Протоколы лечения больных острым неосложненным калькулезным холециститом
Лечение больных с острым неосложненным холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза в условиях хирургического отделения. Комплекс лечебных мероприятий:
1.3.1. Постельный режим, голод, холод на правое подреберье.
1.3.2. Инфузионная терапия (внутривенно 1,5-2 л растворов кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства).
1.3.3. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны II поколения с нитроимидазолами).
1.3.4. Консервативное лечение проводится в течение 12 часов, с повторным анализом лейкоцитов крови и УЗИ органов живота. В процессе наблюдения до операции больному следует выполнить ФГДС.
1.3.5. При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство в течение последующих 6 часов. При появлении перитонеальных симптомов сроки наблюдения и выполнения операции должны быть сокращены.
1.3.6. В случае положительного эффекта от консервативного лечения хирургическое вмешательство выполняется в последующие 48-72 часа, при отсутствии околопузырного инфильтрата. Критериями эффективности консервативной терапии являются: уменьшение боли и болезненности в правом подреберье и уменьшение размеров желчного пузыря при повторном УЗ-исследовании. При выполнении протокола обследования и отсутствии противопоказаний сроки наблюдения могут быть сокращены.
1.3.7. Больных, отказавшихся от операции в указанные сроки, выписывают из стационара после купирования острого приступа заболевания. Им рекомендуют хирургическое лечение в плановом порядке;
1.3.8. Операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) под общим обезболиванием.
При невозможности выполнить ЛХЭ производят традиционную холецистэктомию; у пациентов с высокой степенью операционного риска, рассчитанного по одному из способов (APACHE, SAPS, ASA, MODS, SOFA, и другие), объем операции выбирают индивидуально с участием анестезиолога.
Сила рекомендаций «D»
Протоколы медицинской тактики
При остром калькулезном холецистите,
Осложненном перитонитом
2.1. Критерии диагностики:
– признаки острого холецистита в сочетании с симптомами перитонита.
Протоколы предоперационного обследования больных в ОСМП
По протоколу п. 1.2.
Протоколы лечебной тактики
2.3.1. Больным острым холециститом, осложненным местным или распространенным перитонитом, показано хирургическое вмешательство в первые 2-3 часа после поступления.
2.3.2. В ОСМП или в хирургическом отделении (при отсутствии ОСМП) наряду с обследованием проводится предоперационная подготовка, включающая внутривенное вливание 400-800 мл растворов кристаллоидов, обезболивающих средств, антибактериальная терапия;
2.3.3. При нарушении витальных функций (сознания, гемодинамики, дыхания) больного помещают в отделение хирургической реанимации. Операция выполняется сразу после стабилизации гемодинамики.
2.3.4. Оперативное вмешательство, как правило, начинается с лапароскопии. В зависимости от диагностических находок принимается решение о возможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим или открытым методом.
2.3.5. Хирургическое вмешательство включает в себя холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. При необходимости выполняется ревизия и дренирование желчных путей. Больным, при наличии пареза тонкой кишки, осуществляется назогастроинтестинальная интубация с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки.
Сила рекомендаций «D»
Протоколы лечебно-диагностической помощи
При остром холецистите в сочетании с острым холангитом
3.1. Критерии диагностики:
- признаки острого холецистита;
- гипертермия до 38 °С;
- лейкоцитоз до 12´109/л;
- гипербилирубинемия 50 мкмоль/л и выше;
- УЗИ признаки билиарной гипертензии.
Сила рекомендаций «D»
В зависимости от выраженности клинико-лабораторных показателей выделяют острый холангит, билиарный сепсис и тяжелый билиарный сепсис.
Протоколы лечебной тактики
3.2.1. Госпитализация в хирургическое отделение.
3.2.2. Инфузионно-детоксикационная терапия в объеме 1,5-2 л растворов кристаллоидов.
3.2.3. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения.
3.2.4. При отсутствии положительной динамики в течение 6 часов показано хирургическое вмешательство.
Сила рекомендаций «D»
3.2.5. Выполняется ЛХЭ с дренированием холедоха по Холстеду – Пиковскому и интраоперационная холангиография. При наличии одиночного конкремента до 1,5 см производится ЭПСТ в послеоперационном периоде.
3.2.6. При наличии крупного камня (больше 1,5 см) или множественных конкрементов, а также невозможности произвести адекватное дренирование желчных путей выполняется традиционное оперативное вмешательство с ревизией и наружным дренированием общего желчного протока.