Г. Сердечнососудистой системы

1.Эндокардиты, миокардиты

2.Аллергические васкулиты

3.Тромбофлебиты

4.Тромбозы

Д. Другие локализации

1. Блефароконьюктивит

2. Риниты

3.Другие формы

Ассоциированные (смешанные) формы

1.С другими грибковыми инфекциями

2. С бактериальными инфекциями:

· Туберкулёзной

· Стафилококковой

· Протейной

· Синегнойной

· Хламидийной

· Уреоплазменной

· Трихомонадной и д.р.

Диагностика

Заразительность при кандидозе не так велика, как при других грибковых болезнях и может быть снижена проведением мероприятий, предупреждающих распространение дрожжеподобных грибов, например в детских учреждениях, больницах, банях, бассейнах, прачечных, на предприятиях пищевой, в частности, консервной промышленности.

Даже при раннем инфицировании людей грибами рода Candida и длительном миконосительстве на коже и слизистых оболочках патологические проявления (клинические симптомы, аллергические осложнения) развиваются лишь при некоторых условиях и у предрасположенных лиц.

На роль грибов рода Candida в патологическом процессе (как проявления «паразитической активности») могут указывать данные микроскопического, культурального, молекулярно-генетического исследования:

· Выявление возбудителя из мест, где эти грибы в норме не обитают

· ( кровь, спинномозговая жидкость, ушная сера, биоптаты, пунктаты закрытых полостей);

· Обнаружение при микроскопии в изучаемом материале нитчатой формы гриба (псевдомицелия); преобладание её над клеточной указывает на паразитарную активность возбудителя. Особенно хорошо псевдомицелий выделяется в так называемых «творожистых налётах»

· ( сгустках), которые следует брать для исследования. В.Я. Началов (1969) отметил, что при выявлении в мокроте при туберкулёзе лёгких псевдомицелия (а не клеточных форм гриба) имело место отягощение патологического процесса - у этих больных чаще наблюдались каверны и кровотечения. В случае урогенитального кандидоза в качестве скринингового метода получила распространение окраска по Грамму; при этом у мужчин отделяемое из мочеиспускательного канала берётся желобоватым зондом, а у женщин, после «обнажения» шейки матки, забор выделений осуществляется стерильным тампоном с задней и боковой стенок влагалища и помещается в стерильную пробирку; впоследствии на предметное стекло наноситься вагинальное отделяемое;

· получение культуры Candida albikans (с посевом на среду Сабуро с биомицином) – наиболее частого возбудителя кандидоза (идентификация гриба; выявление хламидоспор, оценка филаментации и ферментации); активный рост большого количества колоний грибов, причём увеличение их при повторных засевах.

Находки единичных клеток гриба в материале не являются основание для постановки диагноза кандидоза; речь в таких случаях может идти о кандида-сапрофитах как составляющих нормальной микрофлоры-кожи, слизистых оболочек и т.д. однако, при аллергических формах кандидоза этот показатель не всегда играет решающую роль; большее значение имеет реакция организма на возбудителя.

Так у больных грибковой бронхиальной астмой, микотической экземой и другими аллергическими осложнениями при небольшом количестве возбудителя наблюдается выраженная ответная реакция организма. В этих случаях находки грибов могут быть единичными и непостоянными, а проявления аллергии, ими обусловленные, определяют клиническую картину болезни.

Большое значение имеют так же и серологические (РСК, реакция агглютинации, диагностическим титром которой, например при урогенитальном кандидозе, считается разведение сыворотки более чем 1:100), иммунологические, молекулярно-генетические и другие методы исследования.

В специализированных учреждениях используют внутрикожные пробы с аллергеном из Candida albikans; препарат в количестве 0,1 мл вводиться внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья; результаты пробы считывают через 24 и 48 часов.

Наличие положительной реакции подтверждает кандидозную сенсибилизацию и может регистрировать гиперчувствительность как замедленного, так и немедленного типа; при наличии аллегрнии (например, при гранулематозной кандидозе, глубоких микозах) внутрикожные пробы могут давать отрицательные результаты; при этом кандидозная сенсибилизация может иметь место не только у больных, но и кандидоносителей.

Следует, однако, отметить, что ошибки, возможные при постановке серологических тестов, и некоторые трудности в интерпретации результатов в значительной мере сузили «круг их применения» в клинической микологии.

Одним из факторов подтверждающим это, является то, что наличие антител, особенно класса G (преципитинов), в большинстве случаев указывает на кандидоносителдьство. Кроме того, антитела к полисахаридному, маннановому и цитоплазматическому (белковому) антигенам Candida albikans регистрируются у 20-30% населения, отражая каллонизацию слизистых оболочек, а так же, что реже свидетельствуют о ранее перенесённой инфекции.

В настоящее время считается, что ни один из серийно выпускаемых наборов для серологических тестов не позволяет, опираясь только на свои результаты, диагностировать кандидоз ввиду отсутствия такого антигена, который экспрессировал бы независимо от фазы роста гриба и окружающих условий и при этом отражал бы факт наличия инфекции.

Именно поэтому более целесообразно регистрировать антитела сразу к нескольким из имеющихся антигенов с применением различных методик (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В.,2001).

В диагностике хронически протекающей кандида-инфекции кожи и слизистых оболочек определённое значение имеет RAST (радиоаллергосорбентный) тест, позволяющий судить о наличии реагинов к антигенам грибов рода Candida.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование в целях диагностики кандидоза обычно проводится по специальным показаниям-при необходимости верификации диагноза при системных вариантах кандидоза (в том числе при патологоанатомическом анализе, судебно-медицинской экспертизе и иных сложных случаях); в обычной практике, как правило, ограничиваются микроскопическим изучением отделяемого, чешуек кожи, крови, желчи, ликвора, испражнений, мочи (в нативных и окрашенных препаратах, чаще по методу Грамма).

В срезах поражённой ткани Candida обнаруживается при окраске по Грамм-Вейгерту (и в различных её модификациях), по Брауну-Брени, Шабадашу или Хочкисс-мак-Манусу (считалась лучшей; при этом все элементы гриба-красно-фиолетового цвета, в том числе фагоцитированные, например, полиморфно-ядерными нейтрофилами, макрофагами).

Воспалительная реакция при кандидозе может различаться-от экссудативных до не6кротических процессов. В местах, где некроз интенсивнее, бывает больше элементов гриба.

При затяжных формах кандидоза могут развиваться туберкулоподобные гранулёмы.

При указанных методиках элементы гриба окрашиваются равномерно, чётко выявляясь даже при расположении внутри клеток, при использовании окраски по Шабадашу или Хочкисс-мак-Манусу отчётливо прокрашиваются даже мёртвые частицы гриба. В.В. Делекторский (1982) рекомендует в фиксирующий состав добавлять 0,02% димексида.

Уточнению диагноза сопутствует в некоторых случаях заражение экспериментальных животных (кролики, мыши, крысы, морские свинки); так, например, внутривенное введение водной суспензии патогенных штаммов в дозе 1 млн. дрожжевых тел на 100 г веса вызывает гибель животного через 7-10 дней. На вскрытии обнаруживается картина септикопиемии с преимущественным поражением почек, напоминающим милиарный туберкулёз.

Следует подчеркнуть, что сравнительно недавно «направленность и специфика» методов диагностики различных форм кандида-инфекции существенно «сдвинулась» в сторону методов, использующих принцип генной инженерии, иммуногистохимии, биофизики и д.р.

С другой стороны, классические способы идентификации дрожжеподобных грибов также не утратили своего значения и широко применяются на практике.

Обобщая сказанное, можно отметить, что диагноз той или иной формы кандидоза первично основывается на данных анализа её возникновения и течения и особенностях клинических измененений и в первую очередь на результатах микроскопических исследований патологического материала (чешуйки, корочки, соскоб налётов со слизистых оболочек и д.р.); в ряде случаев, субстратом для лабораторной диагностики могут служить и различные биологические жидкости организма – кровь, моча, ликвор, в т.ч. для постановки молекулярно-генитических тестов-полимеразно-цепной реакции и др.)

В дальнейшем при необходимости могут быть использованы: постановка серологических реакций, культуральное исследование с выделением чистой культуры дрожжеподобного гриба, пробы (в том числе и аллергические) на антигены из соответствующих культур и более современные методики.

Следует иметь ввиду, что обнаружение непосредственно дрожжеподобных грибов, положительные результаты серореакций и даже культуральное исследование в полной мере не является абсолютным доказательством наличия заболевание.

Сравнительно недавно в микологической практике получили распространение методики регистрации антигенов в крови с помощью моноклональных антител (например, в реакции латексагглютинации).

В ряду молекулярно- биологических методов наиболее объективными признаны полимеразная цепная реакция (ПЦР) и газожидкостная хроматография. Механизм ПЦР основан на естественной репликации (удвоении) ДНК, включающей: расхождение нитей ДНК и комплементарное достраивание обеих нитей. В реакции участвуют пара искусственно синтезированных олигонуклеидов, повторяющих строение специфического участка гена микроорганизма, который необходимо идентифицировать.

ПЦР состоит из повторяющихся циклов, каждый из которых включает:

· денатурацию матрицы

· «отжиг» или присоединение к матрице праймеров, т. е. коротких (не более 20-30 оснований) синтезированных участков последовательности ДНК, комплиментарных фрагментами копируемой ДНК-матрицы;

· полимеризацию в виде «достройки» второй цепи фрагмента с помощью ДНК- полимеразы.

При кандидозе ПЦР сравнительно долго не использовалась, т.к. требовалось создать технологию, позволяющую получить из крови достаточное количество ДНК, не подверженное действию ингибиторов реакции.

В настоящее время ПЦР наиболее обоснована для диагностики глубоких и диссеминированных форм кандида-инфекции, т. е с исследованием крови, стерильных сред организма и биоптатов глубоких тканей.

Газожидкостная хроматография позволяет обнаружить составные части клеточной стенки Candida spp., а так же «отследить» концентрации «правовращающих» (D) – метаболитов-маннозы, арабинитола в крови больного.

Далее приведены методы идентификации дрожжевых грибов с применением специальных методик, которые могут быть использованы после того, как на одной из стандартных сред получают белые или «кремовые» колонии, характерные для дрожжевых грибов.

Это связанно с тем, что при микроскопии культуры, полученной на стандартных средах, дрожжевые грибы не различимы друг от друга, что влечёт за собой использование в их идентификации более сложных методов, включающих физиологические и биохимические (приведено по А.Ю. Сергееву и Ю.В. Сергееву).

· Проростковая проба (тест на образование герминативных, т.е. зародышевых или проростковых) трубок; является одним из основных методов идентификации дрожжевых грибов; данный тест целесообразен при выделении дрожжеподобных грибов в культуре; если проба оказывается положительной то лаборатория сообщает о выделении Candida albikans (в случае отрицательного результата при условии взятия материала из асептической) – в норме - среды организма, то выделенный дрожжевой гриб исследуется до уровня вида. Следует отметить, что 10-15% выделяемых от пациентов Candida albikans не способны к воспроизведению герминативных трубок;

· Биохимические исследования с последующей идентификацией дрожжеподобных грибов:

- аукосанограмма, или тест ассимиляции углеводов, применяется для определения того или иного вида сахаров для дрожжеподобных грибов

- зимограмма, или тест ферментации углеводов, позволяет определить способность микроорганизмов сбраживать определённые сахара. Свидетельством состоявшейся ферментации является появление пузырьков газа в агаре (иногда в среду добавляют индикатор кислотности, изменяющий цвет реакции ферментации). Сочетание сбраживаемых сахаров указывает на видовое положение гриба.

Возможно так же исследование морфологии дрожжеподобных грибов на специальных средах, так как все выросшие на стандартных средах грибы выглядят одинаково, как округлые почкующиеся клетки. С целью симуляции специфических репродуктивных структур (конидий), а также элементов мицелия (псевдогифы) применяют специальные среды, зачастую обеднённые питательными веществами (например, кукурузный агар с добавкой ПАВ-твина-80, рисовый агар, картофельно-морковный агар с желчью-последний особенно показан для идентификации Candida albikans, а так же коммерческие среды с различными названиями).

Для распознавания отдельных дрожжевых грибов нашли применение следующие методики:

· Ассимиляция азота-вспомогательный тест, применяющийся как при диагностике кандидоза, так и при некоторых глубоких микозах (криптококкоза); почти все виды Candida не способны ассимилировать азот;

· Уреазная активность - позволяет дифференцировать виды Cryptococcus, Rhodotorula, некоторые виды Candida (krusei) ввиду наличия уреазной активности; при положительном результате цвет среды становиться розовым, а при отрицательном не изменяется.

Из иных методик возможны: регистрация чувствительности к циклогексимиду, определение толерантности к повышенной температуре и др. сравнительно недавно микробиологическая промышленность освоила выпуск готовых систем идентификации отдельных или нескольких видов дрожжевых грибов, чаще- Candida albikans.

Данные наборы сравнительно удобны в применении и не требуют высокой квалификации персонала, позволяя, между тем, получить результаты высокой степени качества.

Среди них наибольшее распространение получили хромогенные среды (грибы рода Candida образуют на них голубые колонии, а остальные дрожжевые грибы-бесцветные, хромогенные среды могут составлять конкуренцию проростковой пробе); применяется так же тест на восстановление тетразолия (для идентификации Candida spp.)-при положительном результате колонии приобретают красный цвет; в некоторые наборы входят моноклональные антитела к антигенам Candida albikans, т. е к компонентам клеточной стенки дрожжеподобных грибов. Определённое распространение получили комбинированные наборы для идентификации различных дрожжевых грибов типа «Auxacolor», «Fongitest» и др.