МДК 03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной
Экзамен по МДК.
МДК 03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной
Медицинской помощи на догоспитальном этапе
ПМ 03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Задача 2
Фельдшера пригласили к пациентке, 56 лет, которая в течение 5 лет страдает периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье. Со слов больной, очередной приступ болей сопровождался неоднократной рвотой, подъемом температуры тела до 38, 5 гр.
Объективно: общее состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Пульс 94 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот при пальпации умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации в правом подреберье резкая болезненность и мышечное напряжение.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: острый холецистит.
Диагноз поставлен на основании:
- данных анамнеза и жалоб: известно, что больная в течение 5 лет страдает приступами желчнокаменной болезни и очередной приступ закончился появлением выраженных симптомов интоксикации, многократной рвотой. Исходя из того, что склеры имеют иктеричный оттенок можно предположить, что не исключается окклюзия камнем пузырного или общего желчного протоков, что и привело к развитию воспаления в желчном пузыре;
- данных объективного обследования: неоднократная рвота, при пальпации в правом подреберье резкая болезненность и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести:
- симптом Ортнера – Грекова – усиление боли в правом подреберье при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге;
- симптом Мерфи – резкое усиление боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха;
- симптом Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками кивательной мышцы;
- симптом Щеткина – Блюмберга – резкое усиление боли при пальпации брюшной стенки и при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) пациентке показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение, через посредника необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
2) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);
3) по возможности положить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедлении развития воспалительного процесса);
4) при наличии признаков гиповолемии, выраженной интоксикации – венозный доступ и в/в ведение физраствора - 400 мл или декстрозы (глюкоза) 5% - 400мл;
5) при нормальных показателях гемодинамики и выраженном болевом синдроме в/в вводят спазмолитическую смесь: 2 мл – 2% р-радротаверина (но-шпа), 2 мл -2% р-ра папаверина, 2мл-0,2% р-раплатифиллина, 1 мл - 0,1% р-ра атропина - данная смесь снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие оттока желчи в двенадцатиперстную кишку;
6) контролировать показатели гемодинамики до прибытия скорой помощи и в течение транспортировки с целью профилактики гиповолемического шока;
7) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.
Задача 2
На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.
Объективно: состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Оцените тяжесть состояния пациента и величину возможной кровопотери.
2. Проведите дифференциально-диагностическую характеристику степеней геморрагического шока.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: колото – ножевое ранение шеи слева, осложненное артериальным кровотечением (возможно ранение общей сонной артерии). Геморрагический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: со слов окружающих, получена информации о факте ножевого ранения в область шеи;
- объективного исследования: в проекции сонной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе верхней и средней трети имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, что указывает на артериальное кровотечение и возможное ранение сонной артерии;
- геморрагический шок II степени выставлен на основании тяжелого состояния пострадавшего, нарушенного сознания, выраженной тахикардии, нитевидного пульса, одышки. Но более точно степень шока может быть поставлена после оценки шокового индекса Альговера - результат деления частоты пульса за минуту на величину систолического АД. Индекс Альговера указывает на степень шока при кровотечении и возможную величину кровопотери: от 0,8 до 1 - I степень шока, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300, более 1 до 1,5 - II степень шока,кровопотеря 25 – 45% - 1300 – 1800, более 1,5 до 2 и выше - III степень шока, кровопотеря более 50% - 2000 – 2500
2. Геморрагический шок – развивается при быстрой потере 20-25% ОЦК.
Различают 3 стадии геморрагического шока:
I стадия - компенсированный обратимый геморрагический шок:пациент в сознании, но несколько возбужден. Кожные покровы бледные, холодные. Отмечается умеренная тахикардия 90 -110 уд /мин, пульс слабого наполнения. АД 100-90 мм рт.ст., хотя сердечный выброс снижен, шоковый индекс 0,8 – 1, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300. Олигурия в эту стадию носит компенсаторный характер и служит для поддержания ОЦК. Количество мочи снижается до 20—35 мл/час.
II стадия - декомпенсированный обратимый геморрагический шок:нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, появляется холодный липкий пот, одышка, тахикардия 120—140/мин, АД снижается от 90 до 70 мм рт.ст., так как спазм периферических сосудов уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс. За счет уменьшения кровотока в почках усугубляется олигурия, вплоть до анурии. Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью сознания.
III стадия - необратимый геморрагический шок:
несмотря на проводимое лечение, у пациента более 12 часов сохраняется стойкая гипотония, отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы резко бледные, выражен акроцианоз, холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферии определяется с трудом или отсутствует, ЧСС более 140/ мин, АД ниже 70 мм рт. ст. или не определяется.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием общей сонной артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края кивательной мышцы на середине ее длины. Вторым этапом остановки кровотечения применить тампонаду раны с противоупором через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавления трахеи), возможна фиксация валика кровоостанавливающим жгутом через подмышечную впадину противоположной стороны, т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен;
2) пострадавшего уложить на носилки в положении с приподнятыми нижними конечностями для улучшения кровоснабжения головного мозга, перенести в машину скорой помощи;
3) оценить состояние пострадавшего с целью диагностики геморрагического шока, обеспечит венозный доступ и начать переливать кристаллоидные кровезаменители для восполнения сосудистого русла (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил, 0,9% раствор натрия хлорида), затем противошоковые кровезаменители из группы гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал), или препараты группы декстранов и желатинолей: декстран, гелофузин. По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами (преднизолон, допамин) после восполнения сосудистого русла;
4) начать оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;
5) приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии;
экстренно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).
Задача 2
В районе частных гаражей произошел обрыв электропровода. Обнаружен пострадавший, лежащий на земле без видимых признаков жизни. Рядом с пострадавшим лежит упавший провод.
Объективно:пострадавший не реагирует на оклик. Дыхание не определяется. Пульс на сонной артерии не определяется.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите степени тяжести при поражении электрическим током.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1.Предварительный диагноз:электротравма. Клиническая смерть.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: пострадавший обнаружен в районе частных гаражей, где произошел обрыв электропровода, рядом с пострадавшим лежит упавший провод;
- объективного исследования:пострадавший не реагирует на оклик, дыхание не определяется, пульс на сонной артерии не определяется, зрачок широкий на свет не реагирует.
2.Степени тяжести при поражении электрическим током:
- I степень. Сознание сохранено, отмечаются клонические мышечные судороги, характерно появление испуга, предобморочного/обморочного состояния, резкой усталости и разбитости. Как правило, все проявления этой степени поражения быстро проходят»
- II степень. Отмечается потеря сознания, клонические мышечные судороги, сердечная деятельность и дыхание не нарушены;
- III степень. Отмечается потеря сознания, могут быть судороги, нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- IV степень. Клиническая смерть - отсутствие сознания, дыхания и сердечной деятельности.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) освободить от действия электрического тока с соблюдением правил безопасности, подойти к пострадавшему мелкими шашками, не отрывая подошвы от земли, отбросить провод диэлектрическим предметом (сухой деревянной палкой), позвать помощников, оттащить пострадавшего на безопасное расстояние за сухую одежду одной рукой;
2) реанимационные мероприятия при клинической смерти, (в первые минуты возможно восстановление сердечного ритма с помощью удара в область нижней трети грудины);
3) катетеризация периферической вены;
4) обезболивание, введение анальгетиков ненаркотического и наркотического ряда;
5) инфузионная терапия: р-р реополиглюкина 10 мл/кг, 15% раствор маннитола 1 г/кг;
6) медикаментозная коррекция: антиаритмические средства (новокаинамид, лидокаин 1-1,5 мг/кг), противосудорожные средства (седуксен 10 мг, р-р сульфата магния 10 мл 25% в/м); пирацетам 10 мл 5% раствора, антиоксиданты /антигипоксанты витамин Е 2 мл, рибоксин 10-20 мл, солкосерил 2-4 мл;
7) при снижении АД ниже 80 мм.рт.ст. инфузия р-ра 200 мг допамина в 400 мл 5-10% р-ра глюкозы;
8) госпитализация при электротравме обязательна для динамического наблюдения за состоянием пострадавшего, т.к. в дальнейшем возможны тяжелые нарушения ритма сердца, нарушения деятельности центральной нервной системы.
Задача 2
Вас вызвали на место ДТП, которое произошло на трассе вблизи населенного пункта около 15 минут назад. Число пострадавших в результате наезда автомобиля на препятствие – 3. Место аварии находится в 40 километрах от районного центра. Скорую помощь вызвали свидетели аварии.
Объективно:
Пострадавший К.: общее состояние средней тяжести. В момент аварии сидел на заднем сиденье и его бросило вперед между передними сиденьями. Жалуется на боль в правой половине груди. Дыхание частое до 28/мин., поверхностное, болезненное. При попытке медленного глубокого вдоха он на середине прерывается. Боль усиливается при покашливании и перемене положения тела. Кровохарканье отсутствует. ЧСС 80 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст. На правой половине грудной клетки – гематома, припухлость, болезненность при пальпации. Выполнение приема «встречная нагрузка» приводит к усилению боли. Других видимых повреждений нет.
Пострадавший С. (водитель): общее состояние средней тяжести. При внешнем осмотре – на спинке носа кровоточащая рана, нос отекший, деформирован. Кроме того, пострадавший жалуется на боль в области грудины. При осмотре отмечается незначительное уменьшение глубины вдоха, небольшая припухлость мягких тканей без изменения формы и линейных размеров грудины, встречная нагрузка усиления боли не вызывает. Симптомы характерные для черепно-мозговой травмы (потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия) отсутствуют.
Пострадавший Н.: жалуется на боли в области надплечья. Находился на переднем сидении и в момент столкновения ударился правым плечом о переднюю панель. При осмотре: левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена вправо. В области надплечья — деформация, кровоизлияние. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но болезненны, активные — резко ограничены из-за усиления боли. Правое надплечье укорочено.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительные диагнозы.
2. Проведите медицинскую сортировку пострадавших по всем сортировочным признакам с обоснованием сортировочного решения.
3. Составить алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов.
1) ПострадавшийК. Предварительный диагноз: закрытый, неосложненный перелом ребер.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза - ударился правой половиной груди о спинку переднего сидения, боль, усиливающаяся при вдохе (особенно глубоком) и изменении положения тела;
- объективного обследования - наличие гематомы и припухлости, частое, неглубокое дыхание, болезненность при пальпации, усиление боли при встречной (осевой) нагрузке на грудную клетку, обрывание медленного глубокого вдоха. Два последних симптома не характерны для ушиба ребер.
2) ПострадавшийС. Предварительный диагноз: открытый перелом костей носа, ушиб грудины.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: ударился грудью, а затем лицом о рулевое колесо;
- объективного обследования: наличие раны на спинке носа, его отечность и искривление;
- ушиб грудины диагностирован на основании болезненности и припухлости в области грудины, уменьшения глубины дыхания.
3) ПострадавшийН.Предварительный диагноз: закрытый перелом правой ключицы.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: удар плечом;
- объективного обследования – кровоизлияние и деформация надплечья, укорочение его вследствие захождения отломков друг за друга по продольной оси и напряжения мышц, опущение плеча вследствие нарушения анатомической целостности верхнего плечевого пояса, нарушенная и болезненная подвижность в плечевом суставе.
Медицинская сортировка.
По принципу опасности для окружающих пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке, т.к. отсутствует радиоактивное или химическое заражение или изоляции, т.к. пострадавшие не являются инфекционными больными и у них не наблюдается реактивных состояний, выражающихся агрессивным поведением.
По лечебному признаку все относятся к группе нуждающихся в неотложной доврачебной помощи. Тем не менее, в первую очередь следует оказать помощь пострадавшему с переломом ключицы, т.к. его травма более тяжелая, во вторую очередь (т.к. нет признаков повреждения легких) с переломом ребер, а затем пострадавшему с переломом носа и ушибом грудины, т.к. это наиболее легкие травмы.
По эвакуационному признаку пострадавшие нуждаются в одновременной эвакуации в ЦРБ, возможно в положении сидя и полусидя. Эвакуационное предназначение: пострадавший с открытым переломом носа – оториноларингологическое отделение в областном центре, а для остальных хирургическое отделение ЦРБ.
3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:
1) всем пострадавшим произвести обезболивание (кеторол 30 мг или анальгин 50% 1 мл в/м) для профилактики травматического шока;
2) транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений;
3) наложение спиральной повязки на грудь, пострадавшему с переломом ребер для уменьшения экскурсии грудной клетки, уменьшения подвижности в месте перелома, уменьшения боли и вероятности повреждения легких костными отломками;
4) наложение пращевидной повязки на нос, но пострадавшему будет удобнее повязка из стерильных салфеток с фиксацией их лейкопластырем (глаза не будут перекрыты бинтом);
5) дождаться приезда скорой помощи и передать бригаде пострадавших с описанием всех проведенных мероприятий.
Задача 2
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, пострадавшую в результате дорожно-транспортного происшествия, предъявляющую жалобы на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды. Со слов очевидцев происшествия, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.
Объективно: сознание сохранено, пострадавшая вялая, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, выраженакроцианоз. Дыхание частое, АД 60/40 мм рт. ст., пульс частый 140уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации определяется умеренная болезненность и напряжение мышц в левом подреберье, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз:закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок III степени.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: со слов окружающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар;
- жалоб: на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, что не исключает возможность повреждения селезенки; общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды – данные симптомы относятся к субъективным симптомам кровотечения;
- объективного исследования: живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации определяется умеренная болезненность и напряжение мышц в левом подреберье, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу, что не исключает возможность кровотечения в брюшную полость;
- геморрагический шокIII степени выставлен на основании тяжелого состояния пострадавшего, показателей АД 60/40 мм рт. ст., пульса - частый 140 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Шоковый индекс более 2, что соответствует III степени шока.
3. Из дополнительных обследований фельдшеру следует провести:
- перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) был бы доскообразный живот;
- не исключается положительный симптом Ваньки-встаньки – при изменении положения тела пострадавшей она будет вести себя беспокойно (менять положение) или будет стремиться занять прежнее положение.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на живот;
2) в машине скорой помощи начать противошоковые мероприятия: вливание внутривенно струйнокристаллоидных кровезаменителей для восполнения ими сосудистого русла (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил, 0,9% раствор натрия хлорида), затем противошоковые кровезаменители из группы декстранов и желатинолей: декстран, гелофузин, гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал), одномоментно с кровезаменителями ввести 90 – 120 мг преднизолона. При повышении АД до 80 мм рт. ст. перейти на капельное введение кровезаменителей; в случае отсутствия стабилизации САД ввести после восстановления ОЦК - допамин 10 мл (200мкг на физрастворе) или эпинефрин 1 мл в/в на физрастворе;
3) оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;
4) срочно транспортировать пациента в отделение неотложной хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).
Задача 1
У рабочего-строителя, длительное время работающего при высокой температуре внешней среды, одетого в теплую плотную одежду, и не имеющего возможности выпить жидкости, появилась головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сильная жажда, вялость, обильное потоотделение.
При обследовании:сознание спутанное, вялый, заторможенный. Дыхание частое, поверхностное, 24 в минуту, тоны сердца глухие, пульс резко учащен,120 ударов в мин., АД 80/40 мм.рт.ст. Температура тела 39гр.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите степени тяжести данной патологии.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 1
1.Предварительный диагноз: тепловой удар.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: пострадавший длительное время работал при высокой температуре внешней среды, был одет в теплую плотную одежду, и не имел возможности выпить жидкости;
- жалоб: на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, сильную жажда, вялость, обильное потоотделение;
- объективного исследования: сознание спутанное, вялый, заторможенный, дыхание частое, поверхностное, 24 в мин., тоны сердца глухие, пульс учащен,120 в мин., АД 80/40 мм.рт.ст. Температура тела 39гр.
1. Степени тяжести гипертермического процесса:
- легкая форма гипертермии протекает с учащенным дыханием, ускорением сердечных сокращений, головной болью, слабостью и тошнотой;
- тепловой удар средней тяжести – это миастения (мышечная слабость), интенсивная головная боль, тошнота, доходящая до рвоты. Возможны нарушение координации движений, обморок. Гипертермия в этой форме протекает в сопровождении тахикардии, повышения температуры тела до 39-40°С., гипергидроза;
- тяжелая степень гипертермии, появляются все симптомы церебральной формы – клонико-тонические судороги, параличи, бред. Дыхание становится прерывистым, учащенным, пульс достигает 120 ударов в минуту, развивается характерный цианоз кожных покровов, пиретическая температура – до 41°С, все рефлексы ослаблены. Такое состояние нередко оканчивается комой и летальным исходом.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) пострадавшего поместить в тень или прохладное помещение, уложить горизонтально, ноги приподнять, расстегнуть стесняющую одежду, побрызгать холодной водой на лицо, холод на голову (пузырь со льдом, охлаждающий термопакет, холодные примочки), внутрь – прохладное питье;
2) катетеризация периферической вены, инфузионная терапия – в/веннокапельнодисоль, ацесоль, лактасоль, глюкоза 5-10%, реоплиглюкин, анальгин 50% - 2 мл, пиробутол 5% 5 мл;
3) транспортировка в лечебное учреждение при неэффективности проводимой терапии.
Задача 2
В составе доврачебной бригады скорой помощи ЦРБ Вы выехали на дорожно-транспортное происшествие. Водитель мотоцикла и его пассажирка были сбиты автомобилем. С момента аварии прошло 30 минут.
Объективно:
ПострадавшийВ., 20 лет, состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на вопросы отвечает с затруднением, о случившемся не помнит, жалуется на головную боль, головокружение и тошноту. Свидетели рассказывают, что очень недолго он был без сознания. Отмечается нистагм. Пульс 74 удара/мин, ритмичный, напряженный. Артериальное давление 125/70 мм.рт. ст. Дыхание учащено 28 в минуту, поверхностное. Сухожильные рефлексы равномерно снижены, патологические рефлексы не выявляются. При обследовании грудной клетки, живота патологии не выявлено.
ПострадавшаяА.,17 лет, жалуется на боли и нарушение функции левой ноги. Бедро деформировано в средней трети, отечно, имеется обширный кровоподтек по наружной поверхности. Определяется патологическая подвижность и костная крепитация. Кожные покровы бледные, пульс 96 ударов/мин., слабого наполнения, АД 100/60 мм рт.ст.. Стопа теплая, пульс на сосудах стопы определяется.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительные диагнозы.
2. Проведите медицинскую сортировку пострадавших по всем сортировочным признакам с обоснованием сортировочного решения.
3. Составить алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов.
1) ПострадавшийВ.:сотрясение головного мозга
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – кратковременная потеря сознания, жалобы на головокружение, головную боль, тошноту, отсутствие памяти;
- объективного обследования – бледность кожных покровов, нистагм, снижение сухожильных рефлексов.
2) ПострадавшаяА.: закрытый перелом бедренной кости без повреждения сосудов, травматический шок первой (легкой) степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – происхождение травмы (удар бампером), жалоб на боль в бедре;
- объективного обследования – кровоподтек, отечность, деформация бедра, патологическая подвижность, крепитация костных отломков;
- бледность кожных покровов, величина артериального давления и характеристики пульса соответствуют легкой степени травматического шока. Отсутствие повреждения сосудов доказывает наличие пульса на теплой стопе.
Медицинская сортировка.
По признаку опасности для окружающих пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке или изоляции, т.к. у них отсутствуют загрязнения одежды и кожи стойкими токсическими веществами (установлено визуально и из анамнеза), а также резкое возбуждение с элементами агрессии.
По лечебному признаку пострадавший В. относится к группе пострадавших, помощь которым может быть отстрочена или оказана во вторую очередь, исходя из того, что травма легкая и отсутствуют опасные нарушения со стороны функций жизненно важных органов.
Пострадавшая А., по тяжести травмы (тяжелая) и наличия признаков опасного осложнения травмы (травматический шок), нуждается в первоочередной помощи на этом этапе.
По эвакуационному признаку оба пострадавших относятся к группе подлежащих эвакуации с этапа: А.–лежа, в первую очередь;В. – лежа с приподнятой головой во вторую.
Эвакуационное предназначение для обоих пострадавших – хирургическое отделение ЦРБ.
Билет 9
Задача 1
Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках.
При обследовании: Пациент бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное - лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд/мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 1
1. Предварительный диагноз:перфоративная язва желудка.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза и жалоб: известно, что больной много лет страдает язвенной болезнью желудка. Можно предположить, что в момент обострения язвенной болезни при физической нагрузке произошла перфорация язвы, о чем свидетельствуют появившиеся жалобы на сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые больной сравнил с ударом кинжала;
- данных объективного исследования: положение больного на боку с приведенными к животу ногами характерно для перфорации. При исследовании живота: в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, живот доскообразный, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести:
- симптом Спижарского – отсутствие печеночной тупости, что объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка;
- пальцевое исследование прямой кишки – болезненность и нависание передней стенки прямой кишки
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);
2) по возможности положить холод на живот (для уменьшения боли и замедлении развития воспалительного процесса);
3) провести контроль показателей гемодинамики с целью профилактики болевого шока, при снижении АД до 100 мм рт. ст. и ниже начать переливать кристаллоидные и коллоидные кровезаменители (физраствор, раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил, ацесоль, дисоль), следом за ними противошоковые кровезаменители из группы желатинолей и гидроксиэтилкрахмалов (желатиноль, гелофузин, рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал);
4) ввести тонкий назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (не промывать);
5) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа, контролировать показатели гемодинамики в течение транспортировки.
Задача 2
В ремонтно-механической мастерской произошел пожар и на ФАП доставили трехпострадавших, которые находились в заблокированных помещениях.
Пострадавший Ш.выбрался самостоятельно через горящие помещения, пострадавшие К. и С.находились более 30 минут в разных, сильно задымленных помещениях и были спасены пожарным расчетом.
Объективно:
Пострадавший К. жалуется на сильную головную боль, шум в ушах, пульсацию височных артерий, сердцебиение, слезотечение, чувство «опьянения». Пострадавший возбужден, походка шаткая, отмечается одышка до 25 актов в минуту, пульс 110 уд/мин, АД 100/50 мм рт.ст.
Пострадавший Ш.: отмечается некоторое возбуждение, предъявляет жалобы на сильную боль в горле и лице, болезненный кашель, затрудненное дыхание. На лице багровые пятна, кожа отечна, вокруг носовых отверстий и на губах видны небольшие желтоватые пузыри, голос охриплый, пульс 90 уд/мин, АД 150/80 мм.рт.ст., одышка 22 акта/мин.
Пострадавший С.адинамичен, жалуется на сильные головные боли преимущественно в лобной и височных областях, тошноту, рвоту, резкую слабость, нарушение координации движений. При опросе отмечается периодическое затемнение сознания с потерей ориентировки во времени и пространстве. Кожа лица и верхней половины туловища окрашена в ярко алый цвет, периодически возникают фибрилляции мышц лица. Пульс резко учащен 130 уд/мин, АД 90/40 мм.рт. ст.,
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительные диагнозы.
2. Проведите медицинскую сортировку пострадавших по всем сортировочным принципам с обоснованием сортировочного решения.
3. Составить алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов.
1) ПострадавшийС.Предварительный диагноз:отравление окисью углерода средней степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – долго находился в задымленном помещении;
- объективного обследования – характерная, ярко красная окраска кожных покровов лица и верхней части туловища, что соответствует величине содержания карбоксигемоглобина в крови 30-40%;
- о тяжести отравления свидетельствуют периодические затемнения сознания с потерей ориентировки, головные боли, тошнота, рвота, фибрилляции мышц лица, частый пульс, низкое АД, одышка.
2) Пострадавший Ш. Предварительный диагноз:ожог верхних дыхательных путей, ожоги кожи лица и губ I-II степени, ожоговый шок I степени тяжести (эректильная фаза).
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – выход через горящие помещения и болезненное вдыхание раскаленного воздуха, жалобы на жгучие боли на лице, в горле;
- объективного обследования – наличие ожогов на коже лица, особенно вокруг носовых отверстий и на губах обязывает предполагать ожог ВДП, кроме того, это подтверждают хриплый голос, затрудненное дыхание, частый пульс, одышка. Гиперемия и отечность кожи лица, пузыри на губах и вокруг носовых отверстий говорят о поверхностных ожогах (I-II степень тяжести);
- о наличии ожогового шока в эректильной фазе говорят состояние возбуждения, гемодинамические показатели: повышенное АД (150/80 мм.рт. ст.), учащенный пульс (90 уд/мин). В пользу шока свидетельствует еще и характер поражения: ожоги дыхательных путей по тяжести приравниваются к 10-15% глубоких дермальных ожогов, что уже может привести к возникновению шока, кроме того, дополнительно имеются поверхностные ожоги кожи лица.
3) Пострадавший К.Предварительный диагноз:отравление окисью углерода легкой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – нахождение в задымленном помещении, жалобы на головную боль, шум в ушах, пульсация артерий, тошноту, слабость, нарушение походки;
- объективного обследования – эйфория, одышка частый пульс, сниженное АД, слезотечение.
Медицинская сортировка.
По признаку опасности для окружающих все пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке или изоляции, т.к. доставлены не из очагов заражения.
По лечебному признаку пострадавший С.относится кIII сортировочной группе – пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь. Лечение в стационаре терапевтического профиля (терапевтическое отделение ЦРБ). Эвакуация лежа.
Пострадавший Ш.также относятся к III сортировочной группе – пораженные с тяжелыми и средней тяжести пов