Кандидозы кожи и слизистых оболочек.

Урогенитальный кандидоз

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УФА-2011

Урогенитальный кандидоз: Учебное пособие / Составители: Гильмутдинова И.В., Хисматуллина З.Р., Выговская Т.Л.

Рецензенты:

Н.В. Кунгуров, зав. кафедрой дерматовенерологии Уральской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор;

Д.А. Валишин, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО БГОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор;

Учебное пособие «урогенитальный кандидоз» составлено в соответствии с типовой программой по кожным и венерическим болезням для студентов высших медицинских учебных заведений (М., 1999) на основании рабочих программ дисциплины (2010) по специальностям педиатрия и лечебное дело и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальностям – 060101-лечебное дело и 060103-педиатрия.

Учебное пособие является цельным дополнением к современным учебникам по дерматовенерологии. В учебном пособии изложены вопросы клиники, диагностики , лечения и профилактики урогенитального кандидоза с учётом собственных научных исследований.

Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101-лечебное дело и 06-103- педиатрия.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………….4

Этиология……………………………………………...4

Патогенез………………………………………………7

Классификация………………………………………..18

Диагностика……………………………………………22

Кандидоз кожи и слизистых оболочек………………28

Лечение…………………………………………………30

Урогенитальный кандидоз……………………………32

Клиника…………………………………………………34

Лечение…………………………………………………36

Тестовые задания и задачи для

контроля усвоения материала………………………….39

Эталоны ответов…………………………………………52

Приложение………………………………………………53

Список литературы……………………..63

Введение.

Определение

Термин кандидоз был принят на Всероссийском конгрессе дерматовенерологов в 1957 году.

Кандидоз это заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida.

Этиология

Возбудителями кандидоза человека являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Это заболевание распространенно во всех частях света и ранее именовалось как молочница (под названием молочница этот термин известен со времён Гиппократа).

Однако в современных условиях данный микоз стал встречаться чаще, протекать нередко тяжело, с формированием аллергической перестройки организма, в связи, с чем интерес к этому заболеванию вновь возрос-вплоть до трактовки кандидоза как «болезни будущего».

Дрожжевые поражения изучались ещё в прошлых столетиях. В 1784 г. Н.М.Амбодик-Максимович (задолго до развития микробиологии) высказывал взгляды, близкие современным, о молочнице как болезни всего организма, возбудители которой сопровождают человека на протяжении всей жизни, давая при соответствующих условиях начало новым и многообразным поражениям, причём не, только на слизистых оболочках, но и на внутренних органах.

В докторских диссертациях Сутугина (1869), Лазаревича (1870), Сочава (1870) уже тогда были описаны кандидозные вагиниты и особенности грибов в гнойном отделяемом, сходные с таковыми при молочнице у детей. Франк (1830) и Гиршфельд (1859) детально описали кандидозы слизистой оболочки полости рта (молочница), дали характеристику гриба в патологическом материале, подметили наличие псевдомицелья, указали размеры клеток гриба. М.М.Рудневу (1867), К.Ф. Словянскому (1867) принадлежат описания кандидозов лёгкого, желудочно-кишечного тракта.

Наличие гриба Candida в тканях больного человека впервые было установлено Langenbeck (1839) и Berg (1848).

Первые морфологические исследования грибов молочницы принадлежат Roben (1853). Многосторонние материалы по вопросам клиники и лабораторной диагностики представлены А.А. Боголеповым (1917), Б.В. Глуховцевым (1950), В.Я. Некачаловым (1957), П.Н. Кашкиным (1958), А.А. Кондратьевой (1963), О.А. Голодовой (1980), А.М. Ариевичем (1984), В.В. Кулага и соавт. (1985), И.М. Романенко (1992), А.Ю. Сергеевым, Ю.В. Сергеевым (2000), А.А. Воробьёвым и соавт. (2003) и мн. Др.

Важным этапом в изучении особенностей патогенных грибов явились электронно-микроскопические исследования; в бывшем СССР приоритетным в данном плане явились работы В.В. Електорского и его учеников. Изучение ультраструктуры грибов Candida позволило в определённой мере судить о функционировании их, реакции на воздействие антимикотиков, предположить возможные механизмы резистентности грибов к терапии-как фактора, обусловливающего рецидиворование микоза.

С помощью электронной микроскопии стало возможным оценить степень «агрессивности» воздействия на клетки гриба антимикотиков различных групп. В унисон к этому исследованиями И.М. Романенко (1984-1992) отмечены особенности ультраструктурных изменений грибов рода Candida при воздействии на них ультразвука в сочетании с антимикотиками.

Наряду с преобладающими по частоте проявлениями на кожных и слизистых покровах человека, встречаются глубокие, системные поражения различных тканей и органов, а такт же септические формы болезни. Помимо человека, кандидозом болеют птицы, крупный рогатый скот.

Кандидозные процессы известны также у домашних животных (преимущественно у молодняка);

Грибковая инфекция у животных протекает нередко тяжело и может приводить даже к их гибели.

Причём из 186 известных грибов этого рода лишь немногие могут вызывать заболевания человека и животных. К ним относятся: Candida albikans, pseudotropikalis, tropikalis, krusei, parapsilosis, quillermondi и некоторые другие.

Дрожжеподобные грибы рода Candida являются условно –патогенными микроорганизмами и, следовательно, лишь потенциально способны вызывать развитие патологического процесса. Они широко распространены в окружающей среде – в почве, водопроводной воде, вегетируют на поверхности фруктов (на гниющих яблоках, грушах, сливах), овощей, на предметах домашнего обихода.

В качестве сапрофитов они обитают на поверхности кожи и слизистых оболочках здорового человека. Входя в состав нормальной флоры, они не вызывают в организме носителя какой-либо отчётливой патологической реакции. Но при определённых условиях (при дисбактериозе, приёме антибиотиков) сапрофитирующая (вегетирующая) форма дрожжеподобных грибов превращается в паразитирующую (патогенную) форму, вызывающую у человека заболевание кандидоза.

Клетки гриба имеют сложное строение, что обеспечивает мощную защиту и препятствует проникновению токсических продуктов внутрь клетки, в том числе и проникновению лекарственных веществ.

Грибы рода Candida имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном, и к тканям, находящимся в состоянии метаболического ацидоза.

В срезах ткани гриб Candida обнаруживается в виде микроорганизмов округлой или удлинённой формы от 2 до 5 мкм.

Размножение гриба происходит путём почкования. На теле его образуется несколько выпучиваний, принимающих грушевидную, а затем овальную форму, которые затем могут отшнуровываться.

Новообразованные молодые формы – бластоспоры, почкуясь, создают своеобразное расположение клеток, которые возникают в результате бокового почкования в местах сочленения клеток и напоминают молодые побеги сосны.

Длинные цепочки рассматриваются как псевдомицелий, который состоит из вытянутых в длину дрожжевых клеток, близко соприкасающихся друг с другом (псевдомицелий виден как «септированные», т.е. с поперечными перегородками-нити); в отличие от истинного мицелия грибов-дерматофитов, псевдомицелий не имеет общей оболочки.

На концах удлинённых нитей псевдомицелья могут наблюдаться округлые или грушевидные клетки размером от 2 до 7 мкм, именуемые псевдоконидиями.

Патогенность грибов рода Candida обусловлена, с одной стороны, способностью к адгезии, с другой стороны, способностью продуцировать ряд токсинов (эндотоксины, гемолизины, протеолитические ферменты, дерматотоксины и пирогенны).

В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба к слизистой оболочке, важную роль играет муцин – гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток. Факторы агрессии этих микроорганизмов включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять муцин.

Агрессивные свойства грибов возрастают при угнетении защитных свойств макроорганизма, а так же в ассоциации с вирусами, риккетсиями, патогенными бактериями, другими видами грибов.

Возбудители кандидоза непосредственно взаимодействуют с иммунными факторами. Так описана способность C.albikans к образованию фактора некроза опухолей.

На фоне иммунодефицитного состояния, дисбактериоза, длительного приёма антибиотиков развивается системный кандидоз с поражением кожи, слизистых, ногтей, эндокринопатиями и висцеральными поражениями.

Патогенез

Развитие кандидоза происходит далеко не у всех контамированных пациентов, поскольку у человека имеется естественная резистентность к грибковой инфекции.

На сегодняшний день особо актуальна, остаётся проблема кандидоза у детей грудного возраста и вульвагинальный кандидоз.

Для развития кандидоза у детей грудного возраста, и особенно у новорождённых, существенную роль играет внешняя среда. Главной угрозой первичного инфицирования новорождённых является «кандидозоносительство» рожениц. Важное значение имеют осложнения беременности (соматические заболевания, эндокринопатии), лечение женщин антибиотиками, гормонами, осложнение родовой деятельности (ранее отхождение околоплодных вод), а так же позднее первичное прикладывание детей к груди матери-на 2-5-й день жизни (Медведева Е.А, Выговская Т.Л. 1979). Указывают на возможность внутриутробного заражения плода через околоплодные воды, а так же через кровеносную и лимфатическую систему – при проникновении грибов через плаценту (Антоньев А.А. 1985). Мацерация и микротравмы кожи и слизистых оболочек новорожденных во время пеленания и кормления, повышенная температура и влажность окружающей среды, перегревание ребёнка, недостаточный гигиенический уход за ним, способствуют проникновению дрожжеподобных грибов.

Рост заболеваемости вагинальным кандидозом, тенденция к увеличению числа хронически протекающих случаев данного заболевания, а так же всё возрастающее снижение чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим препаратам обуславливает актуальность исследований по данной проблеме.

За последние 20-25 лет в связи с использованием специальных средств гигиены (тампоны, прокладки), ношением тесной синтетической одежды произошло изменение биотопа влагалища.

Возникновение кандидоза чаще происходит эндогенным путём; значительно реже-экзогенно, в результате заражения, например на предприятиях пищевой промышленности. Эндогенное развитие микоза обусловлено активированием, усилением патогенных свойств дрожжеподобных грибов, находящихся в сапрофитном состоянии (в том числе в составе микробных ассоциаций) у здоровых до того носителей.

Это наблюдается, прежде всего, в местах обычного обитания Candida (кожа, слизистые оболочки полости рта, зева, дыхательных путей, кишечника, половых органов у женщин и др.).

Высокая, не имеющая тенденции к снижению заболеваемость кандидозом во многом является отражением глобальных процессов, происходящих во всех странах – в сферах экономической, экологической, социальной. Заболевание, особенно его хронические, тяжёлые, рецидивирующие формы редко развиваются в «абсолютно здоровом организме, пребывающем в абсолютно здоровой внешней среде». Чаще кандидоз является спутником заболеваний и состояний, которые создают эндогенный фон для биологической активации грибов, перехода их из сапрофитного состояния в патогенное. Известны многие факторы, способствующие развитию кандидоза и обусловленных им аллергических реакций.

Среди них выделяются как наиболее важные следующие факторы.

1.Иммуноспрессия– врождённого или приобретённого характера. Всё чаще приходиться встречаться с вторичными иммунодефицитами, обусловленными приёмом кортикостероидом, цитостатиков, лучевыми воздействиями; что касается крайнего проявления иммуносупрессии – СПИДа, то кандидоз рассматривается как одно из «маркёрных» заболеваний для этого синдрома.

При этом основное место отводят нарушениям клеточных форм иммунитета. Однако считается возможной поликлональная активация гуморального иммунитета с синтезом антител разной специфичности к антигену гриба (Т.Н.Лебедева, 1993). Имеет значение также возрастная иммуносупрессия.

Кандидоз чаще возникает у детей раннего возраста (Е.Я.Мороз, 1981 и др.), особенно у недоношенных и ослабленных вследствие внутриутробной асфиксии, родовой травмы, рахита, гиповитаминозов, искусственного вскармливания и др. у этих детей он протекает в более тяжёлой форме и нередко приводит к смерти, что связано с недостаточным развитием и незавершённостью многих защитных механизмов (функциональная недостаточность клеточного иммунитета, пониженная активность системы комплемента, низкое содержание IgA), усиливающих восприимчивость организма. Значительная частота возникновения кандидоза и более тяжёлое его течение характерны также для лиц престарелого возраста, у которых снижена активность защитных механизмов.

2.Антибиотикотерапия - этому факторы принадлежит особая роль в трансформации дрожжеподобных грибов рода Candida из сапрофитного состояния в патогенное (характеризующееся усилением паразитической активности).

Антибиотики, оказывая прямое и косвенное воздействие на микрофлору человеческого организма, вызывают при этом глубокое нарушение биологического равновесия и сложившихся ранее взаимоотношений между организмом и «привычной» для него микрофлорой. Антибиотикотерапия, особенно неправильно проводившаяся (назначение антибиотиков при инфекциях, вызываемых устойчивыми возбудителями или не имеющих бактериальной этиологии, длительные, более 10-15 дней, курсы лечения, завышенные дозы и др.), может не только вызывать кандидоз, но и быть причиной его обострения.

Нормальная микрофлора в зависимости от того органа, в котором она обитает, обычно состоим из эшерихий, ацидофильных бактерий (бифидумбактерий), бактероидов, диплококков, стрептококков и некоторых других микроорганизмов, которые оказывают антагонистическое действие на грибы, патогенные и условно патогенные виды бактерий.

Уменьшение количества или исчезновение под влиянием антибиотиков некоторых из этих нормальных обитателей кишечника, полости рта, верхних дыхательных путей, кожи, влагалища нарушает сложившиеся взаимоотношения между микро-и макроорганизмами и приводит, например, к развитию различных форм дисбактериоза.

Последний сопровождается безудержным размножением (суперинфекцией) устойчивых к применявшимся препаратом микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida, а так же геотрихум, аспергиллюс и некоторых других, частично вытесняющих нормальную микрофлору.

Таким образом, отсутствие естественных антагонистов Candida способствует развитию кандидоза, прежде всего в тех местах, где, во-первых, в норме сапрофитирует определённый спектр микроорганизмов и, во-вторых, численность отдельных представителей микробиоценоза регулируется естественными антагонистическими взаимоотношениями между ними.

Однако П.Н.Кашкин отмечает, что «в анализе патогенеза кандидозных заболеваний особое внимание должно быть уделено также макроорганизму – как почве для развития дрожжеподобных грибов, как среде, усиливающей или отягчающей их патогенную деятельность, определяющей собой разнообразные проявления, течение и исход заболеваний-независимо от видовых особенностей возбудителей, но первенствующее значение-по паразитической активности и патогенности – остаётся все, же за Кандида альбиканс».

Антибиотики, помимо прямого влияния на микроорганизмы, воздействуют также на ряд обменно-метаболических процессов, динамику иммунобиологических реакций организма и так далее, что косвенно не может отражаться на активности различных групп микроорганизмов, в том числе сапрофитов с усилением их колонизации в атипичных для них локусах.

Роль отдельных антибиотиков в возникновении кандидоза различна. Антибиотики с широким спектром противомикробного действия сравнительно часто провоцируют кандидозные осложнения (тетрациклины, ампицилин и некоторые другие). В отличие от узкоспектральных препаратов, они более активно влияют на нормальную микрофлору, даже в значительно меньших дозах. Реже это действие приписывается пенициллину, стрептомицину, олеандомицину, полимиксинам и др.

Отмечается нежелательный эффект некоторых комбинаций антибиотиков-с другими антибиотиками (особенно широкого спектра действия), сульфаниламидам, цитостатикам, лучевой терапией, а так же при одновременном приёме глюкозы в виде внутривенных вливаний (особенно у ослабленных больных) и при других условиях, облегчающих проявление патогенных свойств дрожжеподобных грибов.

Известна возможность прямого стимулирования антибиотиками рост дрожжеподобных грибов, а, следовательно, и развития кандидоза. Можно отметить слишком широкое применение антибиотиков в «целях профилактики осложнений» после полостных операций, экстракции зубов, при гинекологических процедурах и иных манипуляциях, что так же может сыграть провоцирующую роль в развитии кандидоза.

Кандидозные осложнения, в том числе аллергические проявления, возникают при различных способах (путях) введения антибиотиков, что в равной степени создаёт «благоприятные» условия для активации этих грибов. Так, предпосылки для развития общих и локальных изменений (дисбиотических, дистрофических – как результат раздражения и др.), предрасполагающих к кандидозу, создаются в результате применения антибиотиков внутрь, парентерально, при орошении полости рта и зева из растворами, пользование присыпками, мазями, эмульсиями, суппозиториями, глазными, ушными каплями, растворами для промываний, полосканий, смачивания тампонов, ингаляций, аэрозолей.

Имеет так же значение высокая концентрация антибиотиков в «месте действия». Это является одним из дополнительных условий, предрасполагающих к развитию микоза и его аллергических проявлений и определяющих преимущественную локализацию (полость рта, желчный пузырь, кишечник, аноректальная и генитальная области и др.). Важную роль играет продолжительность лечения антибиотиками.

Ранние кандидозные осложнения (в первые 3-5 дней лечения) не являются частыми. Проявление кандида-инфекции становиться клинически значимым (манифестным) обычно позднее (иногда спустя несколько недель от начала лечения антибиотиками или при смене препаратов и их комбинаций). Симптомы кандидоза могут проявляться при повторных назначениях, возобновлении лечения антибиотиками.

3.Эндокринопатии и нарушения обмена веществ. Среди эндокринных дискорреляций особое место для развития микозов занимает сахарный диабет. При любой степени нарушений углеводного обмена, и особенно диабете, создаются условия для размножения и активации грибов. Известны случаи, когда даже внутривенное введение глюкозы вызывало обострение кандидоза.

Возникающие при диабете гормональные сдвиги (и, как следствие, гипергликемия, глюкозурия, в тяжёлых случаях-кето-или лактатацидоз) влекут серьёзные отклонения обменных процессов в тканях, развитие микроангиопатий, трофических расстройств, ослабление иммунной резистентности кожи, слизистых оболочек и организма в целом; всё это закономерно ведёт к активации грибов рода Candida.

Отмечено, что количество КОЕ (колониеобразующих единиц) этих грибов у больных сахарным диабетом бывает значительно больше, чем у здоровых людей (в 5 и более раз); это приводит к раннему появлению симптомов микоза и его аллергическим осложнениям.

Некоторые авторы рассматривают кандидоз как «потенциальный маркер» глубоких нарушений углеводного обмена, которые косвенно ещё больше усиливаются в результате жизнедеятельности грибов в организме. Помимо отклонений со стороны углеводного баланса, существенное значение в развитии кандидозных процессов следует придавать сдвигам белкового, витаминного, липидного обмена в организме больного.

Общеизвестна отягощающая роль при инфекциях дефицита белков как «пластического ресурса», необходимого для возобновления в достаточном количестве «эффекторных структур антиинфекционной защиты» (ферментов, иммуноцитов и мн.др.). Как основная причина белкового дефицита обычно отмечается плохое и несбалансированное питание. Естественно, что это положение не является специфичным для развития кандидоза (обеднённый белковыми ресурсами организм становиться неустойчивым к инфекциям в целом, в том числе к грибковой).

Не менее часто указывается на «аггравирующую роль» при кандидозе недостатка витаминов (гиповитаминозы), учитывая, что эти вещества входят как коферменты в состав ферментов «стресс-адаптации», нормальное функционирование которых во многом определяет эффективность борьбы организма с инфекцией и её осложнениями.

Например, недостаток витаминов группы В и аскорбиновой кислоты приводит к поражениям слизистых оболочек пищевого канала, что облегчает внедрение грибов в ткани.

Показано, что биосинтез витаминов комплекса В в кишечнике претерпевает заметные нарушения в связи с гибелью необходимой для организма микрофлоры, особенно при длительном лечении антибиотиками (преимущественно препаратами широкого спектра действия); в результате подавляется рост ряда представителей кишечной микрофлоры (кишечных палочек и др.), синтезирующих витамины (особенно группы В, филлохинон и др.).

При этом развившееся состояние гиповитаминоза расценивают как один из самых значимых патогенетических факторов, обусловливающих развитие кандидоза.

Отмечено, что при хронических и распространённых формах грибковой инфекции не всегда легко выровнять в организме больного баланс витаминов. Даже с помощью больших доз из часто не удаётся сразу добиться стабильных показателей насыщения организма больного витаминами С, группы В и др., возможно, в связи с тем, что в условиях активного и беспрепятственного размножения дрожжеподобных грибов в организме имеет место значительных расход витаминов, что, разумеется, ведёт к различным метаболическим нарушениям.

Проявлением этого бывают диспепсии, усиливающие имеющиеся нарушения баланса витаминов и минералов, усугубляющие состояние кишечного дисбактериоза.

Гипо-и авитаминозы настолько могут снизить иммунную реактивность, что кандидоз (как фактор, их вызывающий) иногда даже рассматривается как одно из клинических проявлений гиповитаминоза.

Некоторые формы кандидоза и гиповитаминозов нередко протекают со сходными клиническими симптомами (хейлит, поражение слизистых оболочек и кожи, понос, «синдром спру» и др.).

Многие из указанных факторов, предрасполагающих к кандидозу (обменно-метаболических, иммунных и др.), особенно характерны для маленьких детей, пожилых лиц, а так же беременных и находящихся в климактерическом периоде (при данных состояниях частота возникновения кандидоза любых локализаций выше, и протекает он более тяжело).

Однако, не умаляя значения сказанного, можно отметить, что нарушения различных видов обмена веществ, антибиотикотерапия и т.п. способствуют появлению кандидоза у лиц любых возрастных групп.

3.Тяжёлые и длительные заболевания, ослабляющие организм.

Туберкулёз (преимущественно с длительным течением), злокачественные опухоли, послеоперационные осложнения, некоторые заболевания кроветворных органов – эти состояния являются не только важными предпосылками возникновения кандидоза, но могут служить причиной несвоевременного выявления и лечения этого микоза.

Грибы рода Candida сравнительно часто выделяются от больных лимфогранулематозом, лейкозом, дизентерией, дифтерией, бруцеллезом. Показано стимулирующее действие на развитие дрожжеподобных грибов микобактерий туберкулёза; вероятно с этим связано частое присутствие грибов рода Candida в туберкулёзных очагах. Но последнее можно объяснить так, же длительной антибиотикотерапией при туберкулёзе и ослаблением организма больных этим заболеванием. Установлена способность усиливать рост дрожжеподобных грибов у стафилококков, дифтерийных палочек и некоторых других бактерий продукты жизнедеятельности кандида, в свою очередь, могут активизировать развитие стафилококков, эшрихий и некоторых других маловирулентных бактерий.

Так имеются данные о том, что Candida albikans может усиливать патогенность золотистого стафилококка, изменять его чувствительность к бактериофагу. На возникновение кандидоза и его течение могут влиять различные ассоциации дрожжеподобных грибов-с бактериями, особенно антибиотикоустойчивыми (микобактериями туберкулёза, стафилококками, эшрихиями, протеями, возбудителями дифтерии и др.). К предрасполагающим факторам относятся также пиорея и другие заболевания слизистой оболочки полости рта, вызывающие разрыхление дёсен, стоматиты, хронический тонзиллит с увеличением, рыхлостью миндалин, кариес, гипацидные состояния и др. большую роль могут играть предшествующие облучения, приём некоторых токсические действующих противоопухолевых препаратов и наблюдаемая при опухолях кахексия.

Среди заболеваний, при которых нередко наблюдается развитие вторичного кандидозного осложнения, имеется ряд дерматозов-пузырчатка, острая красная волчанка, себорейная экзема, дисгидроз и др. наслоение дрожжевой инфекции закономерно отмечается у больных различными поверхностными и глубокими микозами. Candida нередко встречается в сочетании с другими грибами-возбудителями микозов у человека (например, при эпидермофитии) и в ассоциации с микробами (при себорейной экземе).

К дрожжевым заболеваниям предрасполагают патология органов пищеварения (колит, ахилия, анацидный гастрит), дыхания (хронический бронхит, пневмония), мочеполовой системы.

Полагают, что в патогенезе кандидоза значительную, как бы предрасполагающую роль играют процессы сенсибилизации организма, предшествующие микологическому заболеванию. Возможно, что патогенетическое значение самой аллергии весьма существенно; с ней связанно большое разнообразие клинических последующих проявлений аллергических форм микозов. Исторически допускали, что аллергическое состояние создаёт «ложе для монилиаза».

В дальнейшем у предрасположенных лиц процесс вступает в «порочный круг» - развившийся кандидоз становиться источником новых (иногда качественных) форм проявлений аллергии, которая отягощает течение самого кандидоза. Появление и течение аллергических форм кандидоза иногда связанно с другими микозами, а так же аллергизацией организма продуктами жизнедеятельности дрожжеподобных грибов и иных микробных и немикробных аллергенов, включая пенициллин и другие антибиотики.

При упорных, генерализованных, рецидивирующих формах кандидоза (не поддающихся лечению) необходимо исключить ВИЧ-инфекцию (этот микоз относиться к «маркерам» СПИДа).

5.Дистрофические изменения тканейиграют особую роль в активации грибов рода Candida и появлении микоза и его аллергических проявлений, что нередко лежит в основе хронизации кандидозного процесса, его тяжёлого течения (В.Я.Некачалов, 1970; В.В.Кулага, 1981). В некоторых случаях хронического кандидоза при выраженных хронических изменениях в пораженных грибами тканях даже активная противокандидозная терапия не приводит к стойкому излечению и санации организма от грибов.

При заболеваниях слизистой оболочки полости рта и половых органов именно при выраженных дистрофических изменениях в тканях чаще можно обнаружить дрожжеподобные грибы. Наиболее стойкое хроническое течение кандидоза кожи и слизистых оболочек сопутствует некоторым факторами хейелитов, лейкоплакии, кератомам слизистых оболочек полости рта, круарозу вульвы, акродерматиту Аллопо и др.

Учитывая это, успех лечения кандидоза часто зависит от того, насколько удаётся стабилизировать трофические, обменные процессы, создать условия для оптимального течения регенерации, восстановление структуры и функций поражённых тканей. Отмечено, что тканевые дистрофии возникают при различных воздействиях на организм. При этом патогенетически роль дистрофических процессов при кандидозе распространяется их распространённостью и степенью выраженности.

Одни виды дистрофии обратимы, другие частично или полностью необратимы, и тогда можно добиться лишь временного улучшения состояния больного. Противокандидозная терапия в этом случае, действуя только на возбудителя, часто почти не влияет на ткани, претерпевшие дистрофические изменения. В свою очередь, наслоение Candida осложняет течение процессов репарации. Так, отмечалось плохое заживление ожогов после осложнения их кандидозной инфекцией.

Следовательно, чем распространённее и глубже дистрофические изменения, тем меньше возможности ликвидации кандидоза. По данным А.Н.Аравийского (1971), фарингомикозы, микотические глосситы с образованием лейкокератических конусов на языке и миндалинах нередко возникают вследствие трофических или нейродистрофических изменений, обусловленных нарушением обменных процессов. Трофически изменённая слизистая оболочка полости рта и зева часто имеет признаки кандидоза или значительно обсеменена грибами, что может привести к развитию кандидозной аллергии.

При некоторых формах хейлитов, диагностируемых как «дрожжевые», противокандидозные средства нередко недостаточно эффективны.

В этом случае следует учитывать первичность дистрофических изменений, по возможности устранять их, одновременно проводя противокандидозное лечение, которое способствует улучшению состояния, уменьшению выраженности объективных показателей процесса и нарушений ткани.

У некоторых больных в участках лейкоплакий обнаруживались грибы рода Candida в псевдомицелиальной форме, что рассматривается как проявление их паразитарной активности, не присущее почкующимся формам, чаще сапрофитическим.

По данным исследования биопсированной ткани, применение нистатина оказывало действие не только на грибы, но так, же способствовало изменению общей гистоморфологической картины заболевания. После подавления грибов отмечалась отчётливая тенденция к нормализации процесса, хотя полного выздоровления не наблюдалось.

Для вторичной колонизацииCandida большое значение может иметь воздействие многих экзогенных факторов, создающих «дистрофическую почву» (лучевые воздействия и др.), иногда также приводящих к ослаблению организма.

Таким образом, некоторые дистрофические процессы могут определять «патогенетический вектор» развития кандидоза, нередко обусловливать его хроническое течение, а так же недостаточную эффективность противогрибковой терапии.

Подмечено, что даже не выходящие за пределы физиологической нормы анатомические изменения тканей чаще поражаются кандидамикотической инфекцией (разрыхлённые дёсна, гиперплазия лимфоидной ткани зева и т.п.).

К понятию «дистрофических изменений тканей» тесно примыкают (как предрасполагающие к развитию кандидоза факторы) разнообразные травматические воздействия, состояние длительной мацерации тканей при повышенной влажности (например, у больных с ожирением и связанной с ним мацерацией в крупных складках кожи). Особенно это отчётливо может проявляться в условиях некоторых производств, при вредном действии ряда химагентов на кожу и слизистые оболочки. Исходным состоянием для развития кандидоза может явиться длительная травматизация слизистой оболочки полости рта зубными протезами.

В заключении можно отметить, что ведущее значение в развитии кандидоза имеет нарушение общей сопротивляемости организма, определяемое сложным влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез кандидоза многосторонен, нередко в нём бывает трудно разобраться.

Различные патогенетические факторы иногда сочетаются, тесно переплетаются, взаимно усиливая друг друга (нередко трудно установить, какой из них ведущий). Например, вызываемая антибиотиками частичная, а иногда и почти полная гибель многих нормальных обитателей кишечника способствует появлению или дальнейшему усугублению гиповитаминоза и дисбактериоза.

При последнем часто наблюдается размножение некоторых микроорганизмов, активно потребляющих витамины (спорообразующих палочек, различных видов сапрофитических грибов и др.), наряду с гибелью других нормальных обитателей, вырабатывающих витамины.

Таким образом, может наблюдаться связь между прогрессированием гиповитаминоза, дисбактериоза и кандидоза, т.е. различные вызываемые антибиотиками изменения в организме больного тесно взаимосвязаны, создают своего рода «порочные круги».

Одним из частых последствий кишечного дисбактериоза и обусловленных им суперинфекций являются расстройства кишечной деятельности, нередко сопровождающиеся поносом, которые в свою очередь, приводят к нарушениям всасывания и утилизации ряда незаменимых аминокислот и витаминов, вторичным сдвигам метаболизма, и снижению реактивности организма, что вызывает прогрессирование гиповитаминоза и дисбактериоза.

Так, лечение дизентерии и других кишечных инфекций тетрациклином и левомицетином может обусловить диспепсические явления, вызываемые кишечным дисбактериозом, с размножением в кишках гемолитических эшрихий, протеев, стафилококков и других условно-патогенных микроорганизмов, в том числе дрожжеподобных грибов; помимо этого, для этих антибиотиков характерны такие побочные эффекты, как иммуносупрессия, раздражающее действие на ЖКТ, что по себе способно вызвать понос и диспепсию.

Таким образом, часто сочетанное действие нескольких факторов обусловливает появление и развитие кандидоза, например, длительное применение антибиотиков при заболеваниях, ослабляющих организм, хронических инфекциях у лиц с гиповитаминозом или различными нарушениями обмена веществ и др.

Большое место в развитии этого микоза занимает хронический стресс. Для каждого случая заболевания имеется своё фон, свои особенности и различные каузальные предпосылки. От выявления конкретных условий и моментов, определяющих развитие микотического заболевания и его аллергических проявлений, зависит рациональная терапия, исключающая шаблонный подход.

В таблице представлены факторы защиты макроорганизма, препятствующие развитию вульвовагинального кандидоза и защитные механизмы Candida.

ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ МАКРООРГАНИЗМА	ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ CANDIDA
Нормальный состав микрофлоры влагалища	Смена фаз роста
Местные противогрибковые Факторы	Возможность существования при различной температуре и pH среды
Иммунная система	Динамическая структура клеточной стенки
	Протеиназы грибов
	Каталаза грибов