Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Фамилия, И., О. _________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

4. Адрес: _______________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское

страхование - 2; добровольное медицинское страхование

- 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

6. Название страховой компании __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Место работы или учебы, должность ____________________________________

8. Законный представитель _______________________________________________

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

11. Динамика наблюдения:

┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐

│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │

* │ наблюдения │ │

│ │ ├────────┬───────┬───────┤

│ │ │ число │ мес. │ год │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘

* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";

активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное

наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:

профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на

дому)

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐

│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │

│ нет - 2; │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

16. Диагноз с датой установления и пересмотра

┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │

│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │

│ │ │с V классом │ (применяется при │

│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

17. Сведения о госпитализациях:

┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │

│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│

│ │ ции* │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │

│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │

│ │ │ │ │ │ кодировке) │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;

экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;

другая - 7; прочие цели - 8

18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐

│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│

│п\п │ листа │ листа │ ВН │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │

│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы*

│или пересмотра│ │ вания │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8

20. Суицидальные попытки:

┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐

│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│

│ │ год) │ │ год) │

├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2

22. Общественно-опасные действия:

┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐

│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │

│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │

│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐

│ N │ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│Дата реш.│

│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │

│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│

│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │

│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │

│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘

* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом

стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;

специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4

24. Динамика состояния

┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │

│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │

│ │ │ мес., год) │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────γ

Наши рекомендации