На госпитализацию, восстановительное лечение

Обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения,

куда направлен пациент)

1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

2. Код льготы │ │ │ │

└─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

4. Дата рождения _____________

5. Адрес постоянного места жительства ____________________________

6. Место работы, должность _______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

8. Обоснование направления _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного __________

____________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением ________________________

Ф.И.О. подпись

"__" ___________ ____ г.

МП

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 057/у

«НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ»

"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.

В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

В пункте 2 указывается код льготы.

Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного.

Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов России постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.

Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.

В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.

В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.

Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 005/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Группа крови больного ___________________________

Резус-принадлежность ____________________________

(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя
сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную
совместимость и биологической пробы).

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
транс- фузи- онная среда	групповая принад- лежность	резус- принад- лежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заго- товки	фамилия донора

продолжение

Пробы	Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.	Биологическая
группа	резус

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
транс- фузи- онная среда	групповая принад- лежность	резус- принад- лежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заго- товки	фамилия донора

продолжение

Пробы	Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ группа	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.	Биологическая
группа	резус

	Для типографии! при изготовлении документа формат А4

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 006/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

ЖУРНАЛ

Учета сбора ретроплацентарной крови

за "..." ______________ 20 . . г.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

48 страниц

Ф. N 006/у

Дата сбора крови	N исто- рии родов	Фамилия, имя, отчество роженицы	Фамилия членов бригады (врача, акушер- ки, са- нитар- ки)	Количес- тво пробирок	Количество	Приме- чание
крови	сыво- ротки

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 009/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ