ГБОУВПО «Самарский государственный

Министерство здравоохранения

И социального развития РФ

ГБОУВПО «Самарский государственный

медицинский университет»

А.А. Суздальцев, Н.Г. Юрченко, И.В. Роганова

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Методическое пособие

Самара, 2011

Авторы:

Суздальцев А.А. — профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Самарского государственного медицинского университета;

Юрченко Н.Г. — доцент кафедры инфекционных болезней (СамГМУ)

Роганова И. В. - доцент кафедры инфекционных болезней (СамГМУ)

Вирусные гепатиты:Методическое пособие. – Самара; ГБОУ ВПО "СамГМУ", 2011

Представлены современные данные по эпидемиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению вирусных гепатитов (А, В, С, Д, Е). Значительное внимание уделено хроническому вирусному гепатиту. Содержатся сведения о диспансеризации и профилактических мероприятиях при вирусных гепатитах.

Предназначено для врачей инфекционистов, терапевтов, клинических ординаторов и студентов старших курсов.

Рецензент - заведующий кафедрой инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор

А.Д. Сафонов.

© ГБОУВПО "Самарский государственный

медицинский университет", 2011 г.

Перечень сокращений, используемых в пособии

Условное

обозначение Название

ВГ - вирусный гепатит

ВГА - вирусный гепатит А

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГС- вирусный гепатит С

ВГЕ - вирусный гепатит Е

ВГD - вирусный гепатит D

BГF - вирусный гепатит F

ВГG - вирусный гепатит G

ОПН - острая печёночная недостаточность

ОПЭ - острая печёночная энцефалопатия

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦП - цирроз печени

ИФН-а - альфа-интерферон

АЛАТ - аланинаминотрансфераза

ГДГ - глютаматдегидрогеназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЩФ - щелочная фосфатаза

МВС - мезенхимально-воспалительный синдром

ПЦР - полимеразная цепная реакция

HBsAg - поверхностный антиген ВГВ

HBeAg - антиген репликации

HBcAg - антиген сердцевины ("коровский")

HAV - вирус гепатита А

HBV - вирус гепатита В

HBV ДНК - ДНК вируса гепатита В

HDV РНК - вирус гепатита D

HCV РНК - вирус гепатита С

HCV РНК - РНК вируса гепатита С

HEV - вирус гепатита Е

анти-HAV - антитела к вирусу гепатита А

анти-НВс - антитела к коровскому антигену

анти-HBs - антитела к поверхностному антигену

анти-НВе - антитела к HBeAg

анти-HCV антитела к вирусу С

анти-HDV антитела к вирусу D

IgM - иммуноглобулин класса М

IgG - иммуноглобулин класса G

Вирусные гепатиты по-прежнему остаются во всем мире одной из актуальнейших проблем инфектологии. Заболеваемость острыми гепатитами А и В удалось значительно снизить, благодаря введению вакцинации. Серьезную тревогу вызывают хронические гепатиты и их исходы в цирроз печени, а также «носительство» HBsAg, представляющие эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя, достоверная диагностика и адекватное, полноценное лечение позволяют улучшить качество жизни пациентов и избежать исходов в ЦП и гепатокарциномы.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатитаA (HAV) - содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах.

Вирус гепатита Е(HEV)- также содержит РНК, близок с группой калициподобных вирусов. Характеризуется фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения. Вирус менее устойчив к физико-химическим воздействиям.

Вирус гепатита В(HBV) - относится к семейству гепаднавирусов. Содержит ДНК. Имеет сложную антигенную структуру. На внешней оболочке находится поверхностный антиген HBsAg (старое название "австралийский"), в ядре (сердцевине) - HBcAg, на внутренней оболочке - антиген инфекциозности, репликативности - HBeAg, трансформированный из HBcAg. Ко всем антигенам вырабатываются соответствующие типы антител. В последние годы было установлено, что наряду с обычными ("дикими") штаммами вируса В существуют мутантные варианты. При заражении мутантньм штаммом вируса подавляется экспрерсия HBeAg, что затрудняет интерпретацию результатов исследований. Известно, что HBeAg негативный ВГВ приводит к наиболее частой хронизации и устойчивости к интерферонотерапии. Кроме того, мутантные штаммы вирусов часто способствуют необычно тяжелому течению гепатита. Вирус гепатита В отличается очень высокой устойчивостью во внешней среде, а также к воздействию физических и химических факторов. Различают 4 генотипа вируса: А,B,C,D. На территории России и у нас в регионе наиболее распространен генотип D.

Вирус D(HDV) - содержит РНК, занимает промежуточное положение между вирусами и вироидами. Он дефектен, для репликации ему необходим вирус-помощник, в качестве которого выступает HBV. Поэтому практически всегда отмечается смешанная инфекция HDV + HBV. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями (коинфекция), либо супер-инфицирование вирусом гепатита D при имеющемся или перенесенном ВГВ с сохраняющейся антигенемией.

Вирус гепатита С- РНК-содержащий. Возбудитель относится к семейству флавивирусов. В настоящее время известно 6 генотипов HCV, которые подразделяются на 80 субтипов. Вирус обладает высокой изменчивостью, что позволяет ему ускользать от иммунного ответа. Во внешней среде вирус нестоек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирусный гепатит А.Источниками инфекции являются больные желтушными, безжелтушными и субклиническими (бессимптомными) формами ВГ. У больных желтушными формами вирус начинает выделяться из организма с испражнениями еще в инкубационном периоде. В преджелтушном и затем в желтушном периодах интенсивность выделения вируса постепенно снижается, практически прекращаясь к началу реконвалесценции. Таким образом, наибольшую опасность как источники инфекции представляют собой больные в инкубационном и преджелтушном периодах. Исключительно велика в эпидемическом процессе значимость больных безжелтушными и особенно субклиническими формами. Значительное преобладание этих форм является характерной чертой ВГА. Между тем выявляются безжелтушные формы не часто (обычно лишь при групповой заболеваемости), а субклинические - исключительно редко (феномен айсберга). Гепатит А распространяется посредством фекально-орального механизма, который реализуется с помощью водного (главный фактор), пищевого и бытового (дополнительные факторы) путей передачи. Инфицирующая доза составляет 100-1000 вирионов. Восприимчивость населения к вирусному гепатиту А является всеобщей. В средней полосе России к 20-25 годам жизни вирусный гепатит А в той или иной форме переносят 80-90% населения, а к 45 годам этот показатель приближается к 100%. Перенесенная болезнь обусловливает пожизненный иммунитет. Заболеваемость гепатитом А детей раньше почти в три раза превышала заболеваемость взрослых. В настоящее время болеют люди среднего и старшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность ВГА. В условиях Среднего Поволжья сезонный подъем этой инфекции начинается позже обычных для летнего времени подъемов бактериальных кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллез) - в сентябре-октябре.

При сборе эпидемиологического анамнеза врачу необходимо выяснить такие вопросы, как дефицит питьевой воды при неудовлетворительном ее качестве, резкое увеличение употребления воды в летнее время, а также миграцию населения во время летних . отпусков, особенно в регионы с высокой заболеваемостью ВГА (Африка, Азия, Египет)

Эпидемическому процессу при ВГА свойственна периодичность. Обычно периоды подъема сменяются годами с низкой заболеваемостью с интервалом в 4-6 лет.

Вирусный гепатит Е.Источником инфекции являются больные острой желтушной и безжелтушной формами, а также животные: свиньи, крысы, крупный рогатый скот, кролики, кошки, овцы, куры. Механизм заражения преимущественно фекально-оральный, путь передачи чаще водный. Возможна передача вируса пищевым, контактно-бытовым, а также парентеральным, половым и вертикальным (при беременности) путями. Население характеризуется всеобщей восприимчивостью к ВГЕ.

Эпидемии гепатита Е чаще встречаются на территории с жарким климатом, в странах Азии и Африки. В неэндемичных по ВГЕ регионах существуют районы с повышенным уровнем циркуляции вируса, где заболевание чаще протекает вероятно бессимптомно. ВГЕ протекает в виде вспышек водного или пищевого происхождения, а также спорадических случаев, преимущественно среди взрослых. Причинами вспышек ВГЕ служат утечка сточных вод в водоемы, отсутствие безопасного водоснабжения и канализации.

Наиболее часто заболевание возникает у мужчин в возрасте 15-30 лет. В то же время возможно заболевание в пожилом возрасте, протекающее под масками заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта.

К группам риска относятся потребители инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированные, мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), заключенные, больные психиатрических клиник, больные гемофилией и на гемодиализе, с кожно-венерическими заболеваниями, медработники. Наибольшему риску подвергаются беременные, у которых возможно фульминантное течение с летальным исходом. В современных условиях есть риск заражения для реципиентов донорских органов.

При ВГЕ возможно хроническое течение, а сам вирус может быть триггером аутоиммунных болезней печени. Для ВГЕ характерна осенне-зимняя сезонность.

Вирусный гепатит В.Источники инфекции - больные острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Исключительное эпидемиологическое значение приобретает тот факт, что как при остром, так и хроническом течении инфекционного процесса отмечается значительное преобладание бессимптомных форм. Соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:100 - 1:200. Особая роль отводится хроническим бессимптомным носителям. Если учесть, что персистенция вируса продолжается много лет, иногда пожизненно, а санация их весьма проблематична, эту группу источников ВГ надо считать основной. Опасность заражения меняется в зависимости от активности процесса: при наличии HBeAg (репликативная фаза) вероятность инфицирования почти в два раза выше, чем при отсутствии этого антигена. В крови больного вирус гепатита В находится от 2 до 8 недель, не вызывая никаких клинических проявлений и повышения активности аминотрансфераз. Вирус содержится во всех биологических жидкостях, но в недостаточной для заражения концентрации. Кроме крови, в высокой концентрации вирус содержится в сперме и влагалищном секрете.

Механизм заражения ВГВ парентеральный. Для инфицирования достаточно 0,0005 мл крови, содержащей вирус. Пути передачи инфекции искусственные и естественные.

Естественные пути передачи: половой, вертикальный (от матери плоду, при этом инфицирование чаще происходит во время родов); бытовой (при пользовании общими зубными щетками, бритвами, мочалками и маникюрными приборами). Искусственные пути передачи реализуются при парентеральных медицинских и немедицинских вмешательствах. Заражение происходит при переливании крови и ее компонентов, а также при разнообразных диагностических манипуляциях. Обычно велик риск инфицирования пациентов в центрах гемодиализа, акушерских, хирургических, стоматологических лечебных учреждениях. Следует отметить, что процент инфицированных вирусом гепатита В в лечебно-профилактических учреждениях в последние годы снизился. Заражение вирусом гепатита В может быть в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, педикюр).

Важнейшее значение в передаче вируса гепатита В в последнее время приобретает внутривенное введение наркотиков. Так, по данным областного ЦГСЭН Самарской области, на долю инфицированных ВГВ путем внутривенного введения наркотиков приходится от 40 до 50% от всех заболевших. Драматической ситуацией эпидемиологии ВГВ, к сожалению, стала проблема вовлечения в эпидемический процесс медицинских работников. Среди них врачи хирурги, травматологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры.

Восприимчивость населения к ВГВ высокая. Сезонность заболевания не выражена. Приобретенный иммунитет является длительным, возможно, пожизненным. Он обусловлен антителами к HBsAg, которые обладают протективными свойствами.

Вирусный гепатит D.Эпидемиология ВГД в принципе мало отличается от эпидемиологии ВГВ. Опасным источником инфекции являются инфицированные вирусом гепатита D хронические носители HBsAg или больные различными формами вирусного гепатита В. Вирус гепатита D передается посредством парентерального механизма, через кровь во время инъекций. Известна передача вируса от матери плоду. Восприимчивостью к вирусу гепатита D обладают все больные ВГВ или носители HBsAg. Группы повышенного риска заражения те же, что и при ВГВ.

Вирусный гепатит С.Источником инфекции могут быть больные острыми и хроническими формами болезни. ВГС в основном передается парентерально. Часто заражение ВГС происходит при переливании крови и ее компонентов. В последние годы, по данным нашей клиники, главным фактором риска развития ВГС является внутривенное введение наркотиков. Риск заражения в быту при половых контактах, во время родов относительно низок. У лиц, перенесших ВГС, возможны повторные заболевания вследствие инфицирования различными генотипами и субтипами вируса.

ПАТОГЕНЕЗ

Различают следующие стадии патогенеза:

I. Внедрение вируса гепатита происходит парентерально (В, С, D) или перорально (А, Е).

II. Репродукция вируса при пероральном заражении в эпителии кишечника, при парентеральном заражении - в звездчатых эндотелиоцитах сосудов.

III. Регионарный лимфаденит. Первые три стадии соответствуют инкубационному периоду.

IV. Гематогенная стадия (первичная вирусемия) с локализацией вируса в лейкоцитах и клетках костного мозга. Эта фаза соответствует началу клинических проявлений в виде различных вариантов преджелтушного периода.

V. Гепатогенная или стадия паренхиматозной диффузии с локализацией вируса в клетках печени, селезенки и других органов, что соответствует желтушному периоду. При ВГА и ВГС вирусы обладают цитотоксическим эффектом, при ВГВ существенная роль принадлежит аутоиммунным процессам. При этом вирус действует опосредованно через систему Т-лимфоцитов. Прикрепляясь к мембране гепатоцитов он сенсибилизирует Т-лимфоциты, обусловливая иммунный цитолиз гепатоцитов. Изменённые вирусом белки

гепатоцитов становятся аутоантигенами, В-лимфоциты продуцируют противопеченочные антитела, образующие с антигенами иммунные комплексы. Последние усугубляют повреждение гепатоцитов. При разрушении гепатоцитов вирус поступает в пространство Диссе и дает повторные волны вирусемии. Имеются доказательства того, что вирусы В и С локализуются не только в гепатоцитах, но и в эпителии желчных ходов, в поджелудочной железе, эндотелии сосудов, в суставах и почках (внепеченочное поражение).

VI. Вторичная генерализация инфекции. Она частично объясняет волнообразное изменение титров маркеров вируса В.

VI. Стадия стойкой локализации инфекции в печени, нарастание иммунитета и освобождение от вируса (при ВГА - полное, при ВГВ и ВГС - полное или частичное). Эта стадия соответствует реконвалесценции. Наиболее тяжелые изменения развиваются в гепатогенной фазе, поражаются паренхима печени (цитолиз), эпителий билиарной сети (холестаз), мезенхима и звездчатые эндотелиоииты (МВС). Нарушаются белковый обмен, ферментативная активность, свертывающая система крови, углеводный и жировой
обмены, при желтушных формах - пигментный обмен.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Благодаря введению метода пункционной биопсии печени стало возможным прижизненное изучение морфологических изменений в этом органе на различных стадиях заболевания. Патологический процесс в паренхиме начинается с нарушения проницаемости клеточных мембран, что ведет к изменению обменных процессов в гепатоцитах и возникновению белковой дистрофии. Печеночные клетки увеличиваются в размерах, округляются, имеют грубозернистую цитоплазму. Это зернистая дистрофия. Гидропическая же дистрофия характеризуется увеличением гепатоцитов, просветлением цитоплазмы за счет накопления жидкости. Эти клетки напоминают шар или баллон, поэтому такая дистрофия имеет второе название - баллонная. Локализация носит зональный характер, чаще вокруг центральной вены и портальных полей. Третьей разновидностью дистрофии является ко-агуляционная: клетка уменьшена в размерах, цитоплазма уплотнена, вокруг ядра определяются эозинофильные глыбки (тельца Каунсилмена). Наряду с дистрофическими изменениями выявляется некроз гепатоцитов, который ведет к декомплексации печеночных балок.

Изменениям в паренхиме предшествует пролиферативная реакция в мезенхиме: разбухание звездчатых эндотелиоцитов, которые вместе с лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами образуют мононуклеарно-клеточные пролифераты. В портальных полях отмечается пролиферация клеточных элементов. Пролиферирующие клетки сдавливают и закрывают просвет синусоидов, вызывая ишемическое повреждение гепатоцитов.

У большинства больных при ВГВ поражены внутрипеченочные желчные ходы: дистрофические изменения в эпителии, обтурация просвета. Это морфологическая основа холестаза. Следует отметить, что при наличии морфологических изменений клинические проявления холестаза могут отсутствовать. При остром ВГ превалируют изменения в паренхиме печени, при хроническом - в мезенхиме. Со второй недели болезни начинаются репаративные процессы.

КЛИНИКА

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) и методическими рекомендациями УНМ Центра (Москва, 2000) среди острых вирусных гепатитов различают:

1) гепатит А (ВГА);

2) острый гепатит В без дельта-агента (ОВГВ без дельта-агента);

3) острый гепатит В с дельта-агентом (ОВГВ с дельта-агентом);

4) острая дельта (супер) - инфекция вирусоносителя гепатита В;

5) острый гепатит С (ОВГС);

6) гепатит Е (ВГЕ);

7) другие уточненные острые вирусные гепатиты;

8) острый вирусный гепатит неуточненный.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В большинстве случаев ВГ заканчивается выздоровлением. Исходы во многом зависят от этиологии гепатита. Если при ВГА летальность составляет не более 0,1-0,4%. то при ВГВ она достигает 2%, а при ВГD- до 20%. Основной причиной летальных исходов является острая печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия). Это осложнение развивается в разгаре желтушного периода. Его формированию способствует различные факторы: профессиональные (работа с эпоксидными смолами, бензином, ацетоном, нитролаками), бытовые (злоупотребление алкоголем и его суррогатами, наркомания), хронические заболевания гепатобилиарной системы, хирургические операции под общим наркозом, беременность и период лактации, тяжелая физическая нагрузка в преджелтушном периоде, длительное употребление гепатотропных лекарственных препаратов,поздняя госпитализация. Морфологической основой этого осложнения является субмассивный или массивный некроз печени.

Ведущим фактором острого массивного некроза печени служат выраженная активность иммунного ответа, бурный синтез в избыточном количестве антител, формирующих специфические и аутоиммунные комплексы. Комплексы блокируют гепатоциты, что в конечном счете приводит к некробиозу печеночных клеток. Доказана зависимость массивного некроза от увеличения активности лизосомальных ферментов. Нарушение проницаемости лизосомных мембран обусловливает выход в цитоплазму гепатоцита ферментов, ведущих к его самоперевариванию. Некрозы гепатоцитов усугубляются под влиянием тканевой гипоксии циркуляторного генеза. Большое значение имеет накопление в крови церебротоксинов (фенол, индол, меркаптаны, низкомолекулярные жирные кислоты), а также неконъюгированного (свободного) билирубина. Повреждающее действие церебротоксинов на ЦНС приводит к развитию психоневрологических симптомов (энцефалопатия). Другим последствием массивного некроза является снижение синтеза тромбопластина, что лежит в основе возникновения геморрагического синдрома.

В клинике печеночной недостаточностиразличают 4 стадии: прекома I, прекома II, неглубокая кома, глубокая кома.

Стадия прекомы I характеризуется замедленностью, вязкостью мышления, чувством тревоги, инверсией сна. Настроение у больных угнетенное, появляются страх смерти, плаксивость, капризность, реже эйфория. Отсутствует аппетит (вплоть до отвращения к пище). Возникают тошнота, рвота, головные боли, головокружение. Отмечаются вегетативные нарушения: обмороки, сердцебиение, зевота, чрезмерная потливость, ощущение чувства нехватки воздуха, глубокие вздохи. Боль в правом подреберье. Появляется геморрагический синдром: носовые кровотечения, наличие кровяных корочек в носовых ходах, постинъекционные гематомы. Тахикардия. Обнаруживается тремор пальцев рук. Болезненность при пальпации печени. Регистрируются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Резко снижен протромбиновый индекс (до 50% и ниже), нарастает удельный вес свободной фракции билирубина (более 20-30%), отмечается снижение до 2,0 и ниже бета-липопротеидного коэффициента (отношение бета-липопротеитдов к общему билирубину х 100). На электроэнцефалограмме изменения отсутствуют.

II стадия прекомы характеризуется усугублением всех имеющихся проявлений. Возникает дезориентация во времени и пространстве, изменяется почерк. Обнаруживаются провалы памяти, ощущение физических провалов. Отмечаются астериксис (хлопающий тремор пальцев рук), печеночный запах изо рта. Реакция на болевые раздражители сохранена. Регистрируются уменьшение размеров печени, болезненность при пальпации. Тахикардия. Возможны кровотечения (носовые, желудочные, маточные). Начинается длительное возбуждение. На электроэнцефалограмме видно периодическое замедление дельта-волн.

Первые две стадии при адекватном лечении обратимы.

III стадия - неглубокая кома, проявляется нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. Зрачки широкие. Лицо маскообразное. Нижняя граница печени определяется выше края реберной дуги. Отмечаются метеоризм, задержка мочи при переполненном мочевом пузыре. На электроэнцефалограмме регистрируются дельта-волны. Основной ритм исчезает. Симптомы прекомы I-II стадий достигают максимума.

IV стадия - глубокая кома. Процесс необратим. Полная арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. Появляется дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.

К числу других осложнений следует отнести холециститы, холангиты, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатиты, которые наблюдаются при ВГ независимо от их этиологии. Дискинезии желчевыводящих путей развиваются в результате несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и сфинктеров Одди и Люткинса. Наличие дискинезии предрасполагает к формированию воспалительных заболеваний панкреатобилиарной зоны. По нашим данным, они составляют 15-20% у переболевших ВГА и ВГВ. Редко в результате присоединения вторичной инфекции возможно возникновение пневмонии, цистита, пиелонефрита.

ИСХОДЫ

Клиническое выздоровление обычно опережает репаративные процессы в печени и восстановление ее функций. Полная их нормализация наступает через 3-12 месяцев после перенесенного заболевания. Критерием выздоровления можно считать нормализацию уровня билирубина, тимоловой пробы и активности АЛАТ. Помимо полного выздоровления у некоторых больных возможны остаточные явления:

1. Астеновегетативный синдром - больные жалуются на слабость, неустойчивость настроения, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли при отсутствии каких-либо объективных данных и изменений биохимических показателей.

2. Гепатомегалия - увеличение печени (чаще после ВГА) при нормальных
биохимических показателях.

3. Запаздывание нормализации активности АЛАТ и тимоловой пробы (повышены в 2-3 раза).

4. Персистенция HBsAg (бессимптомное носительство). Длительная (более 6 месяцев) персистенция HBsAg часто является признаком хронизации инфекции.

Цирроз печени

Помимо симптомов, наблюдающихся при ХГ, циррозу печени присущи дополнительные признаки, обусловленные портальной гипертензией, паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией. Симптомы портальной гипертензии: увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка; выраженность венозного рисунка на коже боковых поверхностей туловища и живота в терминальной стадии напоминает "голову медузы", наличие геморроидальных узлов с периодическими кровотечениями. Синдромы паренхиматозной недостаточности: боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, желтуха, гепатомегалия, кожные внепеченочные знаки. На коже лица, шеи, плечевого пояса и спины появляются, сосудистые звездочки. Обнаруживается пальмарная и плантарная эритема. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти белого цвета, ломкие, с неровными краями.

Синдром гиперспленизма - увеличение селезенки в сочетании с лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией и анемией. Отечно-асцитический синдром проявляется в виде асцита, гидроторакса (чаще правостороннего). Возможны геморрагические проявления и эндокринные нарушения.

Цирроз печени в своем развитии проходит три стадии: начальную (доклиническую), субкомпенсации и декомпенсации. В большинстве случаев (80%) циррозы бывают активными. В остальных случаях (неактивные ЦП) при своевременно начатом лечении возможно приостановление процесса. Формированию ХГ и ЦП способствуют злоупотребление алкоголем и введение наркотиков. Исходы ОВГ представлены на рис.1

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных острыми и хроническими гепатитами осуществляется в инфекционных стационарах. Здесь же в последние годы проводится лечение циррозов печени (Приказ МЗ РФ №220, 1993 г.).

Основой терапии являются щадящий режим и диета. Постельный режим необходим при всех формах ВГ, особенно тяжелых, в течение острого периода болезни (в среднем 3-4недели) в связи с тем, что физическое напряжение увеличивает энергетические затраты организма, являясь нагрузкой на печень. Кроме того, в вертикальном положенииобеспечение печени кровью уменьшается, что ведет к замедлению восстановительных процессов.

Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (около 3000 калорий) с включением полноценных белков из расчета 1,5-2,0 г на 1 кг массы тела. Рекомендуются продукты, содержащие животные белки: рыба, нежирные сорта мяса, творог, яйца (не более одного раза в день). Ограничение, вплоть до полного исключения, белков из пищи показано только в стадии прекомы. Для компенсации энергетических затрат рекомендуются продукты, в состав которых входят углеводы (по 4-6 г на 1 кг массы тела в день), - сахар, мёд, хлеб, рисовая, манная и овсяная каши, фрукты. В диету включаются легко усвояемые жиры (до 50 г/сут.): сливочное и подсолнечное масло, сметана. Достаточное количество витаминов содержится в натуральных соках, свежих овощах. Из рациона исключают вишню, сливу, помидоры. Овощи фрукты положительно влияют на минеральный обмен, нормализуют деятельность кишечника. Рекомендуется обильное питье, до 2-3 л в сутки под контролем диуреза: кисели, соки, минеральные щелочные воды (волжанка, славяновская, смирновская). Минеральные воды оказывают дезинтоксикационное действие, способствуют желчеотделению. Можно разрешить некрепкий чай. При назначении диеты должен быть выдержан индивидуальный подход с учетом переносимости той или иной пищи, вкусов больного, сопутствующих заболеваний.

Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной), пряности (перец, горчица, уксус), шоколад, копчености, насыщенные бульоны, маринады, пища в жареном виде. Безусловно, запрещаются все виды алкогольных напитков. Таким образом, весь период пребывания в стационаре больной должен находится на диете №5 (табл. 7)

Таблица 7

Рекомендации к составлению диеты

Продукты	Разрешено	Запрещено
Жиры	Легко эмульгируемые -растительное (подсолнечное, оливковое, кукурузное , сливочное масло (как добавка к готовому блюду)	Тугоплавкие сало, комбижир, маргарин, животные жиры
Супы	Вегетарианские - с овощами, фруктами, крупами, макаронными изделиями, молочные	На мясном, рыбном, грибном бульоне, щи, борщи с кислой капустой
Мясо	Нежирные сорта говядины, крольчатины, телятины в отварном виде. Паровые котлеты, кнели, фрикадельки, суфле, диетические сосиски, Нежирные куры и цыплята. Говяжья печень	Свинина, баранина, окорока, колбасы. Сосиски свиные, сардельки, консервы, жирные куры. Утки, гуси
Рыба	Нежирные сорта в отварном и запеченном виде (судак, треска, щука, окунь, лещ, минтай и др.)	Жирная рыба: осетровые, сом, налим и др. Рыбные консервы, икра
Молочные продукты	Творог обезжиренный, молоко, кефир, простокваша, бифидок	Сливки, острые сыры, сметана
Яйца	Белковый омлет	Яичница глазунья. Крутые и сырые яйца
Каши, макаронные изделия	Гречневая, овсяная, манная, рисовая (реже пшенная) в жидком виде. Лапша, вермишель, макароны	Перловая
Овощи	Свежие в сыром виде: арбуз, морковь, огурцы, укроп. Индивидуально помидоры. В отварном, тушеном или запеченном виде капуста, свекла, морковь, картофель, кабачки, зеленый горошек, тыква	Квашеные и соленые. Маринады. Горох, фасоль. Чеснок, редька, редис, щавель, дыня
Фрукты, ягоды	Сладкие, спелые. Фруктовые блюда: соки, компоты, кисели, муссы, желе. Курага, чернослив, изюм без косточек	Кислые и неспелые. Орехи
Сласти	Сахар, мед, варенье, пастила, мармелад. Сухарики, сушки, галетное печенье	Шоколад, конфеты, мороженое, сдобная выпечка
Закуски	Салаты, винегреты с растительным маслом, заливная рыба не желатине, изредка вымоченная сельдь	Грибы, копчености, острые приправы, майонез

Диета назначается на весь период пребывания в стационаре и в продолжение 2-6 месяцев диспансерного наблюдения в зависимости от особенностей проявления периода реконвалесценции, отсутствия или наличия заболеваний билиарной системы.

Медикаментозная терапия проводится с учетом степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний. При назначении лечения необходима защита печени от медикаментов сомнительной эффективности.

При легких формах острого ВГ, кроме диеты и соблюдения режима, необходима дезинтоксикационная терапия в объеме 2-3 л в день в виде щелочных минеральных вод, чая, сока, компота, отвара шиповника, 5% раствора глюкозы внутрь (летом - арбузы). Потребность в витаминах восполняется натуральными пищевыми продуктами.

При средней степени тяжести ВГ объем вводимой парентерально жидкости составляет 500-1500 мл в виде солевых растворов (500 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (500 мл), ремаксола. Необходимо парентеральное введение 5-10% раствора аскорбиновой кислоты по 10,0 мл, 2% раствора рибоксина по 10,0 мл, витаминов группы В.

При тяжелых формах ВГ дезинтоксикационная терапия должна назначаться в большом объеме. Суточное количество вводимой жидкости делится на 2-3 приема и составляет 2500-3000 мл. Помимо солевых растворов (500-1000 мл) и 5% раствора глюкозы (по 500-1000 мл в день) вводят реополиглюкин, плазму, альбумин. Рекомендуется обильное питьё. Обязательно назначение диуретиков. Парентерально вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рибоксин, викасол. Необходим контроль диуреза.

Для коррекции свертывающей системы крови назначают аскорутин, кверцитин, антигемофильную плазму (100-1000 мл).

Гепатопротекторы - препараты, укрепляющие мембраны гепатоцитов. По данным литературы и на основании нашего опыта, наиболее эффективным является гептрал (адеметионин), применяющийся как в лечении острых, так и хронических гепатитов, а также при лечении ЦП. Помимо гепатопротективного, гептрал оказывает регенерирующее действие на гепатоциты, является антиоксидантом, а также антидепрессантом, что очень важно в период разгара болезни. Препарат назначают внутривенно струйно (вводится очень медленно) по 5,0-10,0 мл в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральное применение по 1 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.

Из других гепатопротекторов широко используются препараты расторопши (карсил, силимарин), гепатосан. Гепатопротективным действием обладают эссенциальные фосфолипиды (эсливер форте, фосфоглив). За последние годы предпочтение отдается фосфогливу, в состав которого входят фосфолипиды растительного происхождения (фосфатидилхолин) и глицерат (натриевая соль глицирризиновой кислоты) из корня солодки. Этот препарат не только восстанавливает структуру и функции гепатоцитов, но и нормализует липидный обмен, обладает антифибротическим действием. Благодаря содержащейся глицирризиновой кислоте, он препятствует проникновению вируса гепатита С в гепатоцит, активирует естественные иммунные механизмы. Препарат показан при лечении ВГС, алкогольных гепатитов и стеатогепатитов. Препарат применяется внутривенно и в капсулах. Липотропным действием обладают липокаин, витамины А и Е.

При наличии синдрома правого подреберья в периоде спада желтухи рекомендовано назначение гепабене, препарат растительного происхождения, содержащий экстракт расторопши пятнистой и дымянку. Гепабене снимает спазм сфинктера Одди, улучшает отток желчи из желчного пузыря, разжижает желчь, уменьшает или устраняет билиарный сладж. Через механизм обратной связи снижает всасывание холестерина в кишечнике и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. Обладая холеретическим и холекинетическим действием гепабене может применяться при холециститах. Как с гипермоторной, так и с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Применяется по 1 капсуле 3 раза в день.

Для предупреждения дисбактериоза кишечника рекомендуется назначение лактулозы (дюфалак) по 60-100 г в день. Если диагностирован дисбактериоз показаны: бифиформ, линекс и др.

При наличии явлений внутрипеченочного холестаза (кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, бета-липопротеидов) показано назначение гептрала (внутривенно или внутрь), урсофалка (урсосана) из расчета 13 мг на 1 кг массы, кванталана-50 (основа - холестирамин) - по 1 порошку в 1/2 стакана воды 1-2 раза в день за 40 минут до еды; все эти препараты снижают уровень холестерина, бета-липопротеидов и желчных кислот в крови. Карболен и полифепам собирают в кишечнике желчные кислоты и другие шлаки, уменьшают метеоризм. Стугерон (циннаризин) по 1 табл. 3 раза в день - снижает холестерин крови. Показано назначение витаминов А и Е.

Больным ОВГВ легкой, средней и тяжелой формой противовирусная терапия не показана. При тяжелой форме, осложненной развитием печеночной комы рекомендуется назначение аналогов неклеозидов: ламивудин (100 мг), энтекавир (0,5 мг) или телбивудин. Оно должно быть продолжено и после выписки из стационара до исчезновения HBsAg. Применение ИФН при фульминантной форме ОВГ противопоказано.

При остром ВГС показано проведение противовирусной терапии «короткими» или пегилированными ИФН. Лечение, начатое после нормализации всех биохимичес