II. Перкуссия области сердца
1. Границы относительной сердечной тупости
Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.
Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе — левый желудочек, верхней границе — левое предсердие.
2. Границы абсолютной сердечной тупости
Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука.
Правая граница соответствует левому краю грудины.
Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии.
Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
3. Определение конфигурации сердца
Аортальная конфигурация – формируется при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка);длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси –уменьшается.
Митральная конфигурация – развивается у больных с митральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется,поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.
Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещениемнижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.
Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.
«Бычье» сердце ( наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатационнойкардиомиопатией.
4. Определение ширины сосудистого пучка
Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.
Для того, чтобы перкутоно определить границы сосудистого пучка нужно поставить палец плессиметр на срединноключичную линию параллельно срединной лини и двигаться к краю грудины до смены звука на тупой.
5. Измерение поперечника сердца
Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме 3-4 см и 8-9 см, следовательно 11-13 см.
III. Пальпация пульса. Его свойства
Исследование артериального пульса на лучевой артерии проводят кончиками II, IIIиIVпальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава. После обнаружения пульсирующей лучевой артерии, определяют следующие свойства пульса:
| Частоту | Наполение |
| Ритмичность | Величину |
| Напряжение | Форму |
Дефицит пульса – разность между ЧСС и частотой пульса. Появляется при аритмиях и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.
IV. Аускультация сердца
1. Точки аускультации
1ая точка – на верхушке сердца. (МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН)
2ая точка – во IIмежреберье справа от грудины (АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН)
3я точка – во IIмежреберье слева от грудины (ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ)
4ая точка – у основания мечевиднго отростка справа (ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН)
5ая точка – в IVмежреберье (АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН)
2. Изменение громкости I тона
А) Ослабление 1 тона
Причины:
* Негерметичное смыкание АВ-клапанов
* Уменьшение сократительной способности миокарда, а следовательно замедление сокращения желудочка
* Замедление сокращения гипертрофированного желудочка
* Необычное положение створок АВ-клапанов перед началом изоволюметрического сокращения
Б) Усиление Iтона
Причины:
w Увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков при тахикардии и тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость всех обменных процессов.
w Уплотнение структур сердца, учавствующих в образовании I тона.
3. Изменение громкости II тона
А) Ослабление II тона
* Нарушение герметичности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
* Уменьшение скорости замыкания полулунных клапанов
Б) Усиление (акцент) II тона
На аорте: из-за повышения АД и уплотнения створок клапана аорты и стенок аорты.
На легочной артерии из-за повышения АД в легочной артерии.