Виды перкуссии: тихая и громкая перкуссия, когда следует использовать тихую, когда-громкую. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Задачи, техника выполнения.

- Различают громкую перкуссию (с нормальной силой перукторного удара), а также тихую и тишайшую перкуссию (пороговую).
Для выявления глубоко расположенных в легких патологических очагов используют громкую перкуссию, поверхностно расположенных - тихую; ею определяют границы и размеры разных органов - легких, печени, сердца; для определения абсолютной тупости сердца используют тишайшую перкуссию. Для этого перкуссию ведут 3-м пальцем правой руки по поверхности согнутого во 2-й фаланге под прямым углом 3-го пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно поверхности грудной клетки, прилегая к ней только мякотью концевой фаланги (палец-плессиметр).

- Сравнительная перкуссия применяется для опре­деления характера патологических изменений в лег­ких и плевральной полости и используется для диаг­ностики целого ряда бронхолегочных синдромов (см. ниже).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд осо­бенностей.

1. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках груд­ной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Громкость перку­торного звука может меняться в зависимости от тол­щины подкожной клетчатки, степени развития мус­кулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, по­очередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберье справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева располо­жена сердечная тупость, поэтому дальнейшее иссле­дование проводят лишь в нижних отделах правой по­ловины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звука­ми в других межреберьях.

Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от па­циента.

Палец-плессимстр располагается па­раллельно ходу ребер.

При перкуссии области подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы во лосистой части, а затем вместе с кожной складко смещать его вверх.

Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего па­лец-плессиметр устанавливают несколько выше ос­ти лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мыш­цы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается параллельно позво­ночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расхо­дятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Па- лец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мыш­цы расслаблены.

- Топографическая перкуссия.В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, средне-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастер-нальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2 до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

2) Аускультация сердца. IV тон сердца, его происхождение (у здорового человека). Выслушивание патологического IV тона, клиническое значение его обнаружения.

При выслушивании сердца необходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при аускультации легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

Выделяют 5 основных точек аускультации:

Первая точка - митральный клапан - область верхушечного толчка.

Вторая точка - аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины.

Третья точка- клапан лёгочной артерии - второе межреберье слева от грудины.

Четвёртая точка - трёхстворчатый клапан - основание мечевидного отростка грудины.

Пятая точка - точка Боткина-Эрба - место прикрепления третьего и четвёртого рёбер слева от грудина. Звуковые явления, выслушиваемые в данной точке, преимущественно обусловлены деятельностью аортального клапана.

ШУМЫ СЕРДЦА

-Функциональный систолический шум

-Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии

-Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при сочетанном пороке аортального клапана.