Неотложные состояния при эндокринных заболеваниях
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Декомпенсация сахарного диабета. Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние - прекома)
E10.1 Инсулинозависимый СД с кетоацидозом
E11.1 Инсулиннезависимый СД с кетоацидозом
E14.1 СД неуточненный с кетоацидозом
■ Умеренный кетоацидоз
■ Декомпенсированный кетоацидоз (прекома)
■ Кома
Наличие сахарного диабета в анамнезе, голодание, инфекции или другие острые заболевания, физические или психические травмы, беременность, прекращение гипогликемической терапии.
Первые признаки кетоацидоза (первая стадия) – выраженная сухость во рту, жажда, полиурия, потеря массы тела, тошнота, снижение аппетита, сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта. Позже – слабость, постоянная сонливость. Иногда рвота и боли в животе.
Прекома. Уровень сознания – от оглушения до сопора (по шкале Глазго 9-12 баллов). Уровень глюкозы – индивидуально, от 15 до 33,3 ммоль/л. Рвота, иногда рвотные массы с красновато-коричневым оттенком (образование эрозий и язв на слизистой желудка). Усиление болей в животе, одышка. Дыхание частое, патологическое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Тахикардия. АД нормальное.
Алкогольный кетоацидоз.Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, при этом сахар крови понижен.
Голодный кетоз.Даже при отсутствии сахарного диабета голодание более 12 часов может приводить к развитию кетоза, появлению кетоновых тел в моче. Общее состояние при этом остается удовлетворительным и ацидоз, как правило, не развивается.
ПОМОЩЬ:
Глюкометрия. Катетеризация вены.
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9%-500 мл в/в капельно 60 капель в минуту (детям - 10-20 мл/кг). Ингаляция кислорода. Повторная глюкометрия.
Тактика.Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
-------------------------------------------------------
Диабетические гипергликемические комы
E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой
E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой
E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой
Кетоацидотическая кома
Гипергликемическая кетоацидотическая кома обычно развивается постепенно (от нескольких часов до нескольких дней). Сознание – 3-8 баллов по шкале Глазго. Сухожильные и кожные рефлексы угнетены или отсутствуют. Дегидратация, тахикардия, нитевидный пульс, гипотония, олигоанурия.
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Характерно медленное развитие в течение нескольких дней, недель у пожилых лиц, страдающих сах. диабетом 2-го типа, принимающих пероральные противодиабетические препараты.
Способствовать развитию данного осложнения могут нарушение питьевого режима, состояния, сопровождающиеся потерей жидкости (рвота, понос, ожоги, прием диуретиков и тп), соматические заболевания, в том числе заболевания почек, прием медикаментов с контринсулярным эффектом, излишний прием углеводов.
Объективно: Нарастающая жажда, полиурия, общая слабость. Выраженная сухость кожи, снижение тургора.
Преходящие полиморфная неврологическая симптоматика, имитирующая ОНМК. Возможно появление дезориентации, галлюцинаций, возбуждения, спутанность и угнетение сознания до комы. Глюкоза крови может быть до 33,3 ммоль/л и выше (более 50 ммоль/л). Появляется склонность к образованию тромбов.
ПОМОЩЬ:
Глюкометрия. Катетеризация вены.
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9%-1000 мл в/в струйно в течение 1-го часа, в дальнейшем 500 мл в час (детям – 10-20 мл/кг).
Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 (0,01-0,02 мг/кг) мл в/в.
МИДАЗОЛАМ 5 мг или ДИАЗЕПАМ 10 мг (0,3-0,5 мг/кг) в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго)
Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Тактика.Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома.
E16.0 Гипогликемия медикаментозная без комы
E16.2 Гипогликемия неуточненная
Е15 Гипогликемическая кома.
Обычно наличие сахарного диабета в анамнезе.
Провоцирующие факторы: употребление алкоголя, введение инсулина без последующего приема пищи, введение пролонгированного инсулина внутримышечно, введение слишком большой дозы инсулина, физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов.
Синдром реактивной активации автономной нервной системы:
Гиперсимпатикотония (психомоторное возбуждение, агрессивность, сердцебиение, тахикардия, тремор, повышение АД, бледность кожи, мидриаз).
Холинергическая гиперактивность (ощущение сильного голода, тошнота, слюнотечение, профузная потливость).
Синдром нейрогликопении (головная боль, головокружение, слабость, нарушение координации движений и дезориентация в окружающей обстановке, неадекватное поведение, транзиторные нарушения зрения и речи, парестезии, спутанность или потеря сознания, судороги). При тяжелых и длительных гипогликемиях, особенно у пожилых пациентов возможно сохранение бессознательного состояния после купирования гипогликемии за счет постгипогликемической энцефалопатии или сопутствующей черепно-мозговой травмы.
Уровень глюкозы в крови - индивидуально, в основном 2,8- 3,8 ммоль/л при гипогликемическом состоянии и сохраненном сознании, менее 2,8 ммоль/л – обычно наступает угнетение сознания (оценка сознания по шкале Глазго). При низких цифрах (менее 1,1 ммоль/л) на глюкометре высвечивается «LO».
Алкогольный кетоацидоз. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, гипогликемии, гипогликемического состояния, гипогликемической комы.
ПОМОЩЬ:
Глюкометрия.
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 40%-20-60 мл в/в струйно или перорально. При сохраненном сознании прием углеводов (4-5 кусков сахара, 1-1.5 столовых ложек варенья, меда, 200 мл сока, лимонада, содержащего сахар и тп). Если гипогликемия вызвана введением инсулина продленного действия для профилактики рецидива гипогликемии необходим прием "защищенных" углеводов (кусок хлеба, пирожок и тп.).
Повторная глюкометрия (примерно через 10-15 минут после введения глюкозы)*.
При сохранении угнетения сознания:
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 5% - 500 мл в/в капельно 30-40 капель в минуту.
Ингаляция кислорода.
Тактика
При наличии ясного сознания: актив в ЛПУ.
При отсутствии эффекта и угнетенном сознании: транспортировка на носилках в эндокринологическое или терапевтическое отделение.
При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
-------
*После введения 20-40 мл 40% раствора глюкозы в/в высокие показатели (обычно 7-14 ммоль/л) не страшны. В течение часа содержание глюкозы в крови обычно снижается.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
E05.5 Тиреотоксический криз
Указание на тиреотоксикоз в анамнезе. Внезапное появление сердцебиения, потливости. Кожа горячая, красная, отмечается повышение АД, ЧСС до 200 в минуту. Гипертермия. Беспокойство, апатия. Угнетение сознания.
ПОМОЩЬ:
Термометрия. ЭКГ (ЭКП). Катетеризация вены.
ДЕКСАМЕТАЗОН 8 мг или ПРЕДНИЗОЛОН 60 мг в/в;
УРАПИДИЛ 10-50 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9% - 10 мл медленно;
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 5%-500 мл в/в капельно 20 капель в минуту.
Ингаляция кислорода.
При температуре тела более 390С:
Физические методы охлаждения.