Флюорографических обследований

Реакция на прививку

Медицинский отвод (дата, причина)

(форма № 052/у)

Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.

Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.

Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов:

1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования) и представляющие группу повышенного риска заболевания.

2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения, к которой он относится.

3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы.

4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит "Направление на консультацию и во вспомогательные отделения" (ф. N 028/у).

Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 063/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

КАРТА

Профилактических прививок

Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование

(дата) детского учреждения ______________________________

__________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________

3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________

дом __________ корпус ___________ кв. _____________

Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

Прививки против туберкулеза

Туберкулезные пробы		Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку (местная)	Медицинский отвод (дата, причина)
дата	результат
		Вакцинация
		Ревакцинация

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

стр. 2 N 063/у

Прививки против полиомиелита

Возраст	Дата	Серия	Возраст	Дата	Серия	Возраст	Дата	Серия

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку	Медицинский отвод (дата, причина)
общая Т	местная
Вакцинация


Ревакцинация

----------------------------------

<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. N 063/у

Реакция Шика <*>

Дата постановки	Доза	Серия	Дата проверки	Результат	Дата постановки	Доза	Серия	Дата проверки	Результат

--------------------------------

<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита

Прививки против кори

стр. 4 ф. N 063/у

Прививки против других инфекций _________________________________

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку	Медицинский отвод (дата, причина)
общая Т	местная
Вакцинация




Ревакцинация