Вопрос 85 Принципы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний
В клинической диагностике наследственных болезней принимают во внимание их общие характерные особенности:
1)наличие сходных случаев заболевания в семье и среди отдаленных кровных родственников;
2)рецидивирующее, хроническое, длительно неподдающееся лечению течение заболевания;
3)наличие редко встречающихся специфических симптомов или их сочетание;
4)поражение многих систем и органов;
5)наличие более 5 врожденных морфогенетических вариантов, называемых также микроаномалиями развития, признаками дисэмбриогенеза, признаками дисплазии развития, стигмами, которые выходят за нормальные вариации строения органа, но в отличие от пороков развития не нарушают функцию органа;
6)врожденный характер заболевания.
Если при таком обследовании точный диагноз не поставлен и остается подозрение на наследственное заболевание, то для диагностики используют специальные генетические методы.
1)Подробное клинико-генеалогическое обследование семьи позволяет иногда обнаружить закономерности наследования каких-то симптомов.
2)Цитогенетическое обследование.
Показаниями к его проведению являются:
подозрение на хромосомную болезнь;
множественные врожденные пороки развития;
несколько неблагополучных исходов беременности (спонтанные аборты, мертворождения, врожденные пороки развития у детей);
нарушение репродуктивной функции;
пренатальная диагностика.
3)Молекулярно-генетические методы позволяют диагностировать наследственную болезнь на уровне ДНК (гена). Все многочисленные варианты этих методов основываются на методах технологии рекомбинантной ДНК или генной инженерии.
4)Биохимические методы применяют при подозрении на наследственную болезнь обмена веществ. Они могут быть многоэтапными (“просеивающие программы”) или сразу строго направленными на определенную патологию. В биохимической диагностике используют все методы современной биохимии.
5)Иммуногенетическое обследование больного, его родственников позволяет выявить наследственные иммунодефициты, использовать данные для диагностики методом сцепления генов, оценить совместимость матери и плода, определить прогноз при болезнях с наследственным предрасположением.
6)Цитологические методы применяются в дифференциальной диагностике кожных болезней, болезней накопления (мукополисахаридозы, муколипидозы).
7)Метод сцепления генов рекомендуется в тех случаях, когда прямая диагностика невозможна. При этом решается вопрос, унаследовал ли пробанд мутантный ген, если в родословной имеется это заболевание. В основе метода лежит генетическая закономерность совместной передачи генов, локализованных в одной хромосоме (группе сцепления).
Лечение наследственных заболеваний.
С учетом разнообразия типов мутаций, звеньев нарушенного обмена, вовлеченности органов и систем не может быть одинаковых методов лечения для разных форм наследственных болезней. В основе их лечения лежат применяемые и при других болезнях направления – симптоматическое, патогенетическое, хирургическое, этиологическое, генная терапия. Полное выздоровление при наследственных болезнях пока невозможно.
Симптоматическое лечение – лекарственная терапия, физические методы лечения, рентгенорадиологическое лечение.
Патогенетическое лечение направлено на коррекцию обмена веществ.
Этиотропное лечение направлено на устранение первопричины заболевания - исправление дефекта в генетическом материале.
Генная терапия основана на переносе нормального генетического материала в клетки-мишени организма больного человека.
Профилактика наследственных заболеваний.
Первичная профилактика наследственной патологии сводится к тому, чтобы не допустить зачатия или рождения больного ребенка.
Вторичная профилактика предусматривает коррекцию проявления болезни после рождения (нормокопирование). Степень экспрессии патологического гена можно уменьшить путем изменения среды (диета, лекарства). Особенно эффективен такой подход при болезнях с наследственным предрасположением.
Существуют следующие направления профилактики наследственной патологии:
1) планирование семьи (первичная профилактика);
2) элиминация патологических эмбрионов и плодов (первичная профилактика);
3) управление пенетрантностью и экспрессивностью (вторичная профилактика);
4) охрана окружающей среды (первичная и вторичная профилактика).
Два подхода к профилактике:
1) Семейная профилактика
2) Популяционная профилактика - медико-генетическое консультирование
Вопрос №86.
1) Экологическая генетика - это область знания, исследующая взаимовлияние генетических процессов и экологических отношений. При этом как раздел генетики эта наука опирается на мощную методологию генетического анализа и использует весь методический арсенал экологии .
Экологическая генетика человека изучает влияние факторов среды обитания на наследственность. Основы экологической генетики человека лежат в общебиологических закономерностях эволюции. Одна из парадигм медицинской генетики состоит в том, что во всех жизненных проявлениях действие любых генов осуществляется в тесном взаимодействии с факторами среды.
На протяжении сотен тысяч лет окружающая человека среда постоянно менялась. К ее изменениям человек приспосабливался как биологический вид с широкой нормой реакции. Человек как мыслящее существо активно изменял элементы среды своего обитания. Одновременно на групповом и популяционном уровнях происходил отбор генотипов. Окружающая среда обеспечивала отбор, выживание, процветание популяций или групп людей в зависимости от их наследственных характеристик. Эволюция человека шла через эволюцию его генотипа. Формировалась его биологическая природа. Человек приспосабливался к окружающей среде от первобытной пещеры до современного коттеджа как социальное и биологическое существо.
2) Конечно же, надо понимать, что секвенированный геном человека не есть полный ключ к раскрытию всех тайн возникновения, развития и формирования современного человека. Мы живем не в безвоздушном пространстве, а в постоянном ежедневном тесном контакте с окружающей нас средой, с тысячами физических, химических и биологических факторов, которые действуют на нас на протяжении всей нашей жизни. Уже говорилось, что геном — это корень жизни. Поэтому мы и зрим в него. Однако ясно, что многочисленные внешние воздействия также могут влиять на организм, на его функциональное состояние и развитие. Но какова значимость этого влияния? Вопрос очень непростой, особенно если вспомнить трагическую историю развития генетики в нашей стране. Был тяжелый период, когда генетика была отброшена назад на многие годы, когда окружающая среда официально провозглашалась главным фактором развития всего живого.
Вопрос №87
Каждый организм развивается и обитает в определенных внешних условиях, испытывая на себе действие факторов внешней среды — колебания температуры, освещенности, влажности, количества и качества пищи, вступая во взаимоотношения с другими организмами. Все эти факторы могут изменять морфологические и физиологические свойства организмов, т. е. их фенотип.
Приведем несколько примеров. У мухи дрозофилы известна мутация «рудиментарные крылья», которая проявляется фенотипически только при низкой температуре среды.
Если у гималайского кролика выщипать белую шерсть и поместить в холод, то на этом месте вырастет черная шерсть. Если черную шерсть удалить н наложить теплую повязку, вырастет белая шерсть. При содержании гималайского кролика при температуре 30 °С вся шерсть у него будет белая. У потомства от двух таких белых кроликов, выращенных в нормальных условиях, распределение пигмента будет обычным.
Таким образом, изменения признаков, вызванные действием факторов внешней среды, не являются наследственными.
Отметим еще одну особенность изменчивости, вызванной факторами внешней среды. Листья у одного и того же растения стрелолиста или водяного лютика имеют разную форму в зависимости от того, находятся они в водной или в воздушной среде. Но у всех стрелолистов в воде развиваются длинные тонкие листья, а у всех лютиков — изрезанные, так же как под действием ультрафиолетовых лучей у всех людей, если они не альбиносы, появляется загар—накопление в коже пигмента меланина. Таким образом, на действие определенного фактора внешней среды вид реагирует специфическим образом, и реакция (в форме изменения признака) оказывается сходной у всех особей данного вида. Это обстоятельство позволило Ч. Дарвину назвать ненаследственную изменчивость групповой или определенной.
Вместе с тем изменчивость признака под влиянием условий внешней среды не беспредельна. Степень варьирования признака (или пределы модификационной изменчивости) называется нормой реакции. Широта нормы реакции обусловлена генотипом и зависит от важности признака в жизни организма (в конечном счете от естественного отбора). Узкая норма реакции свойственна таким признакам, как размеры сердца или головного мозга. В то же время количество жира в организме изменяется в широких пределах. Мало изменчиво строение цветка у растений, опыляемых насекомыми, но очень изменчивы размеры их листьев.
Таким образом, модификационная изменчивость характеризуется следующими основными свойствами: 1) ненаследуемостью; 2) групповым характером изменений; 3) соответствием изменений действию определенного фактора среды; 4) обусловленностью пределов изменчивости генотипом (это означает, что хотя направленность изменений одинакова, степень изменения у разных организмов различна).
Вопрос №88
Современная цивилизация осуществляет невиданное давление на природу. Загрязнение природной среды промышленными выбросами оказывает вредное действие на людей, животных, растения, почву, здания и сооружения, снижает прозрачность атмосферы, повышает влажность воздуха, увеличивает число дней с туманами, уменьшает видимость, вызывает коррозию металлических изделий.
Под загрязнением окружающей среды следует понимать изменение свойств среды (химических, механических, физических, биологических и связанных с ними информационных), происходящие в результате естественных или искусственных процессов и приводящие к ухудшению функций среды по отношению к любому биологическому или технологическому объекту. Используя различные элементы окружающей среды в своей деятельности, человек изменяет её качество. Часто эти изменения выражаются в неблагоприятной форме загрязнения. По масштабам антропогенные изменения становятся сопоставимыми с природными, а в ряде случаев даже превышают их.
Загрязнение атмосферы углеводородами происходит от химических предприятий, нефтеперерабатывающих и металлургических заводов. Углеводороды, выделяются в процессе производства пластмасс, красителей, пищевых добавок, парфюмерных продуктов, смол, пластификаторов, пигментов, пестицидов, а также при переработке каучуков и нефтехимических продуктов.
Признаком устойчивой экологической системы является стабильность определённых характеристик. Так, например, экологически устойчивая система Земля имеет постоянную массу и постоянную среднюю температуру.
Под экологической катастрофой следует понимать переход системы из одного устойчивого состояния в другое. Например, повышение средней температуры Земли может привести к таянию полярных льдов, опустыниванию почв, вымиранию определённых видов флоры и фауны, может быть, даже к гибели человечества. Тем не менее, Земля как элемент Солнечной системы скорее всего останется такой же стабильной, как и ранее. Экологические катастрофы могут иметь различные уровни — от локальных (гибель леса, осушение моря и т. д.) до глобальных (в масштабах Земли, Солнечной системы, Галактики и даже Вселенной).
Человечество в процессе жизнедеятельности безусловно влияет на различные экологические системы. Примерами таких, чаще всего опасных, воздействий является осушение болот, вырубание лесов, уничтожение озонового слоя, поворот течения рек, сброс отходов в окружающую среду. Этим самым человек разрушает сложившиеся связи в устойчивой системе, что может привести к её дестабилизации, то есть к экологической катастрофе.
Вопрос.
Вопрос №90.
Охрана природы - эта система государственных мер, обеспечивающая рациональное использование, сохранение и воспроизводство природных ресурсов, ее богатств.
Охрану окружающей среды часто смешивают с охраной природы, ошибочно считая эти понятия разнозначными. По отношению к современному человеку они далеко не совпадают, т.к. в его среде содержится очень много искусственно созданных неприродных компонентов. Именно искусственно созданная человеком среда все заметнее вытесняет естественную. Конечная цель охраны окружающей среды и охраны природы одна и та же: сохранение здоровья и благополучия людей.
Основания охраны окружающей среды формируются в первую очередь со стороны безопасности и потребности человека. Охранять среду означает не допускать появления в среде обитания людей вредных для здоровья агентов.
Эффективная охрана окружающей среды сегодня уже невозможна без системного подхода. Система охраны окружающей среды основывается на методах правовой защиты и регулирования, экологического менеджмента и маркетинга. Здоровье людей зависит от окружающей среды. Охрана окружающей среды- это сохранение здоровья людей.
Вопрос №91
По лечебному эффекту лекарств на людей популяция подразделяется на : хорошо отвечающих, слабо отвечающих, средне отвечающих
Выявлены отличия в действии лекарств и доз, применяемых для лечения, в разных популяциях и этнических группах.
Эффективность действия л.п. обусловлена:
-наличием определенны заболеваний
-факторами среды
-генетическим материалом организма
Л.п. в организме человека подвергаются след.процессам:
-всасывание в кровь
-взаимодействие с клеточными мишенями
-метаболизм
-выведение из организма
Метаболизм л.вещ-ва включает
1.Окисление препарата с помощью цитохром Р450-зависимых монооксигеназ (более 50)
2.Сульфатирование, ацетилирование или глюкоронирование образовавшихся продуктов (участвует большое кол-во ферментов)
Контроль метаболизма препаратов может быть:
-моногенным (изониазид, суксаметоний)
-мультифакториальным ( бол-во л.п.)
При нарушении метаболизма препаратов (последовательности ферментативных превращений) наблюдается:
А) накопление в орг.препарата или продуктов его незавершенного метаболизма (токсичность, отсутствие лечебного эффекта)
Б) сверхбыстрое ферментативное превращение лекарства (отсуттвие лечебного эффекта)
Особенности метаболизма лек.препаратов базируются на полиморфизме генов, ответственных за синтез белков, участвующих в биотрансформации лекарства.
Причиной токсичности препарата яв-я полиморфизм белков, на которые направлено действие лек.препарата. Эффективность действия и побочные эффекты лек.препаратов опред.генетическим полиморфизмом
Патологические реакции организма на прием ряда л.п. у больных с наслед.болезнями
Патологические реакции орг.на прием л.п. при наследственных болезнях связаны с нарушением биохимических процессов, происходящих в орг.больного человека
1.У больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развиваются патологические реакции в ответ на прием примахина (при лечении малярии) и сульфаниламидов.
2.У больных некоторыми формами печеночной порфирии в ответ на прием барбитуратов, антикольвульсантов и стероидов провоцируются пиступы основного заболеваня
3. усиливают симптомы первичной подагры диуретические препараты и салицилаты
4.У больных синдромом Жильбера препараты для проведения холицистографии, сульфаниламиды, некоторые антибиотики, эстрогены, входящие в состав противозачаточных ср-, вызывают повышение уровня билирубина в плазме крови
Вопрос №92
Из фармакокинетических характеристик наиболее важными при выборе препарата являются способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем концентрации, достаточные для «цидного» или «статического» действия. Поэтому микробиологическая активность препарата in vitro является только первой предпосылкой для обеспечения клинической и микробиологической эффективности. Нередко в аннотациях к АМП указывается большой спектр микроорганизмов, к которым показана активность in vitro, однако реальное значение имеют только возбудители тех инфекций, эффективность терапии которых доказана клинически и микрообиологически.
Всасывание, распределение и выведение лекарственных веществ в значительной степени зависят от характера и тяжести заболевания, а также от наследственных характеристик (конституции) каждого пациента. Например, причиной острого гепатита могут быть этанол, отдельные лекарства, вирусы гепатитов А, В, С, D, Е + другие вирусы. Каждый вариант из них индуцирует в чем-то сходную симптоматику (болезненность, тошнота, зуд, лихорадка) без особых признаков или при наличии желтухи, увеличенной печени, бледного стула и темной мочи. Однако течение и прогноз болезни неравнозначны. Например, отказ от алкогольных напитков сопровождается улучшением состояния больного и полным выздоровлением; при «лекарственном» остром гепатите имеется тенденция к развитию скоротечной печеночной недостаточности с высоким процентом смертности; гепатит А протекает легче, чем другие гепатиты, без осложнений и с хорошим прогнозом; в случаях с гепатитами В и D примерно 10 % переходят в хронические формы; гепатит Е заканчивается летально у 50 % беременных женщин.
Следовательно, реакция на лекарства у таких больных будет различной, и, например, при передозировке парацетамола у больных с лекарственной скоротечной печеночной недостаточностью эта реакция может в 60 % случаев иметь летальный исход.
Иное восприятие лекарств будет при хроническом гепатите и циррозе печени. Так, например, при аутоиммунном хроническом активном гепатите организм отвечает воспалительной реакцией на введение стероидов и азатиоприна (имуран), но при активном лечении прогноз хороший. Если же причиной хронического активного гепатита являются вирусы, то болезнь постепенно прогрессирует к циррозу при возрастающем риске возникновения гепатомы.
У больных на последней стадии заболевания отмечается параллельное нарушение функций других органов, что серьезно осложняет лекарственное лечение пациентов.
Вопрос №93