Показания к антихеликобактерной терапии (Маастрихт, 2005)

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений - осложненные формы. МАLТома (редкая опухоль - В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).
• Атрофический гастрит.
• Состояние после резекции желудка по поводу рака;
• лица, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка
• функциональная диспепсия (после тщательного обследования);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
• железодефицитная анемия неясной этиологии,
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Консенсус Маастрихт-3 впервые включил показания к эрадикации Н. pylori при двух внежелудочных состояниях: железодефицитной анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Роль Н. pylori в развитии ЖДА была доказана на основании выявления дефицита железа вследствие потребления его микроорганизмом, а также восстановлением показателей после эрадикации Н. pylori. Целесообразность эрадикационной терапии при ИТП была доказана снижением уровня антитромбоцитарных антител у больных после эрадикации Н. pylori.

Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными средствами(НПВС)

• Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

• Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

• При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

• При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

В качестве терапии первой линии была рекомендована следующая схема лечения: ИПП — кларитромицин — амоксициллин или метронидазол, если первичная резистентность в отношении кларитромицина составляет в регионе менее 15–20%. Однако при этом было отмечено, что метронидазол имеет небольшое преимущество перед амоксициллином, поэтому их комбинацию предпочтительнее назначать в тех регионах, где резистентность к метронидазолу составляет менее 40%.

Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori

(по Маастрихтскому соглашению III, 2005)

Терапия первой линии Тройная терапия
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)* или	Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней	Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) 7 дней или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней
Рабепразол (20 мг 2 раза в день)* или
Омепразол (20 мг 2 раза в день)* или
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)* или
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней
В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии- квадротерапия. Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии), например, при устойчивости к кларитромицину. Терапия второй линии Квадротерапия
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)**или	Висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней	Метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней
Рабепразол (20 мг 2 раза в день)** или
Омепразол (20 мг 2 раза в день)** или
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)**

Примечание. * не менее 7 дней; ** не менее 10 дней.

Комбинация "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 - 20%.

В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема "ингибитор протонной помпы - кларитромцин - метронидазол".

С учетом локальных особенностей штаммов Н. pylori, Консенсус Маастрихт-3 внес одну очень важную поправку: если устойчивость Н. pylori к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20%, а к метронидазолу выше 40%, эти антибактериальные препараты не должны применяться в схемах эрадикации.

Эффективность стандартной схемы, рекомендованной Консенсусом Маастрихт-3 (эзомепразол + кларитромицин + метронидазол) составляет до 14,3%, дополнение этой же схемы Де-нолом повысило эффективность до 65%. Полученные данные согласуются с результатами европейского исследования, проведенного Williamson R., Pipkin G. A., по мнению которых Де-нол способен преодолевать как первичную, так и вторичную антибиотикорезистентность Н. pylori. Это позволяет рекомендовать Де-нол в схемах эрадикации Н. pylori и делает целесообразным назначение этого препарата уже в ходе первой линии терапии.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии Консенсус Маастрихт-3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии.

· Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Н. pylori, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП в виде двойной терапии, однако, это повышает риск побочных реакций.

· замена метронидазола в схеме квадротерапии на нитрофураны: нифурател (Макмирор 15 мг/кг/сут) или нифуроксазид (Энтерофурил 200 мг 2 раза в день).

· Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Таким образом, в России, в условиях высокой резистентности Н. pylori к кларитромицину и метронидазолу, в качестве эрадикационной терапии первой линии могут быть рекомендованы следующие схемы:

• ИПП + Де-нол + амоксициллин 10 дней.
• ИПП + Де-нол 10 дней + амоксициллин (первые 5 дней), джозамицин (последующие 5 дней).
• ИПП + амоксициллин + нифурател (или нифуроксазид) 10 дней.

Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, по современным данным оказалось, что для схемы "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.