4. Для полного излечения больному показано этапное хирургическое лечение: на первом этапе – экстренная операция в объеме вскрытия и дренирования гнойника, на втором этапе – плановая операция в объеме иссечения эпителиального копчикового хода (после купирования воспалительного процесса). Послеоперационное лечение включает курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 дней), физиотерапия, способствующая быстрому заживлению раны. В качестве профилактикой меры послеоперационных рецидивов производят удаление волос вокруг раны, а затем и вокруг рубца.

№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько умень­шился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое - кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образо­вание до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.

Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18x10⁹/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ - 48 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

Ответ:

Абсцесс сальниковой сумки.

Срочная операция дренирования сальниковой сумки по УЗИ контролем. Для жизни прогноз благоприятный, для трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной, жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе).

№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при паль­пации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитоне­альные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслу­шиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 10⁹/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

УЗИ.

При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупилизация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется парапанкреатическая клетчатка /внебрюшинно/. Необходимо наладить систему проточного дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

Сроки нетрудоспособности- 1,5 месяца? Рекомендации: 1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

Для подтверждения диагноза необходимо сделать: клинические и биохимические анализы крови, мочи с определением диастазы, обзорную рентгеноскопию брюшной полости. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы. ФГС.

3) Подготовить больного к экстренной операции, для чего необходимо: аспирировать желудочное содержимое; провести инфузионную детоксикационную терапию: физраствор 1000 мл. р-р 5 % глюкозы 500 мл + коргглюкон 0.5 мл. панангин 10 мл. 4% сода 300 мл одногруппная плазма 300 мл, 5-фюрурацил 5% - 10, мл растве р новокаина 0.25% - 300 мл. Оперативное лечение: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного проктосанация, ревизия, дренирование брюшной полости.

Через 24 часа, при отсутствии противопоказаний, можно начинать пить маленькими глоточками минеральную воду (любую) без газа или отвар шиповника без сахара, но не более одного литра в сутки. Можно стоять возле кровати, ходить по палате, ориентируясь на свои силы. Больной должен делать дыхательную гимнастику, а его родственники - массаж грудной клетки и голеней больного. Массаж и дыхательную гимнастику продолжают делать в течение всего послеоперационного периода.

Сроки нетрудоспособности больных с ЖКБ, осртрым холециститом: после холецистэктомии (эгдоскопически) стационарное лечение 6-8 дней, при «открытой» холецистэктомии – до 18 суток. Общая нетрудоспособность от 45 до 50 дней.

Периодическое наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха).

После выписки из стационара, рекомендовано: а) санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; б) после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; в) ограничение в диете. в среднем составляют от 30 до 40 дней (в зависимости от этиологии).

№ 35. При лапаротомии обнаружен флегмонозный желчный пузырь
без камней, панкреонекроз, большое количество геморраги­ческого выпота.

1. Тактика хирурга: Холецистостомия, обкалывание поджелудочной железы новокаином и ингибиторами протеаз, оментопанкреатопексия, дренирование сальниковой сумки.

2. Профилактика: Соблюдение диеты. Регулярное обследование амбулаторно. Своевременное обращение за медицинской помощью.

№ 36. Во время операции наряду с гангренозно-измененным желчным пузырем обнаружены множественные камни в холедохе.

1.Тактика и действия хирурга: Холедохолитотомия (извлечение камней), холедохостомия (дренирование холедоха), холецистэктомия.

2. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе: Сроки нетрудоспособности больных с ЖКБ, осртрым холециститом: после холецистэктомии (эгдоскопически) стационарное лечение 6-8 дней, при «открытой» холецистэктомии – до 18 суток. Общая нетрудоспособность от 45 до 50 дней.

Периодическое наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха).

После выписки из стационара, рекомендовано: а) санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; б) после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; в) ограничение в диете. в среднем составляют от 30 до 40 дней (в зависимости от этиологии).

№ 37. У больного на 2-й день после операции холецистэктомии, холедохостомии выпал дренаж из протока.

1. Действия хирурга? Если брюшная полость была широко дренирована с подведением тампонов, и желчь хорошо вытекает из раны, можно дополни­тельно ничего не предпринимать. Если широкого дренирования не было, показана релапаротомия и повторное введение дренажа.

2. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе. Сроки нетрудоспособности больных с ЖКБ, острым холециститом: после холецистэктомии (эгдоскопически) стационарное лечение 6-8 дней, при «открытой» холецистэктомии – до 18 суток. Общая нетрудоспособность от 45 до 50 дней.

Периодическое наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха).

После выписки из стационара, рекомендовано: а) санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; б) после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; в) ограничение в диете. в среднем составляют от 30 до 40 дней (в зависимости от этиологии).

№ 38. В приемное отделение клиники поступила больная 48 лет. Жалуется на боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, кожные покровы и склеры желтушные. Боли появились после жирной пищи. При пальпации живот мягкий, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, температура тела субфебрильная, билирубин 68 ммоль/л с превалированием прямого, количество лейкоцитов - 6800, кал обесцвечен.

Какой вы поставите диагноз?

ЖКБ, осложненная механической желтухой, холедохолитиаз. Для уточнения диагноза необходимо произвести УЗИ, ЭРХПГ.

Тактика хирурга?

Показано оперативное лечение в течение 10 дней – холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха.

4. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.

Сроки нетрудоспособности больных с ЖКБ, осртрым холециститом: после холецистэктомии (эгдоскопически) стационарное лечение 6-8 дней, при «открытой» холецистэктомии – до 18 суток. Общая нетрудоспособность от 45 до 50 дней.

Периодическое наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха).

После выписки из стационара, рекомендовано: а) санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; б) после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; в) ограничение в диете. в среднем составляют от 30 до 40 дней (в зависимости от этиологии).

ОТВЕТ: 1. Об Острой кишечной непроходимости. 2. Обзорная рентгеноскопия - графия живота, пальцевое исследование прямой кишки, проверить симптомы ОКН. 3. Наличие клиники ОКН является абсолютным показанием к экстренной операции. Соблюдать режим питания, не переедать. Следить за функцией кишечника, не допускать запоры.

№ 42. Вы дежурный хирург. Одновременно в клинику поступил больной с острым аппендицитом и больной с заворотом тонкой кишки. У вас один операционный стол и одна бригада хирургов. Какого больного вы прооперируете в первую очередь? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

ОТВЕТ: В первую очередь оперировать больного с заворотом тонкой кишки, а потом с острым аппендицитом. Срок нетрудоспособности при остром аппендиците в течении месяца, прибытие на больничном листе 10 дней, а для заворота кишечника скок нетрудоспособности в течении месяца, а на больничном листе 14 дней

№ 43. У больного в возрасте 76 лет явления обтурационной непроходимости кишечника на почве рака нисходящего отдела толстой кишки. Кроме основного заболевания он страдает коронарной недостаточностью. Со времени начала заболевания прошло 3 суток. Отмечает вздутие живота, не было кала и газов. Во время операции случай признан операбельным. Какую операция предпочтительнее сделать в данном случае? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

Ответ: В связи с состоянием пациента наложение колоностомы? После стабилизации состояния, направление в онкологический диспансер для проведения радикального лечения – гемиколэктомии левосторонней неблагоприятный. Наблюдение у онколога каждые 3 месяца.

№ 44. Больной 41 года, поступил с жалобами на резкие боли в животе, которые появились 2 часа назад, через 2 часа после обильной еды. В анамнезе периодически возникали боли не значительной интенсивности. При осмотре: рвота, живот ассиметричен, брюшная стенка выбухает в левой подвздошной и мезогастральной области, больной кричит от боли. Пальпаторно в левой подвздошной области определяется овоидной формы образование, резко болезненное. Ректально: анус зияет. Диагноз и тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

Ответ: Диагонз ОКН возможен заворот долихосигмы. Экстренное оперативное вмешательство резекция долихосигмы с удалением ректосигмоидного отдела. Для Пети: сифонная клизма до вмешательства, возможно заворот развернется, он так много раз делал))

Необходимо лечить свищ дуоденальный консервативно. В алгоритм входит: установка обтуратора на свищ, восполнение ОЦК и эликтролитов, антибиотики, калорийное питание, уход за кожей вокруг свища (по данным тестов лучшее средство- цинковая мазь).

Обтурация просвета свища

№ 46. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.

Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.

Вопросы:

1.Дальнейшая тактика врача?

2. Реабилитация больного.

Динамическое наблюдение

№ 47. У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.

Вопросы:

1.Как лечить больного? Повторная операция, ликвидация несостоятельности швов, дренаж, и цинковая мазь для предотвращения мацерации кожи.

2. Что предпринять в первую очередь?

№ 48. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.

Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.

Вопросы:

1.Дальнейшая тактика врача? Динамическое наблюдение, в первый год – 1 раз в квартал, последующие года 2 раза в год.

2. Реабилитация больного.

№ 49.Больной 55 лет доставлен в хирургический стационар с клиникой пищеводно-желудочного кровотечения. Живот сильно увеличен в размере, объективно выявлены гепатомегалия, асцит, на коже груди и живота – расширенная венозная сеть в виде «головы медузы».

1. Ваш диагноз? ПОРТАЛЬНАЯ гипертензия

2. Что необходимо сделать?

- целесообразно проведение прямой тампонады венозных сосудов путем использования зонда Сенгстакена—Блекмора, причем для надежности один баллон раздувается в месте эзофагогастрального перехода, а другой — непосредственно в пищеводе

Каждые полчаса необходимо проводить промывание желудка антацидными растворами, а также одно- или двукратно для снижения портального давления внутривенно капельно вводить вазопрессин или питуитрин (15—20 ЕД в 5%-ном растворе глюкозы), однако после извлечения зонда возможно возобновление кровотечения.

- также назначение нитратов, которые снижают токсический эффект вазопрессина на сердце. Нитраты пролонгированных форм можно назначать и для профилактики повторных кровотечений или при риске возникновения первичного кровотечения у пациентов с портальной гипертензией, однако в последнем случае более эффективным считается пропранолол.

Печени).

3.Лечение? консервативное

4.Дифференциальная диагностика? Рак печени

5.Диспансеризация?.........................................

№ 55. Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота.

В течение 6 лег страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказался.

В анамнезе в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечатся амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубпа. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное гари пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома «кашлевого толчка» из -за сильных болей не представляется возможным.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Какое лечение Вы предложите больному?

4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

При аппендиците показано пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого холецистита и панкреатита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита, пищевой токсикоинфекции, кишечной непроходимости, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда. Поэтому в диагностически неясных случаях используются дополнительные методы – биохимические пробы крови, обзорная рентгенография легких и брюшной полости, ЭКГ, диагностическая лапароскопия.

У женщин необходимо исключить гинекологическую патологию – острый аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность. С этой целью проводится консультация гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют сОРВИ, детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

4. План лечения'.

Способ интраоперационной санации брюшной полости при перитоните физиологическим раствором перфузированным озоном с концентрацией озона 1,2 мкг/мл. Используют равномерно распыленную под давлением 60-65 атм. высокопарную струю озонированного физиологического раствора.

Способ санации брюшной полости при лечении гнойного перитонита путем перитонеосорбции сорбентом, насыщенным антибиотиком, в качестве сорбента используют препарат Альгипор. Укладывают лечебные повязки Альгипор в левый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство и окутывают зону анастомоза.

Способ санации брюшной полости при генерализованном перитоните, заключающийся в подаче кислорода через трубки-ирригаторы, установленные в правом и левом мезентериальных синусах, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, выведенные через лапаромтому. В лапаростому во встречном направлении подают физиологический раствор, отведение которого осуществляют через дренажные трубки, установленные в полости малого таза, правом и левом боковых каналах.

8. способы санации брюшной полости в виде релапаротомии «по программе» и «по требованию». Релапаротомию «по требованию» выполняют при прогрессировании процесса, возникновении осложнений перитонита: кровотечение из органов ЖКТ, перфорация полого органа, формирование абсцессов брюшной полости и т.д. Программные санации брюшной полости наряду с наличием положительных моментов - это постоянный контроль за состоянием брюшной полости, имеют ряд недостатков. К ним относится формирование кишечных свищей, рецидивы внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, что увеличивает риск назокомиальных осложнений, заживление ран вторичным натяжением с последующим формированием вентральных грыж. При применении вышеуказанных способов срок пребывания пациентов в стационаре составляет от 20 до 50 суток.

9. способ санации брюшной полости, включающий промывание брюшной полости, установку дренажей и озвучивание ультразвуком средней (300 кГц) и низкой частоты (14,7 кГц) [10]. Озвучивание проводят как во время операции, так и в послеоперационном периоде через контраппертурные отверстия в брюшной стенке. Промывание брюшной полости производят раствором антисептика. Воздействие ультразвуком производят в послеоперационный период. При этом ультразвуковые излучатели помещают в дренажные трубки только на время производимого одномоментного озвучивания с последующим их извлечением.

4. Как Вы закончите операцию?

Рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом.

№ 58. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкугорно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга-Щеткина и Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. АД- 95/60 мм рг.ст., температура тела -37,2 °С. Лейкоциты крови- 17,0х109/л.

Ответ:

Ответ

Перитонит.

Наиболее эффективный способ введения антибиотика при данной патологии? Антибиотики вводят преимущественно внутривенно. Для создания большей сосредоточения антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены.

3.Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация? ВН: 36-40 дней. Профилактика: своевременное лечение острых инфекционных заболеваний жёлчных путей и органов брюшной полости.

Задача № 68. У боль<