Профилактика вертикальной передачи ВИЧ во время родов
Применение антиретровирусных препаратов во время родов
- Рекомендуется применение антиретровирусных препаратов в период родов [5,8,11,18-21]:
- всем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности ≥ 1000 коп/мл или неизвестна;
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- всем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН перед родами < 1000 коп/мл;
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:при вирусной нагрузке <50 копий/мл четких преимуществ внутривенного введения ZDV** не выявлено [18,19,20], в связи с чем в такой ситуации от него можно отказаться.
- роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию;
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- ВИЧ-серонегативным роженицам по эпидемиологическим показаниям [11,18,19,22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:эпидемиологическими показаниями являются: парентеральное употребление наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.
- Рекомендуется внутривенная инфузия ZDV** при родах через естественные родовые пути – из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом кесаревом сечении (КС) расчет дозы как при естественных родах [5,8,11,15,18,19,20,21].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:введение препарата начинают за 3 часа до операции и прекращают после пересечения пуповины.
- Не рекомендуется применение однократной дозы NVP** в родах [8,18,20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:применение NVP** в родах у женщин, получающих АРВТ, не показало дополнительной эффективности [15,20].
- При невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV**, в качестве альтернативы рекомендуется назначить его перорально в начальной дозе 600 мг и далее по 400 мг через 3 и 6 часов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:следует учитывать, что по эффективности влияния на уровень передачи ВИЧ-инфекции ребенку во время родов пероральный прием ZDV значительно уступает его внутривенному введению.
- При невозможности внутривенного введения ZDV** у ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших АРВП перед родами, рекомендуется назначить схему, включающую однократный прием NVP** (1 таблетка 200 мг) в сочетании с комбинацией ZDV** + 3TC**, которые применяются в стандартной терапевтической дозе [11].
Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:в этом случае для предотвращения формирования резистентности к NVP** комбинация ZDV** + 3TC** принимаются еще в течение минимум 14 дней после родов.
- Рекомендуется отмена ставудина** (d4T) на время внутривенной инфузии ZDV**, если данный препарат входил в схему АРВТ во время беременности.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Тактика ведения родов
- Рекомендуется решение о тактике ведения родов женщин, получающих АРВТ, принимать на основании результатов исследования на ВН ВИЧ на сроке 34-36 недель беременности.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуются вагинальные роды при уровне ВН ВИЧ <1000 коп/мл после 34-36 недели беременности и отсутствии акушерских противопоказаний [18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется проведение кесарева сечения женщинам, у которых:
- ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности ≥ 1000 коп/мл [18];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
- ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности неизвестна;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
- невозможно применить АРВП в родах.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
- Рекомендуется плановую операцию кесарева сечения с целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ проводить на сроке гестации 38-39 недель.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
- Во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины рекомендуется избегать проведения инвазивных процедур, повышающих риск инфицирования плода [11,18,20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода и пр.), должны быть строго обоснованы.