Методы лучевого исследования костной системы

Лучевая диагностика - это группа методов, позволяющих видеть структуру, заболевания и патологии внутренних органов, но при этом действует неинвазивно, т.е. без воздействия на кожу игл или каких-либо хирургических инструментов.

Для исследования костной системы используют следующие методы диагностики.

Ультразвуковая диагностика

Это самый безопасный метод исследования. Он дает наиболее полную информацию о состоянии организма, не приносит вреда при частом использовании. Метод не требует специальной подготовки организма к исследованию и не занимает много времени. Используется для исследования состояния скелетно-мышечной системы на выявление повреждений сухожилий, нервных окончаний, сосудов, мышц, обнаружение старых и острых травм суставов.

Рентгеновская денситометрия

Метод, позволяющий при помощи рентгеновского излучения определять минеральную плотность костной ткани позвоночника, шеек бедерных костей. Данный метод уникален при лучевой диагностике остеопороза на ранней стадии для выявления переломов. Показаниями к применению этого метода служат переломы костей и позвоночника, боли в суставах, позвоночнике и костях, болезни эндокринной системы, менопауза и период после кормления грудью. Метод нельзя использовать при критически днях и беременности.

Компьютерная томография

Это метод диагностики костной системы, при котором получают рентгеновские изображения нужных частей скелета в послойном виде. При этом происходит выявление отклонений от норм. Данный метод используется при исследовании головы, позвоночника, суставно-костной системы, а также органов брюшной полости и грудной клетки для обнаружения травм и опухолей. Метод противопоказан при менструациях и беременности.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Метод позволяет выполнять исследование костной системы без использования лучевой нагрузки. Это неинвазивный метод, безопасный и многократно используемый без каких-либо последствий. В МРТ используются контрастные вещества, позволяющие более полно выполнить диагностику интересующей области. Метод используется при заболеваниях позвоночника, костей, суставов, а также органов грудной клетки и брюшины для выявления опухолей, травматических повреждений и опухолевидных заболеваний. Противопоказан при клаустрофобии, менструациях, наличии кардиостимуляторов и имплантатов с металлическими частями, на ранних сроках беременности.

Классическая рентгенодиагностика

Это ведущий метод исследования костной системы, и используется для выявления травм скелета, разнообразных костных патологий и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Данный метод противопоказан при беременности.

Вопрос 13.

Исследование производят обычной многопроекционной рентгенографией, при массивном остеосклерозе и гиперостозе — с применением жесткого излучения, передержки, узкого диафрагмирования и отсеивающей решетки; используют также томографию с шагом томографирования до 0,5 см; при свищах применяют фистулографию.

Острый гематогенный остеомиелит уже в первые дни заболевания проявляется на рентгенограммах утолщением и потерей резкости очертаний глубоких слоев мягких тканей, окутывающих кость на уровне первичного очага остеомиелита, что является отражением воспалительной инфильтрации смежных покровов. Деструкция (фокусы просветления, продолговатые в метадиафизах трубчатых костей), а также неассимилированныйпериостальный остеофит (рис. 6, 1) в виде линии затемнения параллельно и близ поверхности кости могут быть выявлены в подострой фазе остеомиелита, не ранее чем через 1—3 недели с начала заболевания.
Очаги некроза, а затем и секвестры в метафизах и диафизах трубчатых костей, как правило, продолговаты и располагаются вдоль кости (рис. 6,2).

При хроническом гематогенном О. дополнительно возникают продуктивные процессы как со стороны кости и костного мозга, так и эндоста и надкостницы, одновременно уменьшаются очаговые просветления и признаки реактивного остеопороза. На рентгенограммах это проявляется затемнением — остеосклерозом, зона которого окружает очаг секвестрации (секвестральная коробка). На фоне этого затемнения клоачные отверстия (округлые просветления) и тени секвестров обнаруживаются с трудом, лишь при удачно выбранной проекции; тени секвестров хорошо видны лишь при отторжении их в мягкие ткани. Помимо реактивного остеосклероза, при хроническом течении остеомиелита на рентгенограммах периостальный остеофит, прежде отделенный от поверхности кости, сливается с ней (ассимилированный периостальный остеофит), утолщая кость, т. е. приводя к гиперостозу

В результате длительного хронического течения остеомиелита трубчатая кость перестраивается по губчатому типу

Вопрос 14.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли, где в первой клинической картине патогенное новообразование прогрессирует очень медленно, а вокруг преобладает только здоровая костная ткань. Что же касается злокачественных опухолей, то их рост стремительный, а метастазы распространяются на здоровые ткани и мышцы. В последнем случае требуется немедленное хирургическое вмешательство, поскольку предотвратить увеличение очага патологии очень сложно консервативным путем.

Если говорить об отличительных чертах, то доброкачественным новообразованиям свойственны четкие границы, постепенный рост, правильное положение, отсутствие метастазов и рецидивов, а также способность постепенно модифицироваться в раковые новообразования.

Злокачественные опухоли ведут себя более агрессивно в пораженном организме, а представлены метастазами, частыми рецидивами, летальным исходом пациента, активным ростом и размножением раковых клеток, а также произрастанием в соседние ткани. Так что патогенез и симптоматика таких новообразований заметно отличаются, впрочем, как и клинический исход с прогнозом

	Остеобластокластома (литическая фаза)	Остеогенная остеокластическая саркома	Костная киста
Возраст	20—30 лет	До 20—26 лет	2 г. —14 лет
Локализация	Эпиметафиз	Эпиметафиз	Метадиафиз
Форма кости	Выраженное асимметричное вздутие	Незначительное расширение в поперечнике	Веретенообразное вздутие
Контуры очага деструкции	Четкие	Нечеткие, размытые	Четкие
Состояние костно-мозгового канала	Закрыт замыкательной пластинкой	На границе с опухолью открыт
Кортикальный слой	Истончен, волнистый, прерывается	Истончен, разрушен	Истончен, ровный
Склероз	Не типичен	Имеет место	Не типичен
Периостальная реакция	Нет	Выражена, преимущественно по типу „периостального козырька"	Нет
Состояние эпифиза	Эпифизарная пластинка истончена, волниста	В начальных стадиях участок эпифиза остается интактным	Не изменен
Соседний диафизарный отдел кости	Не изменен	Остеопоротичен	Не изменен

Остеогенная саркома (остео-саркома). Челюсти поражаются в 3—6 % всех случаев остеогенных сарком скелета. Среди больных 75 % составляют дети, преимуще­ственно мальчики, и юноши в возрасте от 10 до 25 лет. Чаще по­ражается нижняя челюсть. Остео­генная саркома развивается внут­ри кости из костеобразующей со­единительной ткани.

По рентгенологической кар­тине различают остеосклеро-тические (остеопласти-ческие), остеолитичес-кие (остеокластические) и смешанные саркомы.

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных наслоений пораженный учас­ток кости должен быть выведен при рентгенографии в краеобразующее по­ложение (рентгенограммы в тангенциальной проекции). Периодонтальные щели зубов, расположенных в зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженнымкостеобразова-нием видны беспорядочно расположенные бесформенные сливающие­ся и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции и участки уплотнения; при остеолитических саркомах происходит лишь деструкция костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так назы­ваемые спикулы - тонкие игольчатые разрастания, идущие перпенди­кулярно поверхности кости (рис. Ш.373), возникающие в результате обызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфорирующих корковый слой кости. Нейротрофические нарушения, со­провождающие развитие опухоли, вызывают остеопороз прилегающих к новообразованию отделов кости.

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков. Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления остео­миелита. Диагноз устанавливают лишь после гистологического исследо­вания.

Вопрос 15.

Понятием «мягкие ткани» условно объединяют разнородные по структуре и функциям тканевые компоненты. К ним относятся подкожно-жировая клетчатка, фасции, сухожилия, рыхлая межмышечная ткань, внутримышечные и периневральные соединительнотканные прослойки, синовиальная ткань, поперечно-полосатые мышцы, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Все эти структуры составляют, в среднем, 50% массы тела и могут рассматриваться как отдельная органная система.

Итак,МРТ мягких тканей позволяет выявить:

- различные виды травматических повреждений - растяжения, контузии мышц, повреждения сухожилий с детализацией по степеням повреждения;

- варианты посттравматических изменений, такие как застарелые гематомы, рубцово-атрофические изменения, участки жировой атрофии и фиброза;

- воспалительные изменения, такие как воспалительная инфильтрация тканей, абсцессы и флегмоны;

- объемные процессы мягких тканей. Применение же контрастного усиления в МР диагностике мягких тканей дает возможность отдифференцировать злокачественные объемные образования от доброкачественных.

Ультразвуковое исследование мягких тканей - это способ диагностики, позволяющий оценить структуру суставов и тканей в необходимой области. Такой метод очень эффективен, но при этом процедура осуществляется легко и безболезненно, что обусловливает ее популярность. УЗИ активно используется в медицине только 20 лет, однако оно уже завоевало признание и является основным видом диагностики во многих клиниках.

УЗИ мягких тканей рекомендовано в случаях, когда:

· Необходимо проконтролировать и оценить динамику изменений во время лечения.

· Нужно уточнить диагноз, полученный на ранних этапах диагностики.

· Необходима диагностика ревматических заболеваний.

· Было осуществлено внутрисуставное вмешательство.

· Есть подозрения на наличие опухолей.

Вопрос 16.

Деструкция - разрушение костной ткани с заменой ее на патологическую субстанцию.
В зависимости от характера патологического процесса деструкция может быть воспалительной, опухолевой, дистрофической и от замещения чужеродным веществом.
При воспалительных процессах разрушенная кость замещается гноем, грануляциями или специфическими гранулемами.
Опухолевая деструкция характеризуется замещением разрушенной костной ткани первичными или метастатическими злокачественными или доброкачественными опухолями.
При дегенеративно-дистрофических процессах (термин вызывает дискуссию) костная ткань замещается фиброзной или неполноценной остеоидной тканью с участками кровоизлияния и некроза. Это характерно для кистозных изменений при различных вариантах остеодистрофий.
Примером деструкции от замещения костной ткани чужеродным веществом является вытеснение ее липоидами при ксантоматозе.
Почти любая патологическая ткань поглощает рентгеновские лучи в меньшей степени, чем окружающая ее костная, и поэтому на рентгенограмме в подавляющем большинстве случаев деструкция кости выглядит как различное по интенсивности просветление. И только, когда в патологической ткани содержатся соли Ca, деструкция может быть представлена затемнением (остеобластический тип остеогенной саркомы).

Остеосцинтиграфия

метод радионуклидной визуализации костно-суставного аппарата посредством остеотропных РФП, предназначенный для выявления участков патологического нарушения метаболизма костной ткани вследствие деструктивно-репаративных процессов различной этиологии.

Метод позволяет оценить:

Характер распределения радиофармпрепарата(РФП) в костях скелета и суставах, выявить участки патологического нарушения метаболизма, их точную локализацию и природу возникновения.

Показания к 3 –фазнойсцинтиграфии:

1. Воспалительные заболевания костей и суставов (остеомиелит, артриты, дисметаболическиеартропатии)

2. Травматические повреждения костной системы (в том числе скрытые и стресс - переломы)

3. Определение жизнеспособности костных трансплантатов

4. Выявление несостоятельности и наличия воспалительного процесса (инфицирования) в области суставных протезов

Показания к ОФЭКТ:

1. Сомнительное повышение накопления РФП, недостаточное для интерпретации природы данного участка (доброкачественного или злокачественного) и требующее уточнения его локализации.

2. Расположение участка повышенного накопления РФП в области суперпозиции костных структур

3. Большое количество участков поражения костной ткани, выявленных на КТ или МРТ.

4. Необходимость сравнения (сопоставления) с другими методами визуализации.

Преимущества сцинтиграфии перед методами морфологической визуализации:

1.Возможность выявления участков нарушенного метаболизма в костной ткани на ранних стадиях их возникновения

2.Возможность визуализации всего тела (в режиме wholebody), необходимых для уточнения прицельных проекций и ОФЭКТ без увеличения лучевой нагрузки на пациента.

3.Возможность сопоставления или совмещения сцинтиграфического (функционального) изображения с данными морфологических исследований (КТ, МРТ) для более точной диагностики

18)Диагностическая ценность исследований ОФЭКТ/КТ заключается в высокой чувствительности методики, позволяющей получать функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей организма пациента в реальном времени на молекулярном уровне.

Преимуществом ОФЭКТ/КТ является возможность определения точной локализации очага поражения и низкая лучевая нагрузка.

Благодаря совмещению данных, полученных на ОФЭКТ и КТ системах, клиницист получает более полную диагностическую и топическую информацию, ОФЭКТ/КТ дает уникальный результат при ранней диагностике костных метастазов и злокачественных изменений мягких тканей.

Главным преимуществом компьютерной томографии является возможность детального изучения горизонтальной суставной поверхности кости. Нередко при КТ выявляются дополнительные линии перелома и отломки. КТ позволяет точно определить общую площадь суставной поверхности отломков, диастаз между ними, угловое и мультипланарное смещение, положение мелких осколков.

19)лучевая диагностика органов пищеварения.рентгенодиагностика. Первичные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия, УЗИ, КТ, МРТ являются дополнительными методами.

1. распознавание болезней пищевода, желудка и кишечника основано на сочетании просвечивания и съемки. Задачи рентгеноскопии: изучение моторной функции ЖКТ и выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгеноскопия обязательно дополняется рентгенографией, с целью: визуализации мелких морфологических деталей (1-4 мм) и документирования выявленных изменений, в том числе, зон ригидности стенки.
Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновские излучения приблизительно в той же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности, т.е. без применения контрастных веществ, судят лишь о наличии и распределении в пищеварительном канале газа, а также камней или инородных тел, сильно поглощающих излучение.

2.Основной способ рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника – искусственное контрастирование путем введения в полость контрастного вещества. Используют жидкую хорошо размешенную водную взвесь сернокислого бария.

Методика перорального контрастирования является основной при исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки.
Ведущим способом рентгенологического исследования толстой и прямой кишки служит их ретроградное контрастирование. Пероральная методика применяется главным образом для оценки функции толстой кишки.
КТ имеет следующие приоритеты при исследовании ЖКТ:

1. Оценка толщины стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растяжения) и распознавание ее инфильтрации.

2. Выявление интрамуральных и экстраорганных патологических изменений.

3. Дифференциации первичных поражений ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов.

Ангиография применяется при желудочно-кишечном кровотечении в случае предполагаемого оперативного вмешательства или эмболизации.

Радионуклидные методы исследования ЖКТ. Основное направление – оценка моторно-эвакуаторной способности.

20) Рентгенанатомия. При исследовании рельефа удается выявить 2-4 продольные параллельные складки на всем протяжении пищевода. Ширина пищевода при тугом наполнении в среднем равна 2 см, удается выявить за экраном физиологические сужения:

1. Перстнеглоточное (глоточно-пищеводный сфинктер).

2. Аортальное, обусловлено давлением дуги аорты.

3. Бронхиальное - вдавлением левого главного бронха.

4. Диафрагмальное, связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы.

5. Кардиальное, обусловлено сфинктером кардии.

Скорость прохождения по пищеводу жидкой (контрастной массы) бариевой взвеси 2-3 секунды, бариевой пасты - около 6 секунд.

Глотка и пищевод исследуются в прямом, косых и боковых положениях. В прямом положении больного наиболее хорошо виден шейный отдел пищевода. В первом косом положении создаются оптимальные условия для исследования грудного отдела пищевода, а во втором косом – брюшной отдел пищевода.

При исследовании пищевода рентгенолога интересует:

- характер прохождения контрастной массы;

- состояние контуров и эластичность стенок на всем его протяжении.

Перистальтика представляется в виде поверхностных волнообразных изменений его контуров.

Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала: