Тип подростка (девочки 12-15 лет, мальчики 13-16 лет).

Период второго ростового сдвига – пубертатный скачок роста.

Начало периода характеризуется интенсивным нарастанием длины рук и ног, а увеличение длины туловища отстает. Поэтому на какое-то время возникают диспропорции телосложения (подростки длинноруки, долговязы, с угловатыми движениями). Девочки нередко обгоняют в физическом развитии мальчиков. Средняя точка длины тела может опускаться ниже симфиза до тех пор, пока не начнется фаза удлинения туловища и тогда она вновь вернется на уровень симфиза, как и у взрослых. Длина туловища составляет 38% от общей длины тела. Соотношение верхнего и нижнего сегментов тела приближается к соотношению у взрослых 1:1.

Прибавки массы несколько отстают, поэтому подкожно-жировой слой вначале истончается, но затем прибавки массы нарастают (особенно у девочек) и отмечается согласованность округления и вытяжения тела.

Продолжается созревание черт лица с удлинением носа, челюстей, надбровных дуг, начинает преобладать лицевая часть черепа над мозговой (2-1,5:1).Высота головы уменьшается до 1/8 от длины тела, приближаясь к пропорциям взрослого.

В этом периоде еще более выражены половые различия в строении тела. У девочек значительно нарастают размеры таза (межвертельное и межтрохантериальное расстояния), у мальчиков – ширина плеч (межакромиальное расстояние), нарастает масса мышц и мышечная сила. Параллельно во внешнем облике появляются вторичные половые признаки (см. раздел «Методика исследования пола и полового созревания» в учебнике «Пропедевтика детских болезней, 1999, с. 664-666).

Рост практически завершается у девушек к 16-17 годам, у юношей – к 18-19 годам. К этому возрасту пропорции телосложения достигают уровня взрослого человека.

ПОВЕРХНОСТЬ ТЕЛА

Поверхность тела представляет собой показатель, коррелирующий с характеристиками физического развития. Известно, что функциональные параметры органов и систем находятся у растущего ребёнка в более тесной корреляции с поверхностью тела, нежели с его массой или длиной. Поэтому в клинической практике принято относить к поверхности тела такие характеристики как величина основного обмена, скорость кровотока в органах, клубочковая почечная фильтрация, величины секреции некоторых гормонов и др. Считается более точным расчёт дозировки лекарственных препаратов для детей на величину поверхности тела, а не на 1 кг массы, как это принято в педиатрической практике. Данные о поверхности тела используются также при определении площади поражения травматического или термического характера.

Площадь поверхности тела ребёнка можно определить по специальным номограммам, используя показатели длины и массы тела ребёнка. Ориентировочное представление о площади можно получить при использовании эмпирических формул (см. учебник ПДБ, 1999, стр. 103-104). Для упрощения расчётов можно ориентироваться на среднюю величину площади поверхности тела. Она составляет:

С возрастом поверхность тела увеличивается параллельно нарастанию массы и длины тела. Но относительная поверхность тела (на 1 кг массы тела) с возрастом уменьшается. Самая большая величина этого показателя у детей 1-го года жизни.

Понятие о конституции

Конституция – совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств организма человека, обусловленных наследственностью, а также интенсивным длительным влиянием окружающей среды. Эти свойства до некоторой степени могут определять склонность человека к определенной патологии и характер протекания заболеваний.

Понятие «конституция человека» включает множество признаков. Применительно к морфологическим (антропометрическим) признакам целесообразно использовать термин «морфотип», «морфофенотип» или соматотип конституции человека (Ю.Е.Вельтищев), который служит отражением типа и пропорций телосложения. Определение морфофенотипа проводится прежде всего методом сомато- (антропо-)скопии и при необходимости дополняется антропометрией.

Предложено много классификаций морфотипов. Самая простая классификация М.В.Черноруцкого, который выделил 3 типа телосложения: астенический, нормостенический и гиперстенический. Наибольшее применение получила схема соматотипов В.Т.Штефко и А.Д.Островского. Согласно этой схеме выделяют торокальный, дигестивный, мышечный, астеноидный, неопределенный типы. Однако сами авторы связывали формирование соматотипов с периодом половой зрелости, хотя допускали возможность выделения соматотипов у детей более ранних возрастных периодов.

Ю.Е.Вельтищев предложил использовать следующую классификацию морфофенотипов.

Основные морфотипы

А. Нормальные

1. Гипопластический (лептоморфный, инфантильный) – гипостатура, миниатюрные дети, семейно низкий рост (по Г.Н.Сперанскому).

2. Удлиненный (долговязый, астенический, долихоморфный) – относительно высокий рост при суженных поперечных размерах.

3. Коренастый (брахиморфный) – нормальный или сниженный рост при широких поперечных размерах.

4. Атлетический (андроморфный) – опережение роста и размеров грудной клетки, ширины плеч, высокое физическое развитие у мальчиков и признаки маскулинизации (андрогении) у девочек.

5. Женственный (гинекоморфный) – обычно у мальчиков – признаки феминизации.

6. Тип полного ребенка (адипозофенотип). Пропорциональность размеров тела при избытке массы.

7. Мезоморфный– пропорциональность показателей длины и массы тела.

Б. Патологические

Диспластические, диспропорциональные морфофенотипы. Чаще всего встречаются при генетической синдромальной патологии.

Морфофенотип лучше определяется в период относительной стабилизации роста. С возрастом ребенка меняются пропорции телосложения, и лишь у части детей рано удается его спрогнозировать. Более определенно судить о морфофенотипе ребенка можно, начиная со школьного возраста. Часть детей не может быть отнесена ни к одному из типов, тогда говорят о неопределенном морфофенотипе.

Биологический возраст

Биологическое развитие – это наследственно запрограммированный процесс роста и созревания, имеющий для каждого ребенка свой индивидуальный темп.

Био­ло­ги­че­ский воз­раст– это со­во­куп­ность при­зна­ков био­ло­ги­че­ско­го со­зре­ва­ния (мор­фо­ло­ги­че­ских, функ­цио­наль­ных, био­хи­ми­че­ских и др.), от­ра­жаю­щих уро­вень дос­тиг­ну­то­го раз­ви­тия ор­га­низ­ма в целом и его систем на данном возрастном этапе.

Чаще биологический возраст соответствует календарному (паспортному). Однако часть детей может иметь отставание (ретардацию) или опережение (акселерацию) в развитии отдельных органов и систем или организма в целом. Нарушение темпов развития и созревания отдельных органов и систем определяется термином гетерохрония (дисгармоничность) развития. Строго говоря, гетерохрония той или иной степени свойственна каждому ребёнку на отдельных возрастных этапах. Поэтому в процессе врачебного наблюдения за ребёнком важно своевременное выявление отклонений темпов развития ребенка, так как последние могут свидетельствовать о снижении функциональных возможностей организма и повышенном риске возникновения заболеваний. Кроме того, особенности биологического созревания ребенка имеют значение для создания индивидуальных оптимальных условий внешней среды (режим дня, подходы к воспитанию и обучению, питание, физические нагрузки и т.д.).

Учитывая вышеизложенное, каждый педиатр должен владеть методикой оценки биологического возраста ребенка. Определение биологического возраста проводится по совокупности многих признаков достигнутого развития относительно возрастных нормативов или стандартов. Чем большая совокупность возрастно-специфических признаков оценивается, тем более информативной является методика.

Разработка таких повозрастных стандартов дело будущего, а для практических целей при оценке биологического возраста можно ориентироваться на следующие показатели.

Для всех периодов детства используют, прежде всего, антропометрические (морфологические) признаки, имеющие четкую возрастную динамику и входящие в оценку физического развития (рост, масса, пропорции телосложения, индексы физического развития и т.д.). (Подробнее см. соответствующие разделы данных методических указаний и раздел «Антропометрические показатели как отражение биологического возраста ребенка» учебника «Пропедевтика детских болезней», 1999, с. 125-126).

У детей раннего возраста, кроме того, важными критериями являются:

· становление двигательных навыков и умений;

· психомоторное развитие;

· появление молочных зубов («зубная формула»).

У дошкольников к перечисленным критериям добавляется смена молочных зубов на постоянные (см. соответствующие разделы учебника).

У школьников, кроме физического, нервно-психического развития и «зубной формулы», оценивается:

· появление и развитие вторичных половых признаков (половое созревание);

· показатели физической дееспособности (динамометрия, становая сила, занятия спортом и др.);

· функциональные показатели системы дыхания (ЖЕЛ, МОД, ЧД и др.), сердечно-сосудистой системы (АД, велоэргометрия, степ-тест и др.) и других систем.

Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности:

· у мальчиков – изменяется тембр голоса, затем происходит оволосение лобка, далее увеличение щитовидного хряща гортани, оволосение подмышечных впадин и оволосение лица;

· у девочек половое созревание начинается с развития молочных желез, далее происходит оволосение лобка, подмышечных впадин, важный критерий – возраст первой менструации.

Кроме того, во всех возрастах при необходимости можно использовать такой критерий как «костный возраст» – число имеющихся ядер окостенения на R-грамме кисти.

Оценка каждого из признаков проводится по таблицам возрастных стандартов (центильным или сигмальным). Оцениваемый показатель относят к тому возрастному периоду, в котором он находится в интервале от 25 до 75 центилей. В случае отсутствия таблиц стандартов ориентируются на приближенность оцениваемого признака к средневозрастной величине, учитывая допустимые отклонения от нее.

Далее проводится совокупная оценка всех показателей. Биологический возраст соответствует тому возрасту, который представлен у большинства признаков. Если же при оценке показателей выявлен большой разброс (т.е. нет доминирования одного возраста), это свидетельствует о гетерохронии развития. В той или иной степени гетерохрония развития свойственна детям, когда какие-то системы отстают в развитии, а какие-то опережают его, и тогда бывает затруднительно определить биологический возраст ребенка.

Важно то, что эти состояния требуют динамического наблюдения за ребенком, так как создают предпосылки к нарушениям адаптации и соответственно повышают риск заболеваний.

В упрощенном варианте для оценки биологического возраста детей-школьников используют: рост, соответствие массы росту (гармоничность развития), «зубную формулу» и степень полового созревания.

По степени биологического развития детей-школьников одного и того же календарного возраста можно разделить на 3 группы:

1. Биологический возраст соответствует паспортному, если длина тела находится в интервале от 10 до 90 центилей (3, 4, 5, 6 коридоры), масса соответствует длине, число постоянных зубов и степень полового созревания соответствуют паспортному возрасту.

2. Биологический возраст отстает от паспортного, если показатели длины тела находятся в интервалах ниже 10 центиля (1, 2 коридоры), масса соответствует длине или имеется дефицит массы, число постоянных зубов и степень полового развития отстают от паспортного возраста.

3. Биологический возраст опережает паспортный, если показатели длины тела находятся в интервалах выше 90 центилей (7, 8 коридоры), а масса соответствует длине или имеется ее избыток; число постоянных зубов и степень полового развития опережают паспортный возраст.