А.А. Суздальцев, Н.Г. Юрченко, И.В. Роганова
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Методическое пособие
Самара, 2011
Авторы:
Суздальцев А.А. — профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Самарского государственного медицинского университета;
Юрченко Н.Г. — доцент кафедры инфекционных болезней (СамГМУ)
Роганова И. В. - доцент кафедры инфекционных болезней (СамГМУ)
Вирусные гепатиты:Методическое пособие. – Самара; ГБОУ ВПО "СамГМУ", 2011
Представлены современные данные по эпидемиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению вирусных гепатитов (А, В, С, Д, Е). Значительное внимание уделено хроническому вирусному гепатиту. Содержатся сведения о диспансеризации и профилактических мероприятиях при вирусных гепатитах.
Предназначено для врачей инфекционистов, терапевтов, клинических ординаторов и студентов старших курсов.
Рецензент - заведующий кафедрой инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор
А.Д. Сафонов.
© ГБОУВПО "Самарский государственный
медицинский университет", 2011 г.
Перечень сокращений, используемых в пособии
Условное
обозначение Название
ВГ - вирусный гепатит
ВГА - вирусный гепатит А
ВГВ - вирусный гепатит В
ВГС- вирусный гепатит С
ВГЕ - вирусный гепатит Е
ВГD - вирусный гепатит D
BГF - вирусный гепатит F
ВГG - вирусный гепатит G
ОПН - острая печёночная недостаточность
ОПЭ - острая печёночная энцефалопатия
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ХВГС - хронический вирусный гепатит С
ЦП - цирроз печени
ИФН-а - альфа-интерферон
АЛАТ - аланинаминотрансфераза
ГДГ - глютаматдегидрогеназа
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЩФ - щелочная фосфатаза
МВС - мезенхимально-воспалительный синдром
ПЦР - полимеразная цепная реакция
HBsAg - поверхностный антиген ВГВ
HBeAg - антиген репликации
HBcAg - антиген сердцевины ("коровский")
HAV - вирус гепатита А
HBV - вирус гепатита В
HBV ДНК - ДНК вируса гепатита В
HDV РНК - вирус гепатита D
HCV РНК - вирус гепатита С
HCV РНК - РНК вируса гепатита С
HEV - вирус гепатита Е
анти-HAV - антитела к вирусу гепатита А
анти-НВс - антитела к коровскому антигену
анти-HBs - антитела к поверхностному антигену
анти-НВе - антитела к HBeAg
анти-HCV антитела к вирусу С
анти-HDV антитела к вирусу D
IgM - иммуноглобулин класса М
IgG - иммуноглобулин класса G
Вирусные гепатиты по-прежнему остаются во всем мире одной из актуальнейших проблем инфектологии. Заболеваемость острыми гепатитами А и В удалось значительно снизить, благодаря введению вакцинации. Серьезную тревогу вызывают хронические гепатиты и их исходы в цирроз печени, а также «носительство» HBsAg, представляющие эпидемиологическую опасность для окружающих.
Ранняя, достоверная диагностика и адекватное, полноценное лечение позволяют улучшить качество жизни пациентов и избежать исходов в ЦП и гепатокарциномы.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус гепатитаA (HAV) - содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах.
Вирус гепатита Е(HEV)- также содержит РНК, близок с группой калициподобных вирусов. Характеризуется фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения. Вирус менее устойчив к физико-химическим воздействиям.
Вирус гепатита В(HBV) - относится к семейству гепаднавирусов. Содержит ДНК. Имеет сложную антигенную структуру. На внешней оболочке находится поверхностный антиген HBsAg (старое название "австралийский"), в ядре (сердцевине) - HBcAg, на внутренней оболочке - антиген инфекциозности, репликативности - HBeAg, трансформированный из HBcAg. Ко всем антигенам вырабатываются соответствующие типы антител. В последние годы было установлено, что наряду с обычными ("дикими") штаммами вируса В существуют мутантные варианты. При заражении мутантньм штаммом вируса подавляется экспрерсия HBeAg, что затрудняет интерпретацию результатов исследований. Известно, что HBeAg негативный ВГВ приводит к наиболее частой хронизации и устойчивости к интерферонотерапии. Кроме того, мутантные штаммы вирусов часто способствуют необычно тяжелому течению гепатита. Вирус гепатита В отличается очень высокой устойчивостью во внешней среде, а также к воздействию физических и химических факторов. Различают 4 генотипа вируса: А,B,C,D. На территории России и у нас в регионе наиболее распространен генотип D.
Вирус D(HDV) - содержит РНК, занимает промежуточное положение между вирусами и вироидами. Он дефектен, для репликации ему необходим вирус-помощник, в качестве которого выступает HBV. Поэтому практически всегда отмечается смешанная инфекция HDV + HBV. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями (коинфекция), либо супер-инфицирование вирусом гепатита D при имеющемся или перенесенном ВГВ с сохраняющейся антигенемией.
Вирус гепатита С- РНК-содержащий. Возбудитель относится к семейству флавивирусов. В настоящее время известно 6 генотипов HCV, которые подразделяются на 80 субтипов. Вирус обладает высокой изменчивостью, что позволяет ему ускользать от иммунного ответа. Во внешней среде вирус нестоек.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вирусный гепатит А.Источниками инфекции являются больные желтушными, безжелтушными и субклиническими (бессимптомными) формами ВГ. У больных желтушными формами вирус начинает выделяться из организма с испражнениями еще в инкубационном периоде. В преджелтушном и затем в желтушном периодах интенсивность выделения вируса постепенно снижается, практически прекращаясь к началу реконвалесценции. Таким образом, наибольшую опасность как источники инфекции представляют собой больные в инкубационном и преджелтушном периодах. Исключительно велика в эпидемическом процессе значимость больных безжелтушными и особенно субклиническими формами. Значительное преобладание этих форм является характерной чертой ВГА. Между тем выявляются безжелтушные формы не часто (обычно лишь при групповой заболеваемости), а субклинические - исключительно редко (феномен айсберга). Гепатит А распространяется посредством фекально-орального механизма, который реализуется с помощью водного (главный фактор), пищевого и бытового (дополнительные факторы) путей передачи. Инфицирующая доза составляет 100-1000 вирионов. Восприимчивость населения к вирусному гепатиту А является всеобщей. В средней полосе России к 20-25 годам жизни вирусный гепатит А в той или иной форме переносят 80-90% населения, а к 45 годам этот показатель приближается к 100%. Перенесенная болезнь обусловливает пожизненный иммунитет. Заболеваемость гепатитом А детей раньше почти в три раза превышала заболеваемость взрослых. В настоящее время болеют люди среднего и старшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность ВГА. В условиях Среднего Поволжья сезонный подъем этой инфекции начинается позже обычных для летнего времени подъемов бактериальных кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллез) - в сентябре-октябре.
При сборе эпидемиологического анамнеза врачу необходимо выяснить такие вопросы, как дефицит питьевой воды при неудовлетворительном ее качестве, резкое увеличение употребления воды в летнее время, а также миграцию населения во время летних . отпусков, особенно в регионы с высокой заболеваемостью ВГА (Африка, Азия, Египет)
Эпидемическому процессу при ВГА свойственна периодичность. Обычно периоды подъема сменяются годами с низкой заболеваемостью с интервалом в 4-6 лет.
Вирусный гепатит Е.Источником инфекции являются больные острой желтушной и безжелтушной формами, а также животные: свиньи, крысы, крупный рогатый скот, кролики, кошки, овцы, куры. Механизм заражения преимущественно фекально-оральный, путь передачи чаще водный. Возможна передача вируса пищевым, контактно-бытовым, а также парентеральным, половым и вертикальным (при беременности) путями. Население характеризуется всеобщей восприимчивостью к ВГЕ.
Эпидемии гепатита Е чаще встречаются на территории с жарким климатом, в странах Азии и Африки. В неэндемичных по ВГЕ регионах существуют районы с повышенным уровнем циркуляции вируса, где заболевание чаще протекает вероятно бессимптомно. ВГЕ протекает в виде вспышек водного или пищевого происхождения, а также спорадических случаев, преимущественно среди взрослых. Причинами вспышек ВГЕ служат утечка сточных вод в водоемы, отсутствие безопасного водоснабжения и канализации.
Наиболее часто заболевание возникает у мужчин в возрасте 15-30 лет. В то же время возможно заболевание в пожилом возрасте, протекающее под масками заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта.
К группам риска относятся потребители инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированные, мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), заключенные, больные психиатрических клиник, больные гемофилией и на гемодиализе, с кожно-венерическими заболеваниями, медработники. Наибольшему риску подвергаются беременные, у которых возможно фульминантное течение с летальным исходом. В современных условиях есть риск заражения для реципиентов донорских органов.
При ВГЕ возможно хроническое течение, а сам вирус может быть триггером аутоиммунных болезней печени. Для ВГЕ характерна осенне-зимняя сезонность.
Вирусный гепатит В.Источники инфекции - больные острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Исключительное эпидемиологическое значение приобретает тот факт, что как при остром, так и хроническом течении инфекционного процесса отмечается значительное преобладание бессимптомных форм. Соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:100 - 1:200. Особая роль отводится хроническим бессимптомным носителям. Если учесть, что персистенция вируса продолжается много лет, иногда пожизненно, а санация их весьма проблематична, эту группу источников ВГ надо считать основной. Опасность заражения меняется в зависимости от активности процесса: при наличии HBeAg (репликативная фаза) вероятность инфицирования почти в два раза выше, чем при отсутствии этого антигена. В крови больного вирус гепатита В находится от 2 до 8 недель, не вызывая никаких клинических проявлений и повышения активности аминотрансфераз. Вирус содержится во всех биологических жидкостях, но в недостаточной для заражения концентрации. Кроме крови, в высокой концентрации вирус содержится в сперме и влагалищном секрете.
Механизм заражения ВГВ парентеральный. Для инфицирования достаточно 0,0005 мл крови, содержащей вирус. Пути передачи инфекции искусственные и естественные.
Естественные пути передачи: половой, вертикальный (от матери плоду, при этом инфицирование чаще происходит во время родов); бытовой (при пользовании общими зубными щетками, бритвами, мочалками и маникюрными приборами). Искусственные пути передачи реализуются при парентеральных медицинских и немедицинских вмешательствах. Заражение происходит при переливании крови и ее компонентов, а также при разнообразных диагностических манипуляциях. Обычно велик риск инфицирования пациентов в центрах гемодиализа, акушерских, хирургических, стоматологических лечебных учреждениях. Следует отметить, что процент инфицированных вирусом гепатита В в лечебно-профилактических учреждениях в последние годы снизился. Заражение вирусом гепатита В может быть в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, педикюр).
Важнейшее значение в передаче вируса гепатита В в последнее время приобретает внутривенное введение наркотиков. Так, по данным областного ЦГСЭН Самарской области, на долю инфицированных ВГВ путем внутривенного введения наркотиков приходится от 40 до 50% от всех заболевших. Драматической ситуацией эпидемиологии ВГВ, к сожалению, стала проблема вовлечения в эпидемический процесс медицинских работников. Среди них врачи хирурги, травматологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры.
Восприимчивость населения к ВГВ высокая. Сезонность заболевания не выражена. Приобретенный иммунитет является длительным, возможно, пожизненным. Он обусловлен антителами к HBsAg, которые обладают протективными свойствами.
Вирусный гепатит D.Эпидемиология ВГД в принципе мало отличается от эпидемиологии ВГВ. Опасным источником инфекции являются инфицированные вирусом гепатита D хронические носители HBsAg или больные различными формами вирусного гепатита В. Вирус гепатита D передается посредством парентерального механизма, через кровь во время инъекций. Известна передача вируса от матери плоду. Восприимчивостью к вирусу гепатита D обладают все больные ВГВ или носители HBsAg. Группы повышенного риска заражения те же, что и при ВГВ.
Вирусный гепатит С.Источником инфекции могут быть больные острыми и хроническими формами болезни. ВГС в основном передается парентерально. Часто заражение ВГС происходит при переливании крови и ее компонентов. В последние годы, по данным нашей клиники, главным фактором риска развития ВГС является внутривенное введение наркотиков. Риск заражения в быту при половых контактах, во время родов относительно низок. У лиц, перенесших ВГС, возможны повторные заболевания вследствие инфицирования различными генотипами и субтипами вируса.
ПАТОГЕНЕЗ
Различают следующие стадии патогенеза:
I. Внедрение вируса гепатита происходит парентерально (В, С, D) или перорально (А, Е).
II. Репродукция вируса при пероральном заражении в эпителии кишечника, при парентеральном заражении - в звездчатых эндотелиоцитах сосудов.
III. Регионарный лимфаденит. Первые три стадии соответствуют инкубационному периоду.
IV. Гематогенная стадия (первичная вирусемия) с локализацией вируса в лейкоцитах и клетках костного мозга. Эта фаза соответствует началу клинических проявлений в виде различных вариантов преджелтушного периода.
V. Гепатогенная или стадия паренхиматозной диффузии с локализацией вируса в клетках печени, селезенки и других органов, что соответствует желтушному периоду. При ВГА и ВГС вирусы обладают цитотоксическим эффектом, при ВГВ существенная роль принадлежит аутоиммунным процессам. При этом вирус действует опосредованно через систему Т-лимфоцитов. Прикрепляясь к мембране гепатоцитов он сенсибилизирует Т-лимфоциты, обусловливая иммунный цитолиз гепатоцитов. Изменённые вирусом белки
гепатоцитов становятся аутоантигенами, В-лимфоциты продуцируют противопеченочные антитела, образующие с антигенами иммунные комплексы. Последние усугубляют повреждение гепатоцитов. При разрушении гепатоцитов вирус поступает в пространство Диссе и дает повторные волны вирусемии. Имеются доказательства того, что вирусы В и С локализуются не только в гепатоцитах, но и в эпителии желчных ходов, в поджелудочной железе, эндотелии сосудов, в суставах и почках (внепеченочное поражение).
VI. Вторичная генерализация инфекции. Она частично объясняет волнообразное изменение титров маркеров вируса В.
VI. Стадия стойкой локализации инфекции в печени, нарастание иммунитета и освобождение от вируса (при ВГА - полное, при ВГВ и ВГС - полное или частичное). Эта стадия соответствует реконвалесценции. Наиболее тяжелые изменения развиваются в гепатогенной фазе, поражаются паренхима печени (цитолиз), эпителий билиарной сети (холестаз), мезенхима и звездчатые эндотелиоииты (МВС). Нарушаются белковый обмен, ферментативная активность, свертывающая система крови, углеводный и жировой
обмены, при желтушных формах - пигментный обмен.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Благодаря введению метода пункционной биопсии печени стало возможным прижизненное изучение морфологических изменений в этом органе на различных стадиях заболевания. Патологический процесс в паренхиме начинается с нарушения проницаемости клеточных мембран, что ведет к изменению обменных процессов в гепатоцитах и возникновению белковой дистрофии. Печеночные клетки увеличиваются в размерах, округляются, имеют грубозернистую цитоплазму. Это зернистая дистрофия. Гидропическая же дистрофия характеризуется увеличением гепатоцитов, просветлением цитоплазмы за счет накопления жидкости. Эти клетки напоминают шар или баллон, поэтому такая дистрофия имеет второе название - баллонная. Локализация носит зональный характер, чаще вокруг центральной вены и портальных полей. Третьей разновидностью дистрофии является ко-агуляционная: клетка уменьшена в размерах, цитоплазма уплотнена, вокруг ядра определяются эозинофильные глыбки (тельца Каунсилмена). Наряду с дистрофическими изменениями выявляется некроз гепатоцитов, который ведет к декомплексации печеночных балок.
Изменениям в паренхиме предшествует пролиферативная реакция в мезенхиме: разбухание звездчатых эндотелиоцитов, которые вместе с лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами образуют мононуклеарно-клеточные пролифераты. В портальных полях отмечается пролиферация клеточных элементов. Пролиферирующие клетки сдавливают и закрывают просвет синусоидов, вызывая ишемическое повреждение гепатоцитов.
У большинства больных при ВГВ поражены внутрипеченочные желчные ходы: дистрофические изменения в эпителии, обтурация просвета. Это морфологическая основа холестаза. Следует отметить, что при наличии морфологических изменений клинические проявления холестаза могут отсутствовать. При остром ВГ превалируют изменения в паренхиме печени, при хроническом - в мезенхиме. Со второй недели болезни начинаются репаративные процессы.
КЛИНИКА
В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) и методическими рекомендациями УНМ Центра (Москва, 2000) среди острых вирусных гепатитов различают:
1) гепатит А (ВГА);
2) острый гепатит В без дельта-агента (ОВГВ без дельта-агента);
3) острый гепатит В с дельта-агентом (ОВГВ с дельта-агентом);
4) острая дельта (супер) - инфекция вирусоносителя гепатита В;
5) острый гепатит С (ОВГС);
6) гепатит Е (ВГЕ);
7) другие уточненные острые вирусные гепатиты;
8) острый вирусный гепатит неуточненный.