Расстройства по типу сексуального избегания и сексуальные фобии
Непосредственными проявлениями расстройств по типу сексуального избегания являются иррациональный страх пациента или его полное отвращение к сексу. Навязчивый страх пациента усиливается непреодолимым желанием избегать ситуаций, которые вызывают у него тревожные состояния и неприятные сексуальные переживания. Таким образом пациент пытается избежать и активного терапевтического вмешательства, направленного на коррекцию его негативного опыта.
Нередко избегание или отвращение к сексу, связанные с фобиями, составляют изолированный симптом нормального во всех иных отношениях пациента. В остальных случаях сексофобия представляет собой симптоматическое проявление неврозов или проявление специфических для конкретного пациента беспокойств, возникающих на почве личных супружеских взаимоотношений.
Установлено, что в клинической картине значительной части пациентов, страдающих сексофобиями, имеют место неврозы тревоги, которые проявляются в невыраженной форме (Kaplan, 1987).
Осуществление полового акта. Фаза сексуального возбуждения
Для осуществления полового акта y мужчины должна возникнуть соответствующая эрекция, появляющаяся при половом возбуждении непроизвольно. Недостаточность эрекции или ее отсутствие, а также ее кратковременность приводят к невозможности осуществления полового акта. Эти нарушения обозначаются как расстройства эрекционной потенции или эрекционная импотенция. Это наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение. Если придерживаться четырехфазного цикла полового акта, условно разделенного на фазы возбуждения, плато, оргазма и разрядки, то в данном случае речь идет о нарушении первой фазы.
У женщин этому соответствует фаза любрикации — увлажнение стенок влагалища транссудатом, набухание клитора и малых половых губ, расслабление входа во влагалище. Наружные половые органы женщины при этом становятся чувствительными к тактильным раздражениям, что вызывает специфическое психическое ощущение полового возбуждения. При расстройствах в этой фазе у женщин может возникнуть отсутствие увлажнения и других местных реакций, облегчающих половой акт, или снижение и даже отсутствие чувствительности половых органов к сексуальной стимуляции, что называют сексуальной гипестезией или сексуальной анестезией. Обычно эти расстройства сочетаются с фригидностью или аноргазмией и практически никогда в клинической практике не диагностируются самостоятельно.
Отдельной клинической формой, относящейся к этой же фазе у женщин, является непроизвольный спазм околовлагалищных мышц, что затрудняет пенетрацию. Эта форма расстройств называется вагинизмом.
Фаза оргазма.
Достижение оргазма может быть значительно облегчено или затруднено. Быстрое достижение оргазма у женщины редко становится предметом ее беспокойства, так как она может без всяких затруднений продолжать половой акт и повторно достигнуть оргазма. Редкое достижение и отсутствие оргазма, называемые олигооргазмией и аноргазмией, у женщин встречаются часто.
У мужчин, наоборот, быстрое возникновение эякуляторного рефлекса снижает шансы на сексуальное удовлетворение женщины. Это нарушение, обозначаемое термином «преждевременная эякуляция», также часто является проблемой. Реже встречается ретардированная (задержанная) эякуляция и ее отсутствие. Очень редко встречается отсутствие психического компонента оргазма, когда эякуляция возникает, но не наступает чувство полового удовлетворения. Это расстройство обозначают как impotentia satisfactionis.
В действительности этнология сексуальных расстройств представляет собой континуум разнородных и последовательных факторов, и в этом континууме находят свое место и еле заметные предчувствия слабости, и глубокие сексуальные психопатологии, которые привносят опасное символическое значение в сферу бессознательного
Тема 17. Сексуальные расстройства у мужчин.
Эректильная дисфункция
Для осуществления полового акта у мужчины должна возникнуть соответствующая эрекция, появляющаяся при половом возбуждении непроизвольно. Недостаточность эрекции или ее отсутствие, а также ее кратковременность приводят к невозможности осуществления полового акта.
Эти нарушения обозначаются как расстройства эрекционной потенции или эрекционная импотенция. Это наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение. Если придерживаться четырехфазного цикла полового акта, условно разделенного на фазы возбуждения, плато, оргазма и разрядки, то в данном случае речь идет о нарушении первой фазы. Среди всех мужчин, лечившихся по поводу сексуальных расстройств, более 50% называют в качестве основной жалобы импотенцию.
Расстройства эрекции - отсутствие (или недостаточность) увеличения и уплотнения полового члена, что затрудняет или исключает проведение полового акта.
Ø При первичной импотенции мужчина никогда не может достигнуть эрекции, достаточной для введения полового члена во влагалище. Первичная импотенция является редким расстройством, встречающимся у 1% мужчин до 35 лет.
Ø При вторичной импотенции мужчина успешно достигает эрекции, достаточной для полового акта, в некоторые периоды своей сексуальной жизни, тогда как в другое время он не может этого сделать. Вторичная импотенция отмечается у 10-20% всех мужчин. О вторичной импотенции можно говорить только в том случае, если проблемы с эрекцией возникают у мужчины по крайней мере в 25% попыток совершить половой акт. Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой слабости; они могут быть следствием временного физического стресса (простудного заболевания, усталости, чрезмерного количества съеденного или выпитого алкоголя) или каких-то психологических факторов (напряженности, недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей).
Ø При селективной импотенции мужчина при некоторых обстоятельствах способен совершать половой акт, а при других - нет; например, функция может быть нормальной при сношениях с проституткой; но с женой имеет место импотенция.
С возрастом число случаев импотенции увеличивается. Среди взрослых лиц молодого возраста она встречается у 8% населения.
Masters и Johnson отмечают, что страх импотенции испытывают все мужчины старше 40 лет, что, как они полагают, отражает мужской страх перед утратой вирильности с возрастом.
Однако возраст по-разному сказывается на половой функции у разных людей; важнее, чем возраст сам по себе для нормальной половой функции, наличие сексуального партнера.
| В настоящее время установлено, что ключевое значение в процессе эрекции и детумесценции имеет функция гладкой мускулатуры кавернозных тел и стенки приносящих артерий и артериол. При наличии сексуальной стимуляции, импульсы, передающиеся предположительно по парасимпатическим нервам, вызывают выделение, так называемых, нехолинергических и неадренергических нейромедиаторов эрекции. Исследования последних лет показали наибольшую активность оксида азота в качестве нейротрансмиттера эрекции. Оксид азота вызывает релаксацию гладкой мускулатуры кавернозных тел и приносящих артериол, что в свою очередь вызывает значительное увеличение притока артериальной крови к пещеристым телам. Увеличиваясь в диаметре, пещеристые тела сдавливают венулы и происходит одновременное значительное уменьшение венозного оттока. Именно значительное преобладание притока крови над оттоком приводит к нарастанию внутрикавернозного давления до 100 мм и выше и развитию ригидной эрекции. Важную интегрирующую роль в осуществлении эректильной функции играет средняя преоптическая зона коры головного мозга. При этом, важнейшими нейротрансмиттерами, определяющими сексуальное поведение, являются допаминоподобные (стимуляция) и серотониноподобные (подавление) субстанции. |
В соответствии с общепризнанной в настоящее время классификацией эректильной дисфункции, выделяют 7 видов импотенции по этиопатогенетическому принципу.
Психогенная импотенция.
Ведущим патогенетическим звеном психогенной импотенции является снижение чувствительности кавернозной ткани к воздействию нейромедиаторов эрекции в результате прямого ингибирующего влияния коры головного мозга или опосредованного воздействия коры через спинальные центры и увеличение уровня периферических катехоламинов. В основе этих явлений лежат переутомление, депрессия, сексуальные фобии и девиации, религиозные предубеждения, ассоциативные психотравмирующие факторы и др. В последние годы, с развитием методов объективной диагностики эректильной дисфункции, психогенная импотенция в чистом виде диагностируется значительно реже.
Нейрогенная импотенция.
Наступает в результате травм или заболеваний головного или спинного мозга, а также периферических нервов, которые препятствуют прохождению нервных импульсов на кавернозные тела. Наиболее частой причиной нейрогенной импотенции является травма спинного мозга (до 75%). Другими ее причинами могут быть новообразования, цереброваскулярная патология, рассеянный склероз, грыжа межпозвоночного диска и т.д.
Артериогенная импотенция.
Возрастная и патоморфологическая динамика атеросклеротического поражения коронарных и пенальных сосудов примерно соответствуют друг другу, что позволяет считать импотенцию болезнью возраста. Другими причинами артериогенной импотенции являются травма, врожденные аномалии, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Веногенная импотенция.
Причины нарушения венокклюзивной функции еще недостаточно ясны, однако уже сейчас известны следующие: недостаточность, в результате травматического разрыва, болезни Пейрони, первичного или вторичного истончения; функциональной недостаточности кавернозной эректильной ткани в результате недостатка нейротрансмиттеров, психогенного ингибирования, курения.
Гормональная импотенция.
Ведущей причиной гормональной импотенции является сахарный диабет, приводящий к серьезным структурным изменениям пенальных сосудов и кавернозной ткани.