Организации лечебно-диагностической помощи

Протоколы

Организации лечебно-диагностической помощи

При остром калькулезном холецистите

МКБ-10 К80-К87

Общие положения

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) годами может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Непосредственную угрозу жизни больного представляют осложненные формы желчекаменной болезни, связанные с воспалительным процессом в желчном пузыре, желчных протоках, окружающих их тканях и органах. Возникновение этих осложнений может обусловливать стремительное прогрессирование воспалительного процесса в печени, желчных путях и поджелудочной железе, нарастание интоксикации, развитие органной недостаточности, нередко приобретающей необратимое течение. Указанные морфологические и функциональные изменения протекают так быстро, что течение заболевания может исчисляться несколькими сутками и даже часами. Поэтому так важна ранняя диагностика, своевременное и рациональное лечение осложненных форм желчекаменной болезни. Предлагаемые протоколы предусматривают применение высокоинформативных методов диагностики и малоинвазивных хирургических вмешательств для данной группы больных в стационаре.

Протоколы диагностики

Острого калькулезного холецистита

В отделении скорой медицинской помощи

(в приемном отделении)

Острый калькулезный холецистит – острое воспаление желчного пузыря, вызванное, чаще всего, обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту. Острый холецистит может сочетаться с холангитом и панкреатитом. Каждое из этих осложнений имеет свои клинические проявления и требует различной лечебной тактики. Поэтому в отделении скорой медицинской помощи (ОСМП) таких больных делят на две основные группы:

I – с острым неосложненным холециститом;

II – с острым осложненным холециститом.

В группе больных острым осложненным холециститом выделяют три подгруппы:

1) острый холецистит, осложненный перитонитом;

2) острый холецистит в сочетании с холангитом;

3) острый холецистит в сочетании с панкреатитом.

1.1. Критерии диагностики острого неосложненного калькулезного холецистита в ОСМП:

- боли и болезненность в правом подреберье;

- УЗИ признаки (увеличенный желчный пузырь, утолщение его стенки, наличие конкрементов).

Протоколы обследования в ОСМП

1.2.1. Лабораторные исследования – общеклинический и биохимичес­кий (амилаза, сахар, трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок) анализы крови, анализ мочи.

1.2.2. Инструментальные исследования – рентгенография груди, УЗИ ор­ганов живота, ЭКГ, рентгенография живота (при подозрении на перфорацию полого органа или острую кишечную непрохо­димость), ФГДС.

1.2.3. Консультация терапевта и других специалистов по показаниям.

Сила рекомендаций «D»

Протоколы медицинской тактики

При остром калькулезном холецистите,

Осложненном перитонитом

2.1. Критерии диагностики:

– признаки острого холецистита в сочетании с симптомами перитонита.

Протоколы предоперационного обследования больных в ОСМП

По протоколу п. 1.2.

Протоколы лечебной тактики

2.3.1. Больным острым холециститом, осложненным местным или распространенным перитонитом, показано хирургическое вмешательство в первые 2-3 часа после поступления.

2.3.2. В ОСМП или в хирургическом отделении (при отсутствии ОСМП) наряду с обследованием проводится предоперационная подготовка, включающая внутривенное вливание 400-800 мл растворов кристаллоидов, обезболивающих средств, антибактериальная терапия;

2.3.3. При нарушении витальных функций (сознания, гемодинамики, дыхания) больного помещают в отделение хирургической реанимации. Операция выполняется сразу после стабилизации гемодинамики.

2.3.4. Оперативное вмешательство, как правило, начинается с лапароскопии. В зависимости от диагностических находок принимается решение о возможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим или открытым методом.

2.3.5. Хирургическое вмешательство включает в себя холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. При необходимости выполняется ревизия и дренирование желчных путей. Больным, при наличии пареза тонкой кишки, осуществляется назогастроинтестинальная интубация с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки.

Сила рекомендаций «D»

Протоколы лечебной тактики

3.2.1. Госпитализация в хирургическое отделение.

3.2.2. Инфузионно-детоксикационная терапия в объеме 1,5-2 л растворов кристаллоидов.

3.2.3. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения.

3.2.4. При отсутствии положительной динамики в течение 6 часов показано хирургическое вмешательство.

Сила рекомендаций «D»

3.2.5. Выполняется ЛХЭ с дренированием холедоха по Холстеду – Пиковскому и интраоперационная холангиография. При наличии одиночного конкремента до 1,5 см производится ЭПСТ в послеоперационном периоде.

3.2.6. При наличии крупного камня (больше 1,5 см) или множественных конкрементов, а также невозможности произвести адекватное дренирование желчных путей выполняется традиционное оперативное вмешательство с ревизией и наружным дренированием общего желчного протока.

При билиарном сепсисе

4.1. Критерии диагностики билиарного сепсиса:

– два и более признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS);

– положительный прокальцитониновый тест (ПКТ > 2 нг/мл);

– гипербилирубинемия > 50 мкмоль/л и выше;

– УЗИ признаки билиарной гипертензии;

– SOFA = 0.

Сила рекомендаций «D»

При остром холецистите

Критерии диагностики

Включают критерии диагностики острого холецистита и острого панкреатита:

- боли и болезненность в эпигастрии и правом подреберье;

- УЗИ признаки (увеличенный желчный пузырь, утолщение его стенки, наличие конкрементов, увеличение плотности и размеров поджелудочной железы);

- повышение уровня амилазы в крови.

На этом этапе необходимо раннее выявление тяжелого панкреатита, исход которого зависит от срока начала лечения. Признаками тяжелого острого панкреатита являются:

клинические:

- перитонеальный синдром;

- нестабильная гемодинамика – тахикардия (более 120 ударов в 1 мин) или брадикардия (менее 60 ударов в 1 мин);

- снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;

- олигурия (менее 25 мл мочи в час);

- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);

лабораторные:

- лейкоцитоз выше 14´10⁹/л;

- мочевина выше 12 ммоль/л.

Сила рекомендаций «D»

Наличие хотя бы двух клинических признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит. Лечение таких больных осуществляют в отделении хирургической реанимации по протоколу «Острый тяжелый панкреатит». Остальным пациентам с острым холециститом в сочетании с нетяжелым панкреатитом показана госпитализация в хирургическое отделение. Их обследование и лечение осуществляются по протоколу 1.2, 1.3. Холецистэктомия в таких случаях дополняется дренированием общего желчного протока по Холстеду – Пиковскому. В послеоперационном периоде целесообразно назначение антисекреторной и антиферментной терапии в течение трех суток.

Протоколы

организации лечебно-диагностической помощи