Клинико-психологическая характеристика олигофрении и дементивных расстройств

Олигофрения и дементивные расстройства относятся к таким расстройствам, главным симптомом которых является умственная отсталость.

Под умственной отсталостью понимают состояние задержанного или неполного развития психики, которое характеризуется, главным образом, проявляющейся в период созревания недостаточностью способностей, определяющих общий уровень интеллекта, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных. Отсталость может наблюдаться в сочетании с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без подобного сочетания. Вместе с тем лица с умственной отсталостью могут страдать любыми без исключения психическими расстройствами, частота которых у них, по меньшей мере, в 3–4 раза выше, чем в обычной популяции. Кроме того, умственно отсталые лица подвергаются большему риску эксплуатации, а также риску физического или сексуального насилия. Адаптивное поведение у них всегда нарушается, однако в социальных ситуациях, обеспечивающих защиту и доступность поддержки, это нарушение у больных с легкой умственной отсталостью может совсем не обнаруживаться.

Существуют три диагностических критерия умственной отсталости:

1) клинический критерий – наличие органического поражения головного мозга,

2) психологический критерий – стойкое нарушение познавательной деятельности,

3) педагогический критерий – низкая способность к обучению и усвоению знаний.

В американской научной школе изучения умственной отсталости для диагностики данного заболевания используется понятие адаптивного поведения. «Адаптивное поведение определяется как эффективность, с которой индивид приспосабливается к естественным и социальным требованиям окружающего мира, что проявляется в степени его самостоятельности и соответствия требованиям личной и социальной ответственности».

Кроме понятия адаптивного поведения используется и понятие адаптивных навыков. Термин «адаптивные навыки» включа­ет учет как слабых, так и сильных сторон личности в процессе адаптации. При умственной отсталости у человека наблюдается недостаточность адаптивного поведения и адаптивных навыков. Выделены и описаны 10 основных областей адаптивных навыков, в которых может проявляться дефицит при умственной отсталости.

1. Коммуникация – понимание и выраже­ние информации посредством символи­ческого поведения, устная, письменная речь, орфография, графические симво­лы, язык жестов, печатный язык по Брайлю или несимволического поведения (выражение лица, телодвижения, при­косновения).

2. Самообслуживание – туалет, умение правильно есть, одеться/раздеться, со­блюдение личной гигиены, опрятность.

3. Возможность жить в домашних усло­виях – умение одеться/раздеться, вести хозяйство, бережно относиться к собст­венности; умение готовить, планировать и вести бюджет, соблюдать правила безопасности в доме, планировать распоря­док дня. Сопутствующие навыки: воз­можность ориентироваться в доме, в бли­жайших окрестностях; правильно вести себя дома и вне дома; возможность обос­новать свой выбор, вступать в социаль­ное взаимодействие, применять знания в домашних условиях.

4. Социальные навыки предпола­гают умения: вступить в беседу, провести и закончить ее, адекватно реагировать на замечания в контексте ситуации, чувство­вать настроение собеседника, осуществлять позитивную и негативную обратную связь, регулировать свое поведение, уметь выделять сверстников и общаться с ними; регулировать меру и тип взаимоотношений с окружающими; искать и нахо­дить помощь, а также оказывать помощь окружающим; развивать в себе чувство дружбы и любви; справляться с требова­ниями окружающих, уметь делать выбор; иметь понятие о честности и справедли­вости, уметь владеть собой, вести себя за­конопослушно, соблюдать правила и за­коны, демонстрировать адекватное соци­альное и сексуальное поведение.

5. Умение жить в микросреде, т.е. использовать надлежащим образом ресур­сы микросообщества: умения передви­гаться, делать покупки, пользоваться ус­лугами различных служб (газ, ремонт обуви, обращение за помощью к врачу), пользоваться общественным транспор­том и местами общественного пользова­ния (школы, библиотеки, парки, зоны от­дыха, улицы); посещать театры и другие культурные места и мероприятия.

6. Самонаправленность личности – умение делать выбор, учиться планиро­вать свои действия, следовать плану; ини­циировать виды деятельности, адекватные месту, условиям, расписанию, личным ин­тересам; завершать необходимые или тре­буемые задания, искать и находить в слу­чае необходимости помощь, решать про­блемы, возникающие в знакомой и новой ситуациях, демонстрировать надлежащие навыки осторожности и самозащиты.

7. Здоровье и безопасность включают умения, связанные с охраной здоровья: правильно питаться, своевременно рас­познать наступление болезни, грамотно принимать лекарство и проводить элементарную профилактику заболеваний, знать основы оказания первой помощи, знать и соблюдать правила безопасности (пользо­ваться ремнем безопасности в машине, соблюдать правила при переходе улицы, вступать в диалог с незнакомыми людь­ми); искать и находить помощь, проходить регулярные медицинские осмотры; вос­питывать положительные привычки.

8. Функциональная успеваемость – ин­теллектуальные способности и навыки, связанные с обучением, имеющие отно­шение к жизни: письмо, чтение, базовые математические понятия, естествоведческие знания об окружающем мире, здоро­вье и сексуальности; география, общест­венные науки. Важно отметить, что цель данного аспекта адаптивных навыков не успеваемость от класса к классу, а приоб­ретение академических навыков, необхо­димых для обеспечения независимой и самостоятельной жизни в дальнейшем.

9. Проведение досуга предполагает уме­ния разнообразить досуг (самостоятельно и совместно), отражающий личные пред­почтения; если мероприятие является публичным, выбирать досуг по возрасту и соблюдать культурные нормы; выбор и са­моинициирование интересов, умения проводить досуг дома и в обществе (само­стоятельно и совместно); вступать в соци­альное взаимодействие с окружающими во время игры, соблюдать очередность, за­канчивать или отказываться от различных видов досуга, продлевать свое участие и расширять спектр интересов, их осознание. Сопутствующие навыки: адекватное поведение в местах проведения досуга, коммуникативный выбор и потребности участия в социальном взаимодействии, применение академических навыков и демонстрация навыков мобильности.

10. Работа – навыки, связанные с возмож­ностью работать полный/неполный день в микросообществе, применять специфи­ческие рабочие навыки; демонстрировать адекватное социальное поведение и соот­ветствующие сопутствующие навыки: по­следовательно выполнить и завершить ра­боту, совершенствовать рабочие навыки, применять их на практике, готовить к ра­боте рабочее место, общаться и взаимо­действовать с коллегами, владеть собой на работе, адекватно реагировать на крити­ку; распоряжаться деньгами и уметь их распределять.

Умственную отсталость подразделяютнаследующие виды:

– умственная отсталость как результат врожденных или рано приобретенных поражений головного мозга, то есть умственная отсталость при олигофрении;

– умственная отсталость как результат приобретенных поражений головного мозга после периода нормального развития ребенка, то есть умственная отсталость при деменции;

Этиология олигофрении. Олигофрения является результатом грубого органического поражения головного мозга в раннем эмбрио- и онтогенезе. Поражения мозга происходят в период внутриутробного развития ребенка, а также в первые месяцы жизни ребенка. Патопсихологическая структура дефекта при олигофрении описывается М.С. Певзнер, которая считает, что основными признаками развития детей с олигофренией являются: недостаточность познавательной деятельности при стойкой дефицитарности абстрактного мышления в сочетании с нарушенной динамикой (инертностью психических процессов). При олигофрении, в первую очередь, отмечается стойкое необратимое нарушение познавательной деятельности.

Два основных закона олигофрении формулирует Г.Е. Сухарева: закон тотальности и закон иерархичности недоразвития. Закон тотальности недоразвития гласит, что в состоянии недоразвития находятся все функции – сома­тические, моторные, психические. Другими словами, уровень развития всех функций оказывается сниженным таким образом, что уровень развития ребенка равномерно снижен относительно возрастной нормы, а возрастная динамика психического развития отличается крайне низким темпом, направленные положительные изменения психических функций происходят очень медленно.

Иерархичность недоразвития при олигофрении проявляется в том, что в каждой психической функции будет страдать ее высший уровень, в то время как низший уровень будет страдать в меньшей степени. Таким образом, закон иерар­хичности недоразвития гласит, что недоразвитие высших форм психической деятельности более выражено по сравнению с недоразвитием более простых, элементарных функций.

Классификации олигофрении различаются в зависимости от того, по какому критерию проводится разделение детей на группы. Наиболее известная классификация строится на основе критерия выраженности дефекта, степени умственной отсталости. По этому критерию в9-м пересмотре международной класси­фикации болезней (МКБ-9) выделялись следующие 3 вида олигофрении в порядке уменьшения степени умственного отставания: идиотия, имбецильность, дебильность. Еще Э. Крепелин, один из основоположников учения о слабоумии, считал, что слабоумие – это не просто отставание от норм развития, а своеобразное, патологическое развитие. Критерием той или иной степени дефекта он считал меру соответствия патологического развития нормальному. Он полагал, что при идиотии патологическое развитие взрослого человека соответствует состоянию нормального ребенка в возрасте от 1 до 6 лет, при имбецильности – возрасту от 6 до 14 лет, при дебильности – возрасту от 14 до 18 лет.

В 10-м пересмотре этой классификации (МКБ-10) выделяется уже 4 вида олигофрении, и имеют они другие названия: глубокая умственная отсталость, тяжелая умственная отсталость, умеренная умственная отсталость, легкая умственная отсталость, умственная отсталость. На основе психометрических исследований, направленных на измерение коэффициента интеллекта, умственную отсталость подразделяют на 4 вида в соответствии с показателями IQ.

Глубокая умственная отсталость (идиотия по МКБ-9) – 5 % всех умственно отсталых детей – представляет собой наиболее тяжелую степень олигофрении, при которой имеется грубое нарушение всех функций, в том числе сенсорных и перцептивных. Мышление практически отсутствует, речь может представлять собой набор нечленораздельных звуков либо звукокомплексов. В обращенной речи ребенок способен уловить интонацию, но не общий смысл. С ними возможны лишь самые простые формы невербальной коммуникации. Элементарные эмоции связаны с физиологическими потребностями и выражают собственное состояние ребенка, свидетельствуют о его комфорте или дискомфорте. Формы выражения эмоций примитивны, они выражаются в крике, гримасах, двигательном возбуждении. При легких степенях идиотии возможна привязанность к ухаживающим людям, общая ориентировка в пространстве (узнают, где их дом, квартира, где принимают пищу, куда ходят на прогулку и т.п.). Навыки самообслуживания фактически не формируются. Поведение направлено на удовлетворение элементарных физиологических потребностей или ограничивается реагированием на внешние стимулы.

Тяжелая умственная отсталость и тяжелая степень умеренной умственной отсталости (имбецильность по МКБ-9) – 20 % всех умственно отсталых детей.Характеризуется меньшей выраженностью слабоумия. У детей имеется ограниченная способность к накоплению некоторого запаса представлений, сведений, возможность выделения простейших признаков предметов и ситуаций. Доступно понимание и произнесение простых слов элементарных фраз. Формируются простейшие навыки самообслуживания. В эмоциональной сфере обнаруживается переживание обиды, насмешек, общее понимание своей ограниченности. В более легких случаях дети могут обучиться элементам чтения, письма, счета, но на это требуется много времени и большое число повторений, однако они не могут или могут очень ограниченно использовать приобретенные навыки. Детям доступен также простой физический труд. Они способны к внешней подражательности движениям и действиям другого человека, поэтому могут освоить действия в быту и по самообслуживанию (подметать пол, мыть посуду). Дети также могут освоить элементы рисования, но их рисунки схематичные, они сделаны по подражанию, они рисуют упрощенные схемы реальных предметов. Дети направляются на обучение во вспомогательную школу (II отделение), где они обучаются по специальной программе. Люди с умеренной умственной отсталостью нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. В зрелом возрасте некоторые из них способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Легкие степени умеренной умственной отсталости, легкая умственная отсталость (дебильность по МКБ-9) –75 % всех умственно отсталых детей. Наиболее легкая по степени и наиболее распространенная форма олигофрении. Дети способны ориентироваться в простых практических ситуациях, они овладевают навыками самообслуживания. Мышление у них имеет конкретно-образный характер, доступна фразовая речь, иногда неплохая механическая память. Дети направляются на обучение во вспомогательные школы. В пределах определенной им программы обучения они овладевают навыками чтения, письма, счета, знаниями об окружающем, получают посильную профориентацию. Эти дети обучаются во вспомогательных школах, осваивают специальную школьную программу. В дальнейшем они могут стать социально адаптированными, а также найти работу в соответствии со своим возможностями. Работают малярами, переплетчиками, слесарями-ремонтниками низких разрядов, сапожниками, швеями, уборщицами, подсобными рабочими, сельскохозяйственными рабочими. Как правило, дети трудолюбивы, но малоинициативны, нуждаются в присмотре и помощи других работников.