Методика обследования инфекционных больных

Учебно-целевая задача: научить курсантов (слушателей) клини­ческому обследованию инфекционного больного, а также уметь запи­сать течение болезни в форме отчетов о курации, дневников и темпе­ратурного листа.

Учебное время: 2 часа. Место проведения занятий: лечебные от­деления клиники, 442 ОКВГ, Городская инфекционная больница им. С.П. Боткина.

Учебно-материальное обеспечение: больные с типичными проявле­ниями инфекционного заболевания.

Технические средства обучения: стетофонендоскоп, неврологи­ческий молоток, сфигмоманометр, лампа-рефлектор, шпатели.

В результате проведенного занятия курсанты должны уметь про­вести клиническое обследование больного инфекционным заболеванием, в том числе:

- собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез;

- произвести объективное клиническое обследование больного;

- систематизировать субъективные и объективные признаки бо­лезни в клинико-патогенетические синдромы, оценить их информатив­ность, определить предполагаемую нозологическую форму заболевания;

- сформулировать предварительный развернутый клинический ди­агноз инфекционного заболевания;

- обосновать план лабораторного и инструментального обследо­вания больного.

Диагностика инфекционной болезни требует клинико-эпидемиоло­гического подхода к решению этой задачи. Под этим подразумевается ранняя диагностика инфекционного заболевания, выявление конкретно­го источника болезни и выяснение возможных путей передачи.

Ранней принято называть диагностику инфекционного заболевания в начальном периоде болезни (до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями).

Клиническая диагностика основывается в первую очередь на вы­явлении клинической картины болезни.

Опрос больного. Необходимо выяснить когда и как началось за­болевание - постепенно, остро или внезапно, были ли ознобы и поты и какой силы; при возможности устанавливается степень и характер температурной реакции (типы температурных кривых).

Жалобы больного. Дать подробную характеристику жалоб (локали­зация, интенсивность, динамика в течение суток или периода болезни и др.). При первичном осмотре целесообразно дать возможность боль­ному их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, интенсивности, длитель­ности и т.д. Целесообразно в начале представить жалобы, характери­зующие заболевание, как инфекционное: головная боль, общая сла­бость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Объективным кри­терием интоксикации является повышение температуры тела, ее суточ­ные колебания, наличие ознобов, потов. В дальнейшем следует изло­жить жалобы, связанные с поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы органов дыхания, а также с по­ражением кожи и слизистых оболочек.

Подробное описание жалоб больного см. раздел 8 пункт 2 данно­го пособия.

Анамнез болезни. Этот анамнез включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса необходимо выявить в хронологи­ческой последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, характер температурной кривой, сроки появления и исчезновения отдельных симптомов болезни. Особое внимание обра­тить на цикличность заболевания, характерную для инфекционной па­тологии.

Диагностически важно выявить первые признаки начального пери­ода болезни, под которым понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявления­ми.

Острое начало инфекционного заболевания характеризуется бур­ным проявлением клинических симптомов от нескольких часов до суток (грипп, менингококковый менингит и др.). О подостром начальном пе­риоде принято указывать в случаях, когда типичные синдромы болезни проявляются в течение 1 - 3 суток. Если же начало заболевания рас­тягивается от 4 до 7 и более суток, то это свидетельствует о пос­тепенном развитии. Динамика течения болезни отмечается по дням бо­лезни, а не по календарным датам. Целесообразно выделить ведущий синдром, а также уточнить лечение больного, проводившееся до гос­питализации.

Анамнез жизни. Помимо общих данных, необходимо уточнить пере­несенные инфекционные болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прививки и их переносимость. Аллергологический анамнез - особенно переносимость антибиотиков и химиопрепаратов.

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную до­полнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных.

Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствую­щих. Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать длительность инкубационного периода, возможность латент­но протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение не­которых инфекций. Кроме того ЭА включает сведения о санитарно-эпи­демиологическом состоянии части, района размещения, заболеваемости местного населения, пребывание в эндемичной местности по тому или иному инфекционному заболеванию (малярия, боррелиоз, клещевой энцефалит, туляремия).

Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтичес­кой клинике методике по следующей схеме:

общее состояние больного,

выраженность интоксикации и лихорадки,

кожные покровы и слизистые оболочки,

лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат,

органы дыхания,

сердечно-сосудистая система,

органы пищеварения, печень и селезенка,

мочеполовая система,

нервная система и железы внутренней секреции.

Эта схема помогает не пропустить чего-либо как при обследова­нии больного, так и при изложении полученных данных в истории бо­лезни.

Осмотр завершается предварительным клиническим диагнозом бо­лезни, который в себя включает:

- нозологическую форму инфекционного заболевания;

- клиническую форму болезни;

- степень тяжести заболевания;

- период болезни.

Осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические формы, которые с ним связаны патогенетически и усугубляют его клиническое течение.

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состоя­ния.

Предварительный клинический диагноз болезни ставится после детального анализа всех объективных данных, полученных в результа­те клинического обследования инфекционного больного, а также сис­тематизации и обобщения клинико-патогенетических синдромов, выяв­ленных у больного.

План обследования

План обследования больного, составленный лечащим врачом в со­ответствии с диагнозом заболевания, должен отличаться конкрет­ностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последова­тельности.

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем ста­ционарным больным:

- общеклинические анализы крови и мочи;

- исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

- рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные исследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показателям.

3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

- бактериологические;

- вирусологические;

- серологические;

- аллергологические и др.

4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробиологи­ческие и др.методы.

Бактериологические исследования включают посевы крови, исп­ражнений, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необхо­димо начинать до назначения этиотропных средств лечения. Серологи­ческие исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7 - 10 дней).

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологи­ческие и другие методы исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План лечения

При определении тактики лечения инфекционного больного необ­ходимо в каждом конкретном случае определить главное звено патоге­неза, воздействие на которое будет решающим. В плане лечения необ­ходимо отразить следующие мероприятия:

- лечебное питание;

- особенности ухода и режим больного;

- этиотропная терапия;

- патогенетическая терапия;

- симптоматическая терапия.

В период реконвалесценции назначаются средства, способствую­щие восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).

Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необ­ходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия.

Подробное описание методики обследования инфекционных больных см. в разделе 8 настоящего пособия.

Учебная литература

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни / Учеб­ник. - ВМедА им. С.М. Кирова, Л.,1989.-С.5-51.

2. Санитарно-противоэпидемический режим в инфекционных госпи­талях (отделениях)./ Инструкция. - ГВМУ, М.,Воениздат,1987.- С.3-13.

3. Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П. Методика ведения клинической истории болезни инфекционных больных / Учебное посо­бие. - СПб., 1996.

4. Иванов К.С., Казанцев А.П. Методика обследования инфекци­онных больных и основные принципы диагностики инфекционных болез­ней: Учебное пособие для слушателей 1 и 6 факультетов. - СПб., ВМе­дА, 1994.

ПЛАН-СХЕМА