Медикаментозная терапия ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) –это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит (Монреаль, 2006).
ГЭРБ относится к кислотозависимым заболеваниям, поэтому основой терапии являются антисекреторные препараты.
1. Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) – препараты выбора в лечении ГЭРБ.
Главным принципом в терапии кислотозависимых заболеваний является соблюдения правила Белла (Bell N.J., 1992)- поддержание уровня рН более 4 в течение 16 и более часов, что достигается при использовании ИПП (рис. 7).
Рис.7. Сравнительная эффективность антисекреторных препаратов по эффективному повышению рН более 4 (правило Белла)
С 2000 г. согласно Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по обследованию и лечению больных ГЭРБ, ИПП являются препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ. В 2010 г. РГА опубликовали «Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».
Схема терапии ГЭРБ
(Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, 2010)
| ГЭРБ. Эрозивный эзофагит. Единичные эрозии | ГЭРБ. Эрозивный эзофагит. Множественные эрозии | ГЭРБ.: поддерживающее лечение после заживления эрозий 26– 52 нед. | НЭРБ Курс 4-6 нед. | |
| Основной курс лечения 4 недели | Основной курс лечения 8 недель | При наличии осложнений | Без осложнений | Без указаний на наличие эрозивного эзофагита в анамнезе |
| · рабепразола 20 мг/сут, · омепразола 40 мг/сут, · эзомепразол 40 мг/сут · лансопразол 60 мг/сут | · рабепразола 10-20 мг/сут, · омепразола 20 мг/сут, · эзомепразол 20 мг/сут · лансопразол 30 мг/сут · возможен прием «по требованию» при изжоге- эзомепразол (нексиум) | |||
При сохранении симптомокомплекса рефлюкса при разовом приеме ИПП, рекомендуется перейти на двукратный прием.
Критерии эффективности терапии - стойкое устранение симптомов.
Антацидные препараты
Показания для применения невсасывающихся антацидов в стандартах терапии ГЭРБ:
· в качестве вспомогательного средства при курсовом и поддерживающем лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП);
· в качестве самостоятельной терапии при минимально выраженных симптомах заболевания;
· резистентность к ИПП (1-3,5% больных);
· наличие выраженных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР), сопутствющийязвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни, хроническому холециститу, хроническому панкреатиту, заболеваниям кишечника, сопровождающимся стойким метеоризмом, пациенты, перенесшие тотальную резекцию желудка.
Назначение ИПП способно сократить общий объем секреции и за счет этого в какой-то мере уменьшить выраженность ДГЭР.
Механизм действия антацидов при ДГЭР:
· нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсины
· обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96%,
· стимулируют секрецию бикарбонатов
· применение антацидных препаратов в форме суспензии способствует клиренсу (очищению) пищевода;
· обладают цитопротекторным действием по отношению к слизистой оболочке как пищевода, так и желудка, что позволяет быстрее достичь положительной клинико-эндоскопической динамики заболевания.
· ощелачивание желудка способствует повышению тонуса НПС.
Для лечения ГЭРБ использують жидкие невсасывающиеся алюминий и магний, содержащие антациды (фосфалюгель, альмагель и др.). Принимать их следует через 1,5-2 ч после еды и на ночь.
3. Прокинетики- способствуют усилению антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Используют:
· Метоклопрамид (церукал, реглан) 5-10 мг 3 раза
· Домперидон (мотилиум) по 10 мг 4 раза/сут за 30 мин до еды
· Атипичный нейролептик с прокинетическим действием - сульпирид (эглонил)- 50 мг 2-3 раза
Алгинаты
Гевискон — суспензия для приема внутрь, в состав которой включены активные вещества: натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат. При приеме внутрь Гевискон реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии натрия гидрокарбоната с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и механически препятствует возникновению ГЭР. Если рефлюкс, тем не менее, происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие.
5.УДХК- 250-500 мг на ночь. Показание: заброс дуоденального содержимого в пищевод (щелочной рефлюкс)
Выбор тактики лечения ГЭРБ
При выборе лечения в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита необходимо учитывать сроки заживления язвенного дефекта в пищеводе - в среднем 8-12 недель.
Лекарственные средства, используемые для ГЭРБ, по их антисекретороной активности и эффективности разделяют на четыре ступени (таблица 17).
Таблица 17