По заполнению формы № 072/у «Санаторно-курортная карта»

Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).

Бланк санаторно-курортной карты состоит из:

- санаторно-курортной карты;

- обратного талона.

Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.

Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета.

Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.

Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.

В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.

В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.

Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.

Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".

В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).

В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счет# по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.

Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.

Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.

Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.

Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.

Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10, по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.

В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.

В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.

В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.

Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).

На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.

Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.

Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям указанным в санаторно-курортной карте.

В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.

В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.

В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.

Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.

В подпункте "Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.

В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.

В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".

В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.

Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению", заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".

Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 070/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Справка для получения путевки*

от "___"__________20 года N _______

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в

санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

1. Выдана ____________________ ____________________ _______________________

Заполняется полностью фамилия имя отчество

┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. Пол 2.1. Мужской│ │ 2.2. Женский│ │ 3. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │

└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

(отметить нужное символом "V") число месяц год

4. Адрес_________________________________________________________________

(адрес постоянного места проживания, телефон)

5. Идентификационный номер в системе ОМС ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┐ ┌──┐

6. Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │ │

└──┘ └──┘

Запол- (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи

няется границы субъектов)

только

для ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте проживания │ │ │

дан - └──┴──┘ └──┴──┘

полу- (код см. на обороте) (код см. на обороте)

чате-

лей ┌──┬──┬──┐

соци- 10. Код льготы │ │ │ │

альных └──┴──┴──┘

услуг

┌──┐

13. Сопровождение** │ │

└──┘

(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)

11. Документ, удостоверяющий право на

получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

социальных услуг Номер___ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

12. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Страховой номер индивидуального лицевого счета

14. N истории болезни или амбулаторной карты __________________________________________

15. Диагноз Коды МКБ-10

┌──┬──┬──┬──┬──┐

15.1. Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │

направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘

15.1.1. Связано с заболеваниями ┌──┐

или последствиями травм спинного и │ │

головного мозга └──┘

(отметить символом "V", если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями

травм спинного и головного мозга)

15.2. Основное заболевание или ┌──┬──┬──┬──┬──┐

заболевание, являющееся │ │ │ │ .│ │

причиной инвалидности └──┴──┴──┴──┴──┘

15.3. Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на

выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

___________________________________________________________________________________________________

┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────

│Общие противопоказания, исключающие направление на │ 16. Лечащий врач │____________ (подпись)

│санаторно-курортное лечение, отсутствуют │ │

└──────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────

17. Рекомендуемое лечение

┌──┐ ┌──┐

17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │ │

└──┘ └──┘

(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│18. Предпочтительное место лечения │

│ ┌──┐ │

│ │ │ │

│ └──┘ │

│ Местный санаторий _________________________________________________________________│

│ (отметить "V", если предпочтительно лечение в местном санатории) │

│ или │

│ курорт(ы): ________________________________________________________________│

│ (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно│

│ (не обязательно для заполнения) лечение) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

19. Рекомендуемые сезоны лечения: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

(не обязательно для заполнения) Зима│ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘

───────────────────────────────────────────────────────────

(отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано

лечение)

20. Лечащий врач ___________________ 21. Заведующий отделением ____________________________ МП

(подпись) или председатель ВК (подпись)

______________________________

* Действительна в течении# 6 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой

деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

Для типографии! Формат А4

Оборотная сторона 2

┌───────┬──────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Код │ Перечень климатов в месте проживания │ Код │ Перечень климатических факторов в месте │

│ │ │ │ проживания │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 1 │Влажный субтропический │ 1 │Горный │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 2 │Континентальный умеренных широт │ 2 │Климат полупустынь │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 3 │Морской │ 3 │Климат пустынь │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 4 │Муссонный умеренных широт │ 4 │Лесной │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 5 │Переходный морской-континентальный │ 5 │Лесостепной │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 6 │Резко континентальный умеренный │ 6 │Морской │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 7 │Средиземноморский │ 7 │Предгорный │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 8 │Субарктический │ 8 │Приморский │

├───────┼──────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ 9 │Сухой субтропический │ 9 │Степной │

└───────┴──────────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────────────────────┘