Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Фамилия, И., О. _________________________________________________________
1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
4. Адрес: _______________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское
страхование - 2; добровольное медицинское страхование
- 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
6. Название страховой компании __________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Место работы или учебы, должность ____________________________________
8. Законный представитель _______________________________________________
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
11. Динамика наблюдения:
┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │
│ * │ наблюдения │ │
│ │ ├────────┬───────┬───────┤
│ │ │ число │ мес. │ год │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘
* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";
активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное
наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:
профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на
дому)
┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐
│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │
│ нет - 2; │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐
│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │
│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │
│ │ │с V классом │ (применяется при │
│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘
17. Сведения о госпитализациях:
┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐
│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │
│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│
│ │ ции* │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │
│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │
│ │ │ │ │ │ кодировке) │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘
* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;
экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;
другая - 7; прочие цели - 8
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐
│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│
│п\п │ листа │ листа │ ВН │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │
│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы*│
│или пересмотра│ │ вания │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘
* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8
20. Суицидальные попытки:
┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐
│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│
│ │ год) │ │ год) │
├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘
21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно-опасные действия:
┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐
│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │
│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │
│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐
│ N │ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│Дата реш.│
│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │
│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│
│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │
│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │
│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘
* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом
стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;
специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4
24. Динамика состояния
┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐
│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │
│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │
│ │ │ мес., год) │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────γ