Обратившегося за антирабической помощью
"..." _______________ 19... г.
дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
_________________________________________________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
_________________________________________________________________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
_________________________________________________________________
7. Описание повреждения и локализация его _______________________
________________________________________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
_________________________________________________________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
_________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать) ____________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 045/у
12. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы _______________________________
________________________________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
_________________________________________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
сколько ___________________________________________________
_________________________________________________________________
г) прочие сведения ___________________________________________
_________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
_________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
_________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
отек _________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двукратная.
Суточная доза ________________________________________________
Повторные введения:
дата _____________ доза ______________ серия _________________
дата _____________ доза ______________ серия _________________
стр. 3 ф. N 045/у
17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
вписать) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________
Подпись врача ___________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
_________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
К заполнению карты обратившегося
За антирабической помощью
1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы.
стр. 4 ф. N 045/у
| NN | Дата при- вивки | Доза вак- цины | N серии вак- цины | Подпись лиц, произ- водивших прививки | NN | Дата при- вивки | Доза вак- цины | N серии вак- цины | Подпись лиц, произ- водивших прививки |
и т.д. до конца страницы
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 052/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена _________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ _____________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
| Дата флюоро- графии | Дата флюоро- граммы | Результаты оценки флюорограммы | Заключение по флюоро- грамме | |||||||
| I чтение | II чтение | |||||||||
| вид пато- логии | локали- зация | подпись врача | контр. дооб- следования | вид пато- логии | локали- зация | подпись врача | контр. дооб- следования | |||
| 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,4 | |||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 052/у
| 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,4 | |||
| Дата рентгенологического дообследования | Метод рентгенологического дообследования | Рентгенологический диагноз | Заключительный клинико-рентгенологический диагноз |
ИНСТРУКЦИЯ
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ