Сестринские вмешательства при стомах

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны

ЗНАТЬ:

- виды стом;

- цель наложения той или иной стомы;

- виды трахеоетомических канюль, калоприемников и мочеприемников;

- особенности: 1) их применения и фиксации,

- дезинфекции и утилизации;

- питание при тех или иных стомах.

УМЕТЬ:

- осуществлять уход за кожей вокруг стом;

- промыть илеостому, колоностому, сменить калоприемник;

- промыть мочевой пузырь через надлобковый дренаж, и сменить мочеприемник;

- оказать помощь врачу при смене головчатых катетеров (дренажей);

- осуществлять уход за внутренней трубкой трахеостомической канюли;

- фиксировать наружную трахеостомическую трубку с помощью повязки;

- обучить пациента и его родственников уходу за стомами.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Определение стомы.

2. Цель накладывания:

-гастростомы,

-илеостомы,

-колоностомы,

-цистостомы,

-трахеостомы.

3. Уход за кожей вокруг стомы.

4. Виды трахеостомических канюль.

5. Виды калоприемников.

6. Виды головчатых катетеров (дренажей) и принципы их использования.

7. Особенности дезинфекции:

-мочеприемников,

-внутренней трубки трахеостомической канюли,

-калоприемников,

-резиновой трубки (зонда) для кормления через гастростому.

8. Особенности питания у пациентов с:

- гастростомой,

- кишечными стомами,

- цистостомой.

9. Обязанности медсестры при обнаружении признаков воспаления стомы.

10. Рекомендации медсестры пациенту с трахеостомой при закупорке слизью внутренней трубки канюли.

11. Действия медсестры при запорах у пациента с колоностомой.

12. Тактика медсестры при возникновении у пациента с той или иной стомой чувства неловкости.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Первое, что испытывает пациент перед операцией наложения стомы - чувство страха, после операции - чувство неловкости, растерянности и опять же страха: как теперь жить?

Задача медсестры помочь пациенту, научить жить с новыми проблемами: качество жизни пациента меняется, но жизнь продолжается. К обучению необходимо привлекать и его близких, с разрешения пациента, разумеется. Кто как не близкий человек должен оказывать и моральную поддержку, и помогать пациенту в уходе. Не забывайте: каждый пациент имеет право на конфеденциальность.

Работу следует проводить корректно, профессионально, обязательно проверяя результаты обучения. Если пациент понял, почувствовал, что он не отверженный, что может продолжать образ жизни, близкий к обычному - основная задача медсестры выполнена с успехом.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Правила касаются и медицинского персонала, и пациента. Медперсонал обязан работать с пациентами, имеющими стомы, в чистых резиновых перчатках, а при работе с пациентами, имеющими трахеостому, еще и в маске. Пациенты или их близкие, самостоятельно ухаживающие за стомами, тоже должны работать в чистых перчатках или, н крайнем случае (так как уход за одним пациентом, а не несколькими, как у медсестры), тщательно мыть руки до и после манипуляций лучше с мылом "сейфгард" (хорошо дезинфицирует). Те и другие должны тщательно соблюдать все рекомендации врача и правила дезинфекции для того, чтобы не вызвать воспаление стомы или распространение внутрибольничной инфекции, а также обезопасить себя.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Стома - это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургическим путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно сгома имеет округлую пли овальную форму и здоровую розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название. Стомы желудочно-кишечного тракта Для того, чтобы лучше понять, что такое стомы желудочно- кишечного тракта вспомните, как функционирует желудочно- кишечный тракт.

Гастростома

Слово гастростома происходит от двух латинских слов "gastr" (гастр) - желудок, "stoma" - отверстие, дословно - желудочное отверстие, другими словами - желудочный свищ. Накладывают его при непроходимости пищевода с целью введения пищи непосредственно к желудок. Для этого через наложенное отверстие в стенке желудка и передней брюшной стенке вводится резиновая трубка (зонд). При временном свище (накладывается до окончания создания искусственного пищевода) резиновую трубку фиксируют к коже швами. Медсестра должна следить за тем, чтобы трубка (зонд) не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался свищевой канал.

ВНИМАНИЕ!Если это случилось, не пытаться ввести выпавшую трубку!Срочно вызвать врача!

Для того, чтобы содержимое не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают и на ее конец надевают воронку, через которую кормят пациента.

При постоянной непроходимости пищевода (например, при далеко зашедших формах рака и т.д.) образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже передней брюшной стенки. При сформировавшемся свище медсестра, а затем и сам пациент или его родственники вводят трубку только для кормления.

Алгоритм ухода за кожей вокруг гастростомы:

1. Кожу вокруг гастростомы гладко выбрить.

2. Промыть теплой кипяченой водой или раствором фурацилина 1:5000, или 10% раствором танина, или 0,5% раствором марганцовокислого калия.

3. Подсушить с помощью салфеток.

4. По назначению врача нанести ту или иную индифферентную мазь, пасту, присыпку: цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь "Стомачетив"; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.

5. После впитывания остатки снять салфеткой.

Помните!Смысл использования мазей, паст, присыпок - образование корки, предохраняющей кожу от раздражения при попадании на нее желудочного сока.

ВНИМАНИЕ!Уход за кожей вокруг других стом, описанных в данном модуле, такой же, как и за кожей вокруг гастростомы.

Резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, промывают теплой кипяченой водой (если она фиксирована). При г мене трубки в условиях клиники - дезинфекция - первые три этапа предстерилизационной очистки. Стерилизация - см. режим стерилизации резиновых изделий. Стомы кишечника (илеостома, колопостома)

Вспомните, из каких отделов состоит тонкий и толстый кишечник.

Илеостома - ileum (илеум) - подвздошная кишка (тонкий кишечник), stoma (стома) - отверстие, то есть, отверстие (свищ) подвздошной кишки.

Колоностома- colon - толстая кишка, stoma - отверстие, то есть отверстие (свищ) толстой кишки.

При непроходимости кишечника, возникающей вследствии опухоли, травм, ранений на переднюю брюшную стенку выводятся здоровые концы или подвздошной кишки - илеостома, или толстой кишки - колоностома и фиксируются, образуя новый выход для выведения содержимого кишечника. Если стома наложена в области подвздошной кишки (тонкий кишечник) или в области слепой кишки (восходящий отдел толстой кишки), содержимое кишечника - жидкое. Если стома наложена в нижнем (нисходящем) отделе толстой кишки - оформленный кал. Следует помнить, что вместе с содержимым кишечника выделяются переваривающие ферменты, которые оказывают раздражающее действие на окружающую стому кожу.

Уход за больными с кишечными свищами (илеостома, колоностома) - дело трудоемкое, требующее навыка, сноровки и большого гериения. Пока свищ не сформировался накладывается повязка. При хорошем уходе повязка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. После каждой дефекации:

- удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы;

- помыть отверстие стомы теплой кипяченой водой;

- осуществить уход за кожей вокруг стомы (см. выше);

- на выступающую слизистую оболочку ("розочка") наложить пропитанную вазелином салфетку;

- покрыть свищ марлей;

- положить вату;

- укрепить повязку бинтом или бандажом.

ВНИМАНИЕ!Клеолом, липким пластырем пользоваться не следует, так как это вызывает раздражение кожи. После формирования свищей (илеостома, колоностома) начинают применять калоприемники.

Все разновидности современных калоприемников возможно разделить на два основных вида - однокомпонентные и двухкомпонентные.

Под однокомпонентными понимаются калоприемники, у которых клеящаяся (фиксирующая) пластина (состоит из субстанций, предохраняющих кожу от раздражения) и пластиковый мешочек представляют единое целое. Следовательно, если возникнет необходимость в смене мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной.

Под двухкомпонентными понимаются системы, которые имеют специальное устройство для фиксации мешка к липкой пластине. При этом для каждой разновидности стомы предназначаются конструктивно различные мешочки. Например, для колоностомы используются так называемые "закрытые" мешки, которые заменяются по мере наполнения калом и соответственно применяются однократно, а клеющуюся пластину оставляют на 3-4 дня. Поскольку из илеостомы происходит выделение жидкого кала, то удобнее использовать мешок с отверстием на конце, которое закрывается специальным приспособлением, что позволяет периодически опорожнять мешок без отсоединения его от липкой пластины.

Во избежание контакта кожи с кишечным содержимым, очень важным является выбор фланцевого кольца (кольцо на калоприем-нике) на липкой пластине. В раннем послеоперационном периоде происходит отек кишки, который со временем постепенно спадает.

Соответственно происходит уменьшение диаметра стомы. Поэтому следует постоянно проверять размер стомы при помощи шаблона, имеющегося в каждой упаковке с калоприемниками, или с помощью линейки. Идеально выбранным следует считать кольцо, размер которого позволяет свободно разместить указательный палец по окружности между стомой и внутренней поверхностью фланцевого кольца. Обычно выбирают фланцевое кольцо, диаметр которого превышает диаметр стомы на 12 мм.

Стомы мочевыделителыюй системы (цистостома)

Для лучшего понимания материала вспомните строение мочевыиодящих путей.

Одной из стом мочевыделительной системы (стомы почки, мочеточников и т.д.), наиболее часто встречающейся, является цистостома. Cisticus urinoria (цистикус уринориа) - пузырь мочевой, то есть, цистостома - отверстие (свищ) из мочевого пузыря. Цель наложения цистостомы - выведение мочи в случаях, когда естественным путем она не выделяется: травмы мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и т.д. Все эти состояния и ведут к задержке мочи. Такие операции (наложение цистостомы) заканчиваются введением головчатых катетеров (дренажей) в полость мочевого пузыря через надлобковое отверстие в передней брюшной стенке, поэтому цистостомы часто называют надлобковыми свищами.

Головчатые катетеры, через которые выводится моча, чаще используют двух видов: Петццера и Малеко (по имени авторов). Называются они "головчатыми", так как состоят из полой эластичной трубки, на конце которой находится расширение-головка с отверстиями для прохождения мочи. Именно это расширение (головка) и препятствует выпадению катетера (дренажа) из полости мочевого пузыря. Виды отверстий могут быть разные, в этом основное отличие головчатых катетеров (дренажей). На операционном столе дренаж соединяется с мочеприемником. Наиболее часто применяющийся в настоящее время мочеприемник состоит из прозрачного пластикового мешка с делениями в миллилитрах для сбора мочи и трубки, которая кончается приспособлением, позволяющим соединять мочеприемник с дренажом.

При урологических вмешательствах (особенно в первые дни), моча просачивается вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок (несколько раз в день) - по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и инфекции. Уход за кожей вокруг цистостомы такой же, как и при стомах желудочно-кишечного тракта.

При уходе за цистостомами особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Появление свежей крови и сгустков в отделяемом - тревожный сигнал (не в первые дни после операции). Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образовываться мочевые затеки). По назначению врача производят промывание мочевого пузыря через головчатый катетер (дренаж), введенный в свищ.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через цистостому:

1. Наденьте стерильные перчатки.

2. Возьмите стерильный шприц Жане.

3. Наберите в шприц 200 мл одного из стерильных растворов:

4. 1% риванола, 3% борной кислоты, фурацилина 1:5000 и положите на стерильный лоток.

5. Отсоедините головчатый катетер (дренаж) от мочеприемника.

6. Вставьте канюлю шприца в отверстие катетера.

7. Введите осторожно в пузырь 30-40 мл раствора.

8. Отсоедините канюлю шприца от катетера.

9. Подставьте лоток или другую емкость под вытекающую жидкость.

10. Процедуру повторить до чистых промывных вод.

Помощь медсестры при смене головчатых резиновых катетеров:

1. обработать кожу вокруг цистостомы дезрастворами после удаления старого катетера;

2. подать новый стерильный катетер с "проводником" (длинный металлический штырь, на который натягивается головчатый катетер до упора - при этом головка растягивается. 3. После удаления "проводника" из мочевого пузыря расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;

3. для проверки работы головчатого катетера подать врачу стерильный шприц Жане с набранным стерильным раствором: 3% борной кислоты, или 0,1% риванола, или фурацилина 1:5000.