T20-T25, T29 Термические и химические ожоги
I степень – покраснение и отек кожи.
II степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
III а степень – повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп, образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.
III б степень – гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.
IV степень – гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции. Струп плотный и толстый черного цвета с признаками обугливания.Различить глубину поражения IIIA, III Б степени у ребёнка на догоспитальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередование белёсых и розовых участков.
Определение площади ожога (правило девяток – у взрослых)
| взрослые | дети старше 5 лет | дети 1 год | |
| Голова, шея | 9% | 15% | 20% |
| Передняя половина туловища | 18% | 16% | 16% |
| Задняя половина туловища | 18% | 16% | 16% |
| Верхняя конечность | 9% | 9,5% | 9,5% |
| Нижняя конечность | 18% | 17% | 15% |
| Голень+стопа | 9% | 8% | 7% |
| Ладонь, Половые органы | 1% 1% |
ОЖОГ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель».
ПОМОЩЬ:Химические ожоги промывать проточной водой(кроме ожога негашеной известью).Обработка ожогов – аппликация специальными салфетками. Асептическая повязка и/или обертывание стерильной простыней.
При ожогах I-II степени менее 10% поверхности тела:
Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м (детям до 16 лет вводится Анальгин50 мг/кг веса) или Трамадол (Трамал) 5%-2 мл (1-2 мг/кг веса).
При ожогах III-IV степени менее 5% поверхности тела:
Трамадол (Трамал) 100 мг или Фентанил 50-100 мкг в/в (1-4 мкг/кг веса).
При ожогах III-IV степени 5-10% поверхности тела:Катетеризация вены.
Фентанил 50-100 мкг в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в (10-20 мл/кг веса) капельно.
При ожогах любой степени более 10% поверхности тела:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Натрия хлорид 0,9%-500-1000 мл в/в капельно.
Фентанил 50-100 мкг в/в.
При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Закись азота с кислородом в соотношении 1:1.
Преднизолон 90 мг в/в (3-5 мг/кг веса).
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При ожоге верхних дыхательных путей:
Ингаляция кислорода; пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Преднизолон 120 мг или Дексаметазон 16 мг в/в (0,6 мг/кг веса).
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При нарастающей асфиксии – интубация трахеи.
Применение ларингеальной трубки противопоказано
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.
Мидазолам (Дормикум) 5 мг или Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.
Кетамин1 мг/кг в/в.
Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи с применением приема Селлика. ИВЛ / ВВЛ.
Попытка интубации должна быть однократной.
При невозможности интубации трахеи:
Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ.
Тактика.
ВЗРОСЛЫЕ
Медэвакуация в травмпункт: при поверхностных ожогах площадью менее 10%, кроме ожогов стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов.
Госпитализация: ожоги более 10% поверхности кожи; ожоги стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ (при ожогах 3-4 степени или при ожогах любой степени более 10% пов.тела - актив в ОКМП).
При необходимости интубации – вызов врачебной бригады (для фельдшерской бригады).
ДЕТИ
Медэвакуация в травмпункт:дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.< 10%, II-III ст.< 3%; дети старше 3 лет с ожогами I ст < 10%, II-III ст.< 5%. При отказе – актив в ЛПУ
Госпитализация: дети до 1 года – независимо от степени и площади ожога;
дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 3%;
дети старше 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 5%;
дети старше 1 года при ожогах лица, глаз, ушей, кисти, стопы, промежности, половых органов, крупных суставов; дети старше 1 года при глубоких ожогах независимо от площади.
При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Тепловой удар
T67.0 Тепловой и солнечный удар
T67.9 Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный
Классический тепловой удар.Развивается медленно. Пребывание в душном, жарком помещении, на жаре, в основном у старших возрастных групп. Не связан с физической нагрузкой. У детей грудного возраста в результате чрезмерного укутывания или у военнослужащих, длительное время находящихся в костюмах химзащиты.
Тепловой удар физического напряжения.Развивается стремительно. При нахождении в условиях повышенной температуры и влажности, при недоступности воды, при интенсивной физической нагрузке. Как правило страдают спортсмены, солдаты, неакклиматизированные люди.
Факторы риска:ожирение, нарушение потоотделения, сердечно-сосудистые заболевания, прием алкоголя, употребление амфетаминов, кокаина, транквилизаторов, снотворных, нейролептиков, м-холиноблокаторов, диуретиков.
Жалобы, объективные данные. Головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота, рвота. Возможны обморок или угнетение сознания вплоть до комы, судороги, носовое кровотечение. Повышение температуры тела до 40 градусов С и выше; кожный покров — сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащен, артериальное давление снижено.
NB. Обморок отличается от теплового удара быстрым восстановлением сознания и отсутствием гипертермии.
Осложнения (встречаются редко). Рабдомиолиз с поражением почечных канальцев и развитием ОПН; отек головного мозга; синдром острого повреждения легких вплоть до развития ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома); миокардиодистрофия, тромбоцитопения, ДВС-синдром; центролобулярная гепатоцеллюлярная дегенерация.
ПОМОЩЬ:
Укрыть металлизированным покрывалом – золотистой стороной к больному. Прервать воздействие теплового фактора. Затем снять металлизированное покрывало.
Термометрия.
Физические методы охлаждения (криопакеты). (Мероприятия по охлаждению контролируют измерением температуры тела. Прекращают при снижении t до 39 С.)
Прохладное питье. Ингаляция кислорода.
При температуре тела выше 390С: Метамизол натрий (Анальгин) 50% - 2 мл (1000 мг) в/в.
При САД ниже 90 мм рт ст. или снижении более чем на 30 мм рт ст от привычного уровня (у детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы):Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в
Декстроза (Глюкоза) 5% - 500 мл
При судорогах: Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в.
При недостаточном эффекте: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в;
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационных бригад).
При коме: Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго). Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Тактика.Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе от госпитализации актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т33-Т35 Отморожение
Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности.
Реактивный период наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей. Кожа багровая, пузыри с геморрагическим содержимым. Развитие гангрены.
■ I степень — незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме.
■ II степень — образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителизация раны наступает через 2 нед.
■ III степень — пузыри с геморрагическим содержимым, поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отёк мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза — оперативное лечение.
■ IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая мумификация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.
ПОМОЩЬ:
Ватно-марлевая повязка или укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному. Катетеризация вены
Кеторолак3% - 1 мл (детям до 16 лет - Анальгин) или Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.
Гепарин натрия 5000 ЕД в/в.
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.
Тактика.Госпитализации подлежат
- пострадавшие с признаками общего охлаждения;
- пострадавшие с отморожением III-IV степени;
- пострадавшие с отморожением I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний нижних конечностей.
При отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Общее переохлаждение