Больной 57л боль в эпигастр после приема пищи.

1.синдр приводящей петли

2.6 мес назад-резекц желудка(возм по Бильрот2-оставл культя 12 п.к.-созд условия для попад пищи из культи желуд в коротк привод петлю,происх рефлюкс сод приводящ петли в культю желудка вызыв билиар рефлюкс-гастрит. Диагн подтвержд облегч после рвоты, боли после приема пищи распир хар-ра.

3.1.)Rn желудка натощак-в культе желуд опред жидкость,попавш в связи с рефлюксом из приводящ петли.2)рентглог иссл с контрастн вещ-вом-Контрастн вещ-во,введ в желуд,быстро поступ в привод петлю,длит задерж в ней.3) ФЭГДС4)узи поджел жел,печени

4.с панкреатитом(опояс хар-р боли),гастритом,холециститом,синдр отводящ петли(рвота недавно съед пищей,прогрессир потеря массы тела,астенич синдр)

5.Диета-если гипомоторн тип-непротертые овощи,клетчатка,если гипомоторн-щадящая.медик-прокинетики(мотилак,церукал,координакс),антациды,а-б,Эндоскопич дренир приводящ петли назоинтестинальным зондом

Заведующий кафедрой_______________

«Утверждаю»

Проректор по учебно-воспитательной работе________________

Декан лечебного факультета______________

« » ____________2006 г.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 70

Больной, 47 лет, поступил через 2 года после резекции желудка по поводу язвы 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением. Беспокоят боли в эпигастральной области, по интенсивности значительно превосходящие боль до операции. Периодически отмечает кал черного цвета.

Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца правильные. Per rectum: кал обычной окраски.

Задания

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Пептическая язва анастомоза

2.Какие данные указывают в пользу этого предварительного диагноза?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Синдром Золлингера-Эллейсона, Аденома паращитовидной железы

4.Особенности лучевой и инструментальной диагностики при этой патологии.

5.В чем состоит консервативное и хирургическое лечение? Хирургическое – удаление антральной части у культи двенадцатиперстной в сочетании со стволовой ваготомией, перевод Бильрот2 в модификации Гофмейстера-Финстерера в анастомоз по Ру. Или более высокая резекция желудка с удалением язвы

Больной 47л,через 2 г после резекц жел по поводу язвы 12пк

1.Пептическая язва гастроэнтероанастомоза

2.2 г назад –резекц желудка-сохранилась высокая кислотообразующ функц культи желудка->язва->кровотечение->черный кал

3.с синдр Золлингера-Эллисона.триада:1)первичнопептическая язва,локал преимущ в 12п.к.,часто рецидивирующ 2)гиперсекр солян кисл(>15 ммоль-ч)изб выделен гастрина 3)гастринома-нейроэндокрин опух поджел жел.

С гиперпаратиреозом, множественными эндокринными неоплазиями

4. Rn желудка ,ФЭГДС,узи поджел жел,печени,измерение рН в культе желудка(если ниже 1,5-5 ммоль-ч), определение гастина в крови(для диф диагн),КТ

5.сначала пробуют консерв терап(антисекр преп-омепразол,ранитидин,фамотидин)+2 а-б , если подтверд осложнения-кровотечение-хир лечениеудаление антральной части культи 12пк в сочет со стволовой ваготомией.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 71

На прием к врачу обратилась больная, 49 лет, у которой 4 дня назад появились боли в эпигастральной области постоянные, ноющего характера, которые затем сместились в правую подвздошную область. Беспокоила тошнота, была однократная рвота, озноб. Температура повышалась до 37,8º С. Женщина принимала анальгин и тетрациклин. На момент осмотра состояние ее удовлетворительное. Температура 37,4ºС, пульс 82 в 1´. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12 х 8 см плотно-эластичной консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены. При ректальном исследовании образование не достигается, патологических изменений в прямой кишке не определяется.

Задания

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Аппендикулярный инфильтрат (конгломерат прочно спаянных петель толстой и тонкой кишки, большого сальника, париетальной брюшины, в центре низменный ч.отросток , гнойный выпот, наложение фибрина).

2.Какие данные указывают в пользу этого предварительного диагноза?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Опухоли слепой кишки и смещенной вправо сигмы. Тазовое расположение – воспаление придатков матки, кисты яичников, опухоли. Урологическая патология (опухоли, эктопия правой почки)

4.Показания к консервативной терапии при этой патологии. Склонность к рассасыванию инфильтрата. Консервативно-выжидательная тактика. При абсцедировании показание к хирургическому лечению. Постельный режим, холод, легко усвояемая диета. Наблюдение за температурной кривой, состоянием брюшной полости, лейкоцитозом. При нормализации температуры и стихании болей – физиопроцедуры УВЧ, УФО.

5.В чем состоит хирургическая тактика в данном случае? Объем операции - разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии. Техника оперативного вмешательстваВосстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) - все манипуляции производятся только острым путем - с помощью препаровочных ножниц.Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях. Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Тщательное выделение основания отростка. Отсечение отростка: лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.

Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.