ХПН. Клиническая и лабораторно-интрументальная диагностика.

Хроническая почечная недостаточность - это симптомокомплекс, развивающийся при невыполнении почками своей функции в исходе самых различных заболеваний почек.

Классификация.

Для прогноза и выбора лечебной тактики выделяют три стадии ХПН:
I. Начальная (латентная) - снижение СКФ до 60-40 мл/мин и повышение креатинина крови до 180 мкмоль/л.
II. Консервативная - СКФ 40-20 мл/мин и креатинин 180-280 мкмоль/л.
III. Терминальная - СКФ меньше 20 мл/мин и креатинин выше 280 мкмоль/л.
При первых двух стадиях можно поддерживать остаточные функции почек медикаментозными методами, на терминальной - эффекивен постоянный диализ и трансплантация почки.
Главная задача на первых двух стадиях - это отдалить наступление уремии.

СКФ отражает количество жидкости, проходящей через почки. За сутки отфильтровывается 170 л жидкости, исходя из этого СКФ в среднем составляет 120 мл/мин. Однако эта величина меняется. Днём СКФ может увеличиваться на 30%, ночью - снижаться на 30%. Также СКФ повышается после приёма пищи.

Креатинин образуется при обмене веществ в мышцах. По своим свойствам он схож с инулином (не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах). В среднем его концентрация равна 80 мкмоль/л (9 мг/л). При сильно развитой мускулатуре она может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе - 44 мкмоль/л.

Этиология.

Наиболее частая причина ХПН - гломерулонефриты.
К ХПН может приводить пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, болезни обмена веществ (сахарный диабет), амилоидоз, врождённая патология (поликистозная болезнь почек, гипоплазия почек, синдром Фанкони, болезнь Олпорта), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли) и поражения сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных артерий).

Патоморфология.

В парнхиме почки разрастается соединительная ткань. Оставшиеся нефроны испытывают функциональную перегрузку.

Патогенез.

В результате различных заболеваний происходит снижение числа функционирующих нефронов. При этом в сохранившихся нефронах развивается гиперфильтрация и гипертензия. Гипертензия приводит к разрастанию соединительной ткани и дополнительной гибели нефронов. Таким образом замыкается порочный круг. Для его ликвидации следует устранить гиперфильтрацию.

При ХПН почки не выводят из организма токсические вещества - мочевина, гуанидины, креатинин, ураты, производные триптофана, тирозина и фенилаламина.

Нарушение основного обмена. При ХПН часто отмечается гипотермия.

Нарушение водно-электролитного обмена. Уремия приводит к нарушению работы Na,K-насоса. Это приводит к тому, что в крови повышается калий (в крови натрий остаётся постоянным), внутри клетках - наоборот, накапливается натрий и снижается калий. Избыток внутриклеточного натрия приводит к отёку клеток.
Гиперкалиемия - одно из самых опасных осложнений ХПН. При высокой гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) мышечные и нервные клетки теряют способность к возбудимости, что ведёт к параличам, поражению ЦНС, АВ-блокаде, вплоть до остановки сердца.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия - снижение СКФ ниже 50% её нормального уровня приводит к развитию метаболического ацидоза.

Изменение углеводного обмена. В крови повышается содержание инсулина и нарушается толерантность к глюкозе (так как имеется резистентность периферических рецепторов к действию инсулина). Нарушение толерантности к глюкозе при ХПН называется азотемическим псевдодиабетом и не трубует самостоятельного лечения.

Изменение липидного обмена - наблюдается гипертриглицеридемия (из-за низкой активности ЛПЛ-азы) и снижение содержания ЛПВП. Уровень холестерина в крови остаётся в пределах нормы.

Изменение обмена фосфора и кальция. В крови повышается содержание фосфора. Это приводит к повышенному отложению кальция в костях. Развивается гипокальциемия. Также развивается недостаток витамина Д (почки участвуют в метаболизме этого витамина). Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Развивается почечная остеодистрофия. Гиперпаратиреоз приводит к язвообразованию.

При ХПН развивается артериальная гипертензия (из-за задержки натрия и воды в орагнизме и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).
Имеется повышенный риск атеросклероза (гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия).
При ХПН снижается иммунитет.

Общие симптомы интоксикации:

-кожный зуд

-тошнота

-рвота

-понос

-запах ацетона изо рта

-ухудшение зрения

-выраженная слабость

-быстрая утомляемость

Диагностика.

Диагностика ХПН основывается на определении максимальной относительной плотности мочи (по Зимницкому), величины СКФ и уровня креатинина.
Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность мочи снижена (меньше 1,018).
На УЗИ харктерно уменьшение размеров почек.
Диагностика нозологической формы, которая привела у ХПН, тем труднее, чем позднее стадия ХПН. На терминальной стадии ХПН различия стираются.

Д/диагностика.

Часто бывает сложным отличить острую и хроническую почечную недостаточность. Наличие нормохромной анемии в сочетании с полиурией, артериальной гипертензией, симптомами гастроэнтерита свидетельствует в пользу ХПН.

4) ЭКГ: определение частоты ритма сердца, положение электрической оси сердца (угла а), современное клиническое значение изменения интервала QT.

Определение частоты сердечного ритма

Для определения частоты сердечного ритма необходимо измерить расстояние в маленьких клеточках между двумя соседними зубцами R. Поскольку миллиметровая лента во время измерения ЭКГ движется со скоростью 50 мм/с (50 клеточек в секунду), то 1 минуте будет соответствовать отрезок бумаги равный 3000 маленьких клеточек. Поэтому, для определения частоты сердечного ритма надо разделить 3000 на измеренное количество маленьких клеточек между зубцами. Например, частота сердечного ритма для кардиограммы, представленной на этой странице, будет равна 65 ударов в минуту.

Для облегчения работы существуют специальные электрокардиографические линейки, размеченные нужным образом, или таблицы быстрого пересчета.

В случае, если частота сокращений предсердий и желудочков разная (например, при полной поперечной блокаде), то рассчитывают отдельно частоту ритма предсердий и желудочков.

Если частота ритма по времени сильно отличается (например, при мерцательной аритмии), то вычисляют наибольшую и наименьшую частоту ритма.

Нормальный синусовый ритм

Синусовым ритмом называется ритм, выходящий из синусового узла, который является автоматическим центром первого порядка. У здоровых людей ритм всегда является синусовым. Однако, синусовый ритм может наблюдаться и у больных. Частота ритма (частота сердечных сокращений - ЧСС) в норме лежит в пределах 60-80 ударов в минуту.

Критериями нормального синусового ритма являются:

1. наличие зубца P синусового происхождения, который предшествует QRS-комплексу:
   
• зубец P обязательно должен быть положительным во II стандартном отведении и отрицательным в отведении aVR;
• в остальных отведениях от конечностей форма зубца P может быть различной в зависимости от ориентации электрической оси сердца (э.о.с.) - в большинстве случаев зубец P является положительным в отведениях I, aVF;
• в грудных отведениях V1, V2 зубец P, как правило двухфазный;
• в остальных грудных отведениях V3-V6 зубец P при нормальном синусовом ритме обычно положительный, но могут быть варианты в зависимости от расположения э.о.с.

1. постоянное и нормальное (0,12-0,2 с) расстояние интервала PQ (за каждым зубцом P должны следовать QRS-комплекс и зубец T);
2. постоянная форма зубца P во всех отведениях (форма зубца P может меняться в некоторых отведениях при дыхании, в этом случае проводят запись ЭКГ во время задержки дыхания);
3. ЧСС в пределах 60-80 ударов в минуту;
4. постоянное расстояние между зубцами P (R) - различия в расстоянии между зубцами не должны превышать 10%.

Электрическая ось сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) соответствует в основном анатомической оси сердца. Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяется углом альфа QRS - угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией. Принято, чтонормальное положениеЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 70°, горизонтальное - +30- 0°, вертикальное - +70- 90°, отклонение вправо - +90° и более, влево 0° и выше. Нормальное положение ЭОС в стандартных отведениях характеризуется соотношением зубцов: R2 больше R1 и R3. Отклонение ЭОС влево: R1 больше R2 и R3, отклонение вправо - R3 больше R1 и R2. Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (поворота его вокруг осей - переднее-задней, продольной, поперечной) гипертрофии одного из желудочков, блокады ножек пучка Гиса и т. д. Отклонение ЭОС влево, вправо может встречаться и в норме.

Отклонение влево может быть связано с горизонтальным положением сердца, блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, высоким стоянием диафрагмы и т. д. Отклонение вправо наблюдается в норме, при поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, декстрокардии.

Величину угла α находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q+R+S) в T и III стандартных отведениях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α. В нашем случае он равен мину с 70°.