Основные причины секреторной диареи

Экзогенная инфекционная	Кишечные инфекции бактериального происхождения (энтеротоксигенные штаммы E. coli., Shigellaspp., Salmonellaspp., Clostridiumperfringens, Clostridiumbotulinum, Vibrio cholerae) Вирусная диарея (Norwalk, Rotavirus)
Экзогенная неинфекционная	Прием слабительных средств (касторовое масло, пурген, сена) Другие лекарственные препараты (диуретики, холиномиметики, хинидин) Экзогенные интоксикации (мышьяк, инсектициды, этанол)
Эндогенная инфекционная	Энтеротоксины бактерий, относящихся к нормальной или условно-патогенной флоре (E. coli, Staphylococcusaureus, Clostridiumdifficile)
Эндогенная неинфекционная	Гиперпродукция вазоинтестинального полипептида (ВИП) Опухоль, продуцирующая гастрин (синдром Золлингера-Эллисона) Медуллярная карцинома щитовидной железы (усиление продукции кальцитонина и простагландинов) Мастоцитома (усиление продукции гистамина) Поступление в толстую кишку желчных кислот и длинноцепочечных жирных кислот

Наиболее часто секреторная диарея возникает при кишечных инфекциях бактериального или вирусного генеза. Энтеротоксины микробного происхождения вступают во взаимодействие с поверхностными рецепторами энтероцитов, стимулируя секрецию анионов хлора через апикальную мембрану. Одновременно, они ингибируют натрий-протонный и хлорид-бикарбонатный насосы, тем самым угнетают всасывание натрия и хлора из просвета кишки. В результате возникает значительное возрастание осмолярности содержимого кишки с последующим выходом воды в ее просвет.

Экссудативная диарея представляет собой особую разновидность инфекционной секреторной диареи, сопровождающейся значительным повреждением энтероцитов вследствие инвазии микроорганизмов в слизистую кишки. Такая ситуация может возникать при сальмонеллезе, амебной дизентерии, туберкулезе кишечника. Возникающее при этом воспаление стенки кишки приводит к значительному повышению проницаемости микрососудов и интенсивной экссудации в просвет кишки.

Принципы медикаментозной терапии диареи. Тактика лечения диареи определяется ее патогенетическим вариантом и конкретной причиной. При диарее, вызванной инфекционными агентами, этиотропная терапия направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов с помощью антибиотиков и кишечных антисептиков. В целом, в последние годы наблюдается тенденция к ограничению использования антибиотиков при диарее, поскольку их назначение может сопровождаться серьезными побочными эффектами (дисбактериоз, аллергические реакции и др.). Поэтому антибиотики, как правило, применяются только при тяжелой хронической инфекционной диарее, вызванной инвазивными бактериями (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии). Наиболее эффективными препаратами являются фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Кишечные антисептики, в отличие от антибиотиков, не всасываются в кровоток и, таким образом, не оказывают системного сенсибилизирующего действия. К ним относятся нитрофураны, а также неабсорбируемые аминогликозиды и сульфаниламиды.

Хороший клинический эффект при секреторной и гиперкинетической диарее достигается при использовании агонистов опиатных рецепторов кишечника. При этом уменьшается пропульсивная перистальтика кишечника, повышается тонус пилорического, илеоцекального и анального сфинктеров. Для симптоматического лечения диареи широко используются различные адсорбенты, под действием которых происходит связывание как самих микроорганизмов, так и их токсинов, эндогенных метаболитов (холестерина, мочевины) и газов. Диарея любого генеза сопровождается нарушением состава кишечной микрофлоры, поэтому важным компонентом терапии диареи является назначение пробиотиков, содержащих культуры бактерий, свойственных нормальной микрофлоре кишки.

Запор (обстипация) – урежение актов дефекации менее 3 раз в неделю и/или выделение твердых скудных испражнений, сопровождающееся ощущением напряжения при дефекации или неполного опорожнения кишечника.

Запор может возникать при различных заболеваниях пищеварительной системы, а также других систем органов (эндокринной, нервной). В соответствии с ведущим патогенетическим фактором, вызывающим запор, выделяют несколько его разновидностей.

Алиментарный запор, связанный с произвольным или вынужденным уменьшением потребления пищи, снижением содержания в пище растительных волокон, уменьшением потребления жидкости, злоупотреблением рафинированными продуктами.

Механический запор, возникающий при нарушении проходимости тонкой и толстой кишки. Нарушения проходимости могут быть связаны с обтурацией просвета кишки при опухолях, стриктурах, инвагинациях, полипах, каловых камнях. С другой стороны, проходимость кишки может страдать при сдавлении кишки снаружи опухолями органов брюшной полости, инфильтратами, спайками, абсцессами.

Дискинетические запорыобусловлены нарушениями моторики ободочной кишки. Выделяют два варианта запоров – гипокинетический и гиперкинетический. Гипокинезия ободочной кишки (инертная толстая кишка) наблюдается у здоровых людей пожилого и старческого возраста и при патологии. Торможение моторики ободочной кишки может возникать при воспалительных заболеваниях кишечника (колитах), вследствие длительного приема препаратов, ингибирующих перистальтику кишечника (опиаты, антихолинергические средства, ганглиоблокаторы, противосудорожные средства, препараты кальция и железа и др.), а также при метаболических и эндокринных расстройствах (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, гипотиреоз, амилоидоз).

В основе дискинетического запора может лежать и гиперкинезия дистальной части толстой кишки. Локальный спазм нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки, препятствующий прохождению каловых масс, возникает при синдроме раздраженной кишки, а также воспалительных заболеваниях толстой кишки (колиты и дивертикулиты).

Дискинетические запоры в результате нарушения моторики прямой кишки и анальных сфинктеров. Подобно предыдущей форме, данная разновидность запоров может быть следствием либо снижения тонуса мышечной оболочки прямой кишки, либо, напротив, гипертонуса и нарушенного расслабления сфинктеров и мышц тазового дна. Снижение тонуса стенки прямой кишки (инертная прямая кишка) может наблюдаться при сознательном подавлении позыва к дефекации. В данном случае наблюдается хроническое перерастяжение ампулы прямой кишки с сопутствующим снижением чувствительности барорецепторов, запускающих акт дефекации. Кроме того, нарушения сенсорной иннервации аноректальной зоны, сопровождающиеся расстройством дефекационного рефлекса, могут возникать при повреждениях спинного мозга, диабетической нейропатии.

Рефлекторный спазм сфинктера прямой кишки, препятствующий нормальной эвакуации каловых масс, может наблюдаться при геморрое, трещинах заднего прохода и язве прямой кишки. В некоторых случаях причиной «обструкции выхода» является нарушение расслабления мышц тазового дна и наружного анального сфинктера во время дефекации («диссинергия тазового дна»).

Патология кишечника включает воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки (энтериты и колиты), дивертикулез толстой кишки, кишечную непроходимость, а также доброкачественные и злокачественные опухоли. Энтериты и колиты могут быть острыми и хроническими. Острые энтериты и колиты, как правило, являются следствием инфекционных заболеваний кишечника, вызванных патогенными вирусами, бактериями и простейшими.