Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
Ключевые слова
- ВИЧ-инфекция
- Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции
- Профилактика перинатальной передачи ВИЧ
Список сокращений
АРВП – антиретровирусные препараты
АРВТ – антиретровирусная терапия
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека
ВН – вирусная нагрузка
ДН – диспансерное наблюдение
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ
ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ
ИС – ингибиторы слияния (фузии)
ИФА – иммуноферментный анализ
ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ
МО – медицинская организация
НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
НК ВИЧ – нуклеиновые кислоты ВИЧ
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
ПМР – передача от матери ребенку
ППМР – профилактика передачи от матери ребенку
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
Ф-АЗТ (pAZT) – фосфазид
ЦНС – центральная нервная система
3TC – ламивудин
ABC – абакавир
ATV – атазанавир
CD – кластер дифференцировки (англ. Cluster of Differentiation)
d4T – ставудин
ddI – диданозин
DHHS – департамент здравоохранения и социальных служб США
DRV – дарунавир
DTG – долутегравир
EFV – эфавиренз
EMA – Агентство по лекарственным препаратам Европейского Союза
ETR – этравирин
FDA – Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США
FPV – фосампренавир
FTC – эмтрицитабин
HLA-B*5701 – аллель 5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека
IDV – индинавир
LPV – лопинавир
MVC – маравирок
NFV – нелфинавир
NVP – невирапин
RAL – ралтегравир
RPV – рилпивирин
RTV, r – ритонавир
SQV – саквинавир
T-20 – энфувиртид
TAF – тенофовиралафенамид
TDF – тенофовир
TPV– типранавир
ZDV – зидовудин
Термины и определения
Детский возраст - с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней.
Младенческий возраст - первый год жизни.
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции – контакт ребенка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) – комплекс мер для предупреждения инфицирования ВИЧ плода или ребенка от матери во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) в контексте диагностики ВИЧ-инфекции — лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Используются как скрининг-метод.
Иммуноблот (ИБ) – лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным структурам ВИЧ раздельно по каждому. Более специфичный анализ, используется как подтверждающий метод после положительного результата ИФА.
Диагностика ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – качественное определение ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови. Используется для раннего выявления ВИЧ в сроки недостоверности ИФА/ИБ – младенческий возраст, когда в крови еще ребенка циркулируют материнские антитела, и ИФА теряет свою диагностическую значимость; а также в предполагаемом периоде «серологического окна» (в первые недели после инфицирования), когда еще не произошел синтез антител.
Вирусная нагрузка (ВН) – количество вируса в материале пациента (кровь, ликвор и т.д.). Определяется количество молекул РНК ВИЧ методом ПЦР и выражается в копиях на миллилитр.
Неопределяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ в крови пациента ниже порога определения тест-системы в 50 копий/мл.
Определяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ в крови пациента выше порога определения тест-системы в 50 копий/мл.
Иммунный статус – определение количества клеток CD4 и CD8 в крови (абсолютное число в микролитре и процент по отношению к общему количеству лейкоцитов). Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности антиретровирусной терапии (АРВТ).
CD4 и CD8 – молекулы на поверхности иммунокомпетентных клеток, основные маркеры T-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов соответственно. Эти молекулы участвуют в выполнении их иммунологических функций и служат маркерами для определения субпопуляций лейкоцитов при иммунологическом обследовании.
Элитные контроллеры –лица с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и неопределяемой ВН ВИЧ без использования АРВТ.
Краткая информация
Определение
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. HumanImmunodeficiencyVirusInfection, HIV-infection) – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что в конечном итоге, в случае отсутствия специфического лечения, ведет к гибели инфицированного человека.
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР)- это организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку.
Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – комплексная задача, успех которой складывается из эффективного решения следующих этапов:
- первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, в том числе мероприятия по планированию беременности;
- раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, в том числе с учетом ВИЧ-статуса их половых партнеров;
- планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;
- назначение АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;
- назначение АРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;
- выбор способа родоразрешения и тактики ведения родов в зависимости от показателей вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) у женщины перед родами;
- назначение антиретровирусных препаратов (АРВП) в родах;
- назначение АРВП ребенку;
- консультирование матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам ППМР.
Программы ППМР ВИЧ предусматривают выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, осведомленность беременных женщин о своем ВИЧ-статусе путем консультирования и тестирования на ВИЧ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам, для раннего выявления ВИЧ-инфекции и своевременного проведения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в том числе применению антиретровирусных препаратов женщине и новорожденному, использованию более безопасных методов родоразрешения, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания [15]. Указанная задача решается при активном взаимодействии врачей различных специальностей (терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры).
Учитывая высокую значимость перинатального пути инфицирования и возможность сведения к минимуму риска заражения ребенка ВИЧ-инфекцией, особое внимание в данных клинических рекомендациях уделено применению антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и ребенку.
В целом тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется индивидуально для каждой конкретной женщины с учетом совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей [8,15,18,25].
Этиология и патогенез
ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. ВИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Мишенями для ВИЧ являются клетки-носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты Т-хелперы. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8. В результате этого, ВИЧ, с одной стороны, подрывает защитную функцию иммунной системы человека, а с другой – создает условия для персистирования неспецифической воспалительной активации. Кроме того, CD4-рецепторы есть и на некоторых других клетках – моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Все они, наряду с Т-лимфоцитами, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека. Итогом поражения CD4-несущих клеток является весь спектр заболеваний нарушенного гомеостаза: от несостоятельности противомикробной и противоопухолевой защиты до заболеваний хронического воспаления с поражением всех органов и систем. Такими несвязанными напрямую со СПИД состояниями являются аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения, приводящие к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и СПИД-несвязанных заболеваний – кардиоваскулярной, неврологической и костносуставной патологии.
Иммунные механизмы нормально функционирующей плаценты хорошо защищают организм ребенка от ВИЧ-инфекции. Однако дефекты плаценты, особенно при ее старении в 3 триместре, а также течение сопутствующей экстрагенитальной патологии, приводят к реализации вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Заражение ВИЧ-инфекцией во время беременности значительно повышает риск инфицирования плода в связи с активным распространением ВИЧ и высокой вирусной нагрузкой в организме в острую стадию заболевания. Кроме того, грудное вскармливание ребенка матерью с неподавленной ВН часто приводит к заражению ребенка, поскольку защитные функции слизистой оболочки полости рта и желудка новорожденного еще несовершенны, а ВИЧ в молоке может присутствовать в большом количестве [1,21].
Эпидемиология
Эпидемия ВИЧ-инфекции в России имеет тенденцию к распространению за пределы ключевых групп и генерализации среди популяции. В настоящее время прослеживается угрожающая тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2015 году доля женщин составила 41% [2,10,13]. Увеличение бремени ВИЧ среди женщин фертильного возраста приводит к росту числа родов у ВИЧ-положительных женщин. За весь период эпидемии ВИЧ-инфицированными женщинами в России рождено 145287 детей [2,13]. По данным формы ГСН № 61 в России в 2015 году зарегистрировано 16078 родов у ВИЧ-позитивных женщин (72% женщин с ВИЧ-инфекцией сохранили беременность), что обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППМР [13]. Вероятность передачи ВИЧ-инфекции тесно коррелирует с вирусной нагрузкой ВИЧ [1,21].
Риск вертикальной трансмиссии вируса иммунодефицита без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40%, причем из них 15–30% приходятся на трансплацентарный путь передачи вируса (т. е. внутриутробное заражение), 50–75% случаев заражения имеют место во время родов и 10–20% — при грудном вскармливании [11,8,21]. Современные подходы к применению антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижают риск заражения ребенка (с 30–40% до 0,5–1%) [24]. Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является концентрация вируса в крови женщины – вирусная нагрузка (ВН) во время беременности и родов, поэтому важно как можно раньше во время беременности достичь ее неопределяемого уровня с помощью антиретровирусной терапии (АРВТ) [15,18,21,22].
Основные факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:
- Высокая вирусная нагрузка у матери;
- Низкий уровень CD4;
- Сопутствующая (в том числе экстрагенитальная) патология матери;
- Роды через естественные родовые пути при вирусной нагрузке> 50 копий РНК ВИЧ/мл;
- Преждевременный разрыв плодного пузыря с безводным периодом более 4 часов;
- Преждевременные роды (<37 недель беременности);
- Грудное вскармливание.
Особый риск возникает при наличии:
- преждевременного разрыва плодного пузыря,
- амнионита,
- повышения вирусной нагрузки более 10 000 копий/мл перед родами,
- отсутствия профилактических мероприятий,
- нанесения телу новорожденного резаных ран во время кесарева сечения, удаления околоплодных вод, содержащих кровь, из желудочно-кишечного и респираторного тракта новорожденного при наличии у матери определяемой вирусной нагрузки до родоразрешения.
Кодирование по МКБ 10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–10) предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учета и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ](B20–B24):
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20):
B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;
B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;
B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегало-вирусного заболевания;
B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;
B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;
B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;
B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystiscarinii;
B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;
B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;
B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21):
B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;
B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомыБеркитта;
B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинскихлимфом;
B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;
B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;
B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;
B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22):
B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;
B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;
B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;
B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23):
B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром;
B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованнойлимфаденопатии;
B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках;
B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная (B24).
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза (R70-R79):
R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99):
Z11.4 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z20.6 – Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (форма № 61) [13], являются коды В20-В24. Поскольку в настоящее время научно доказано, что обнаружение вируса иммунодефицита человека свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования и необходимостью пожизненного лечения, а не носительства (статуса) ВИЧ, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов В23.1, В23.2.
Классификация
Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 года № 166, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений – по наличию и значимости вторичных заболеваний [4]. Уровень ВН или CD4 не являются критериями для определения клинической стадии или фазы заболевания.
Диагностика
Основой профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста.
Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины преследует две основные цели: предотвращение трансмиссии вируса ребенку и своевременное начало лечения ВИЧ-инфицированной женщины [5,8,15,17,25]. Вопросы ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей освещены ниже.
Жалобы и анамнез
Наличие жалоб у женщины обусловлено течением беременности и имеющейся стадии ВИЧ-инфекции.
При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус женщины, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым путем.
- Рекомендуется соблюдать высокую настороженность в отношении вероятности ВИЧ-инфекции [1,11,15].
Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:в условиях генерализации и феминизации эпидемии в России и отсутствия патогномоничных специфических жалоб целесообразно предполагать возможность наличия ВИЧ-инфекции у женщины и у ее ребенка при любом нетипичном течении заболевания или при выявлении эпиданамнеза, вне зависимости от социального статуса семьи.
- Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия жалоб у пациента [5,6,11,21].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Физикальное обследование
- Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия физикальных данных у пациента [5,6,11,21].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:вариабельность данных объективного осмотра зависит от срока беременности, стадии ВИЧ-инфекции и может не выявить никаких отклонений от нормы или иметь картину того вторичного заболевания, которое развилось у пациентки.
Лабораторная диагностика
Тестирование женщин на ВИЧ должно быть добровольным и основанным на следующих принципах [11,15]:
- Информированное согласие пациентки;
- Конфиденциальность:
- Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, в т.ч. до и послетестовое;
- Обеспечение правильности результатов тестирования;
- Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи.
Проведение скрининга на ВИЧ
- Рекомендуется в регионах с генерализованной эпидемией проведение скрининга на антитела к ВИЧ всем женщинам в возрасте 18-49 лет, обращающимся за помощью в медицинские учреждения любого профиля [11,15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
- Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ всех женщин при постановке на учет по беременности [5,6,7,11,18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется проведение до – и послетестового консультирования у женщин при скрининге на ВИЧ [11,15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется в регионах с генерализованной эпидемией не реже, чем однократно, обследовать на антитела к ВИЧ половых партнеров всех ВИЧ-негативных женщин, поставленных на учет по беременности [8,11,15].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
- Рекомендуется повторное обследование на сроке беременности 30 ± 2 недели на антитела к ВИЧ всех женщин с отрицательным результатом первичного скрининга [8,11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:используются стандартные методы выявления ВИЧ-инфекции: твердофазный иммуноферментный (ИФА) и иммунохемилюминесцентный (ИХЛА) анализ с обязательным подтверждением специфичности методами выявления антител к отдельным белкам ВИЧ (иммунный или линейный блоттинг) или РНК/ДНК ВИЧ (полимеразная цепная реакция (ПЦР).
- Рекомендуется обследование при обращении беременных в медицинские организации, в том числе при поступлении на роды:
- при отсутствии результата скрининга на ВИЧ во время беременности [8,11];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- при наличии обследования только до 28-32 недели беременности [8,11,22];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:при поступлении на родыиспользуется экспресс-метод выявления ВИЧ с дальнейшим подтверждением стандартным методом.
- при наличии высокого риска заражения ВИЧ [8,11,18,23].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: высоким риском заражения ВИЧ считаются течение острой ВИЧ-инфекцииу женщины во время беременности, наличие эпидемиологических показаний (наличие у беременной женщины ВИЧ-инфицированных партнеров, употребление женщиной во время беременности психоактивных веществ: наркотики, алкоголь, токсические вещества).
- Рекомендуется референс-диагностика ВИЧ методом ПЦР у беременных женщин:
- с отрицательным результатом ИБ (при наличии синдрома острой сероконверсии или СПИД-индикаторных заболеваний), в т.ч. при отрицательных результатах серологического скрининга;
- в случаях дискордантных серологических обследований (отсутствие анти-ВИЧ ½ при наличии положительных результатов на р 24 ВИЧ 1 или АГ/АТ);
- при высоком эпидемиологическом риске заражения (беременные женщины в серодискордантных супружеских парах, случаи вероятной артифициальной передачи ВИЧ в МО и др.) [11, 15].
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:используются методы выявления НК ВИЧ в крови (ДНК или РНК ВИЧ). Выявление РНК/ДНК ВИЧ не является самостоятельным экспертным методом диагностики ВИЧ-инфекции и служит основанием для проведения химиопрофилактики перинатальной передачи у беременных женщин.
- Рекомендуется обследовать беременных с высоким риском заражения ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 2-3 месяца [8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
- Рекомендовано диспансерное наблюдение и назначение АРВТ беременной женщине при подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции [8,11,15,18,23].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется при получении положительного результата тестирования на ВИЧ второе обязательное исследование провести в кратчайшие сроки [8,11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется считать лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции получение двух и более положительных результатов обследования на антитела к ВИЧ с подтверждением методом иммунного блоттинга [6,11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование беременной женщины у врача-специалиста, занимающегося вопросами ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и назначения АРВТ [11,15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется считать критерием начала АРВТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ [11,15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ откладывать начало АРВТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации [8,11,15,22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Эти показатели при уже подтвержденном инфицировании ВИЧ не влияют на необходимость проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Промедление в начале АРВТ в данной ситуации ведет к увеличению риска перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита.
Иная диагностика
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных методов обследования, однако для уточнения тяжести и прогноза течения заболевания могут быть использованы иммунологические методы (определение уровня CD4, или иммунного статуса), вирусологические методы (определение ВН ВИЧ) и различные неспецифические клинико-биохимические исследования биологических сред, описанные в клинических руководствах [1,22].
Лечение
Реабилитация
Профилактика
Выбор препаратов АРВТ
Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребенка, переносимости. При выборе антиретровирусных препаратов у беременных следует учитывать в первую очередь их тератогенный потенциал, фармакокинетические особенности, спектр побочных действий, удобство применения. При выборе препаратов у беременных рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с фиксированными комбинациями доз, т.к. уменьшение лекарственной нагрузки способствует повышению приверженности АРВТ [15].
Таблица 1 – Выбор антиретровирусных препаратов у беременных
| Предпочтительные | |
| Комбинации НИОТ | |
| Препараты | Комментарии |
| Зидовудин/Ламивудин** (ZDV/3TC или ZDV+3TC) | Наиболее изучены у беременных. Более высокий риск развития анемии (ZDV) |
| Абакавир/Ламивудин** (ABC/3TC или ABC+3TC) | У беременных с отрицательным результатом обследования на HLA-B*5701 (ABC) |
| Тенофовир** + Ламивудин** (TDF+3TC) | Осторожно использовать у беременных с почечной недостаточностью (TDF) |
| Тенофовир/Эмтрицитабин (TDF/FTC или TDF+FTC) | |
| Третий препарат в схеме | |
| Лопинавир/Ритонавир ** (LPV/r) | Рекомендуется увеличение дозы в 3м триместре беременности Исключить однократный прием |
| Атазанавир**+Ритонавир ** (ATV+ r) | Стандартная терапевтическая доза в течение всей беременности, за исключением сочетания с тенофовиром (TDF) или антагонистом Н2-гистаминовых рецепторов |
| Эфавиренз** (EFV) | Является приоритетным после 8/9 недель гестации у беременных: - имеющих показания для лечения ВИЧ-инфекции; - получающих или нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов; - при невозможности назначить ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП); - при наличии комбинированных форм АРВП (с фиксированными комбинациями доз) - TDF/FTC/EFV и TDF/3TC/EFV |
| Альтернативные | |
| НИОТ | |
| Фосфазид** + Ламивудин** (Ф-АЗТ +3TC) | При умеренной анемии |
| Третий препарат в схеме | |
| Дарунавир**+ Ритонавир ** (DRV+ r) | Менее изучен, чем LPV/r** и ATV+r** |
| Саквинавир**+ Ритонавир ** (SQV+r) | Противопоказан у беременных с нарушением сердечной проводимости |
| Невирапин** (NVP) | С осторожностью у беременных с CD4>250 кл/мкл. Возможна РГЧ. Не рекомендуется в стартовой схеме АРВТ у беременных женщин, но возможно применение в ранее назначенной успешной схеме |
| Тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин** (TDF/FTC/RPV) | возможно применение в качестве ранее назначенной успешной схемы |
| Ралтегравир** (RAL) | - При невозможности назначить ИП и ННИОТ - При начале АРВТ на сроке > 32 недель, если ВН ³ 100 000 коп/мл у беременных с нормальными показателями трансаминаз – четвертым препаратом в схеме - Возможно продолжение применения в ранее назначенной успешной схеме |
| В особых случаях | |
| Абакавир/Ламивудин/Зидовудин** (ABC/3TC/ZDV) | У беременных с ВН<100 000 коп/мл при совместном назначении с рифампицином |
| Ставудин** (d4T) | При тяжелой анемии и невозможности применения других НИОТ. Повышенная токсичность |
| Не рекомендуется использовать у беременных | |
| Ставудин**+ Диданозин** (d4T+ ddI) | Высокая токсичность |
| Диданозин** (ddI) | Повышенная токсичность |
| Индинавир+Ритонавир ** (IDV+r) | Почечнокаменная болезнь, гипербилирубинемия |
| Недостаточно данных по применению у беременных | |
| Фосампренавир/Ритонавир**(FPV/r), Маравирок (MVC), Тенофовиралафенамид (TAF) | |
| Недостаточно данных по применению у беременных плюс Не рекомендуется в схеме стартовой терапии | |
| Этравирин** (ETR), Типранавир (TPV), Энфувиртид** (T-20) |
- Рекомендуется назначение АРВТ и выбор схемы лечения проводить решением врачебной комиссии с указанием показаний, препаратов, доз выбранных по жизненно важным показаниям лекарственных средств [11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется всем беременным женщинам назначать АРВП только по схемам ВААРТ, включающим не менее 3 препаратов: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), бустированный ингибитор протеазы (ИП) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) [8,11,15,18,22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Выбор схемы АРВТ проводится с учетом следующих рекомендаций [8,9,11,15,18,19,20,21,23]:
- Рекомендуется при выборе антиретровирусных препаратов для беременных женщин руководствоваться принципами по предпочтительности их назначения, изложенных в табл. 1.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется прекратить применяемую до беременности дитерапию.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
- Не рекомендуется назначать схему из 3-х НИОТ вследствие недостаточной ее эффективности [18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:возможно применение в исключительных случаях, если показатели вирусной нагрузки не превышают 100 000 коп/мл.
- Рекомендуется зидовудин** (ZDV) в качестве препарата первого выбора (при условии отсутствия нежелательных явлений: анемия).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется избегать назначения беременной диданозина** (ddI) и особенно комбинацию ddI + ставудин** (d4T) вследствие потенциально высокой токсичности и возможности развития тяжелого лактоацидоза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
- Рекомендуется применять ИП только в бустированном виде.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1)
- Рекомендуется проводить коррекцию дозы препарата лопинавир/ритонавир** (LPV/r) – в 3-м триместре беременности увеличивать суточную дозировку до 1200 мг лопинавира и 300 мг ритонавира, разделенную в 2 приема.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)
- Рекомендуется проводить коррекцию дозы препарата атазанавир** (АТV) до 400 мг/сут плюс ритонавир** (r) 100 мг 1 раз в сутки во 2-м и 3-м триместрах беременности при совместном назначении с тенофовиром** (TDF) или антагонистом Н2-гистаминовых рецепторов
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)
- Не рекомендуется назначать препарат эфавиренц** (EFV) в первом триместре беременности и женщинам, планирующим беременность.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:возможно продолжение использования EFV, если применение было начато до беременности.
- Не рекомендуется назначение беременным невирапина** (NVP), особенно при уровне CD4-лимфоцитов> 250 клеток/мкл;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:в связи с возможностью развития иммуноопосредованнойгепатотоксичности и РГЧ.
Если лечение этим препаратом было начато до беременности, возможно его продолжение.
- Рекомендуется продолжить лечен