Характеристика основных документов

Название документа	Предназначение документа	Кем ведётся	Примечание
Медицинская карта амбулаторного больного.	Заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике.	Паспортную часть и лист уточненных диагнозов заполняет медсестра, все остальное заполняет врач.	Находится и хранится в регистратуре.
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.	Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболевания. Это основной статистический документ поликлиники, на основании которого составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику	Заполняется медсестрой под контролем врача в части «диагноза»	После заполнения сдается в кабинет мед. статистики
Талон на прием к врачу.	Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и время посещения врача.	Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю.	Часть талонов выдается м/с на приеме, а остальные выдаются в регистратуре.
Карта учёта диспансеризации.	Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации.	Медсестра кабинета профилактики, при его отсутствии - участковая м/с.	Карта находится в отделении профилактики или кабинете уч. врача.
Выписка из истории болезни амбулаторного больного.	В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты. Оно выдается на руки пациенту для предъявления по месту требования. Она необходима для преемственности работы поли-клиники и других подразделений здравоохранения.	Медсестра кабинета.	Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники.
Санитарно-курортная карта.	Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий.	Оформляется медсестрой под руководством врача.
Направление на консультацию.	Является связующим звеном между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом.	Врач или медсестра под руководством врача.
Направление на анализы.	Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено.	Медсестра.	В направлении необходимо четко написать: в какую лабораторию направляется мате-риал и куда направить результат.
Направление в процедурный кабинет.	Для извещения процедурной медсестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путем.	Медсестра.	Если пациенту необходимо срочно сделать инъекции,то на направлении пишут: Cito!
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.	Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения сан. эпид. мероприятий в очаге.	Медсестра или врач.	Необходимо так же сообщить в СЭС по телефону и записать в извещение.
Листок и справка о временной нетрудоспособности.	Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью.	Врач, медсестра под руководством врача.	Справка выдается учащимся и студентам, а больничный лист работающим.
Дневник учета работы среднего мед. персонала.	Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени медсестры.	Медсестра.	Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре.
Медицинская карта стационарного больного (история болезни).	Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре.	Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения.	Заводится на каждого пациента, поступившего в стационар.
Журнал госпитализации.	Для регистрации поступивших в стационар пациентов.	Медсестра приемного отделения.	Иногда в прием-ном отделении ведется алфавитный журнал поступивших пациентов для справочного стола.
Журнал отказа в госпитализации.	Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам.	Медсестра приемного отделения.	В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации.
Статистическая карта выбывшего из стационара.	Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статистический документ стационара, на основании которого составляются отчеты.	Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения, другую часть - врач отделения.	Статистическая карта сдается в кабинет мед. статистики.
Журнал приема и сдачи дежурств.	Журнал позволяет четко проводить передачу и прием дежурств медсестре в отделении. В нем указывается общее число пациентов и их перемещение,записываются тяжело-больные пациенты, отражается состояние мед. оборудования, отмечаются нарушения режима в отделении.	Заполняется медсестрой, которая сдает дежурство и медсестрой, которая принимает дежурство.	Необходимо четко заполнять графы журнала и отчетливо ставить свою подпись.
Порционное требование (порционник)	Это требование на пищеблок о приготовлении для отделения необходимого количества порций с указанием диет	Составляет па-латная м/с, затем старшая м/с суммирует сведения палатных м/с и передает их на пищеблок.	Порционник заверяется зав.отделением.
Температурный лист.	Для изображения динамики показателей пульса, АД, ЧДД, температуры. Также в него записывают при необходимости показатели водного баланса, вес пациента, физиологические отправления. Ведётся ежедневно.	Ведется медсестрой отделения.	Для наглядности графического изображения для каждого показа-теля принят соответствующий цвет карандаша.
Требование на лекарства старшей медсестре.	Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеке.	Составляет палатная м/с ежедневно, делая выборку из листов назначении.	Требование составляется на русском языке.
Требование в аптеку.	Эго заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в дух экземплярах на обычные препараты, в трех - на наркотики и спирты.	Составляет старшая медсестра по требованиям палатных медсестер. Заверяет у зав. отделением, а наркотики и спирты - у главного врача.	Требование составляется на латинском языке с указанием формы лекарственного вещества, дозы и концентрации.
Сводка движения больных.	Составляется ежедневно. Отражает движение больных в отделении. В ней отмечается общее количество, сколько выписано, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения.	Медсестра отделения.	Составляется утром и передается в сан. пропускник.
Журнал назначений постовой медсестры.	В нем отображается все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента.	Палатная медсестра.	Инструментальные и лабораторные назначения, консультации, а также медикаментозные назначения на ночь.
Журнал учёта переливаний крови и кровезаменителей.	Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика (сильнодействующего вещества) с обязательным указанием остатка. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ!	Медсестры отделения.	Журнал обязательно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара.
Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей.	Для регистрации переливания крови и кровезаменителей.	Медсестра процедурного кабинета.
Направления на биохимию крови, на RW, ВИЧ, на группу крови и резус-фактор.	Для извещения лаборатории о том, для чего направлена кровь.	Медсестра процедурного кабинета.	Необходимо четко написать, из какого отделения поступила кровь на исследование.
Журнал назначений процедурного кабинета	В этот журнал записываются назначения из листков назначений каждого пациента.	Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета.	Имеются ввиду назначения, связанные с парентеральным вмешательством.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. В состав приемного отделения входит:

а) физиотерапевтический кабинет

б)санпропускник

в) буфетная

г) палаты

2. Многопрофильные ЛПУ, специализирующиеся на оказании специализированной помощи населению в амбулаторных условиях и на дому, называются_____________.

Установите соответствие.

Вид ЛПУ: Места оказания помощи:

1) больница А. Оказание помощи на дому и в амбулаторных условиях

2) поликлиника Б. Оказание помощи в условиях стационара

В. Оказание специализированной помощи больным с

определённым заболеванием.

4. В лечебном отделении больницы производится оказание экстренной медицинской помощи, проведение лечения и____________ .

5. Три направления в системе здравоохранения России:_____________________ ,страховая и коммерческая медицина.

6. Непосредственный контроль за работой старшей медсестры отделения осуществляет:

а) медсестра отделения

б) главная медсестра больницы

в) ассоциация медсестер

г) Министерство здравоохранения

7. Оказание экстренной медицинской помощи, диагностика заболеваний, проведение лечения, которое невозможно в амбулаторных условиях - это функции _____________ отделения.

8. Титульный лист медицинской карты стационарного больного заполняет:

а) медсестра приемного отделения

б) палатная медсестра

в) врач

г) процедурная медсестра

Установите соответствие.

Подразделение ЛПУ: Медицинская документация:

1) пост А. Журнал учета переливаний крови

и кровезаменителей.

2) приемное отделение Б. Журнал госпитализации.

3) процедурный кабинет В. Порционное требование

Г. Талон на прием к врачу