I20.0 Нестабильная стенокардия
Приступы ангинозной боли (приступы более длительные, болит сильнее, чем обычно) или их эквиваленты. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST; инверсия, уплощение или "псевдонормализация" волн Т.
Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардией возможен только по динамике кардиоспецифического тропонина и проводится, как правило, уже в стационаре.
ПОМОЩЬ:ЭКГ (ЭКП). При необходимости повторное снятие ЭКГ для оценки динамики.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 250-350 мг
КЛОПИДОГРЕЛ 300 мг или ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь
ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг, не более 4000 МЕ в/в или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно
МЕТОПРОЛОЛ 12,5-25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний)
При ангинозном приступе:
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг или
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 1-2 дозы распылить в полости рта
При рецидиве болей:
Начать инфузию Изосорбида динитрата или Нитроглицерина 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 мг/час.
При неэффективности нитратов:
МОРФИН до 10 мг внутривенно дробно.
При нарушениях гемодинамики или отеке легких:
См. Осложненный инфаркт миокарда
ТактикаГоспитализация. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Шкала GRACE
1. Возраст (лет): ≤30 = 0; 30-39 = 8; 40-49 = 25; 50-59 = 41; 60-69 = 58; 70-79 = 75; 80-89 = 91; ≥90 = 100.
2. ЧСС (ударов/минуту): ≤50 = 0; 50-69 = 3; 70-89 = 9; 90-109 = 15; 110-149 = 24; 150-199 = 38; ≥200 = 46.
3. Систолическое АД (мм рт. ст.): ≤80 = 58; 80-99 = 53; 100-119 = 43; 120-139 = 34; 140-159 = 24; 160-199 = 10; ≥200 = 0.
4. Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л): 0-35,3 = 1; 35-70 = 4; 71-105 = 7; 106-140 = 10; 141-176 = 13; 177-353 = 21; ≥ 354 = 28.
5. Класс сердечной недостаточности (по Killip): I – 0; II – 20; III – 39; IV – 59.
6. Остановка сердца (на момент поступления пациента): да – 39.
7. Девиация сегмента ST: да – 28.
8. Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов: да – 14.
Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.
Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:
Класс I – отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;
Класс II – наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;
Класс III – наличие отека легких;
Класс IV – наличие кардиогенного шока.
Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются.
1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;
2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Стенокардия
I20.8 Другие формы стенокардии
I20.9 Стенокардия неуточненная
Этиология
Сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками.
Неатеросклеротические причины: врожденные аномалии коронарных артерий, мышечные мостики, последствия облучения, коронарные артерииты (как проявление системных васкулитов), аортальный стеноз, гипертрофическая или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
Классификация стенокардии напряжения:
IФК - латентная стенокардия, возникает при экстремальных нагрузках;
IIФК - при обычной нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме более, чем на 1 этаж;
IIIФК - резкое ограничение активности, при ходьбе в среднем темпе менее 500 м или подъеме менее, чем на 1 этаж, редко в покое;
IVФК - при минимальной нагрузке.
Критерии диагноза
Боль сжимающего, давящего, душащего, жгучего характера за грудиномй или ощущение тяжести за грудиной. (Боли ноющего, колющего характера для стенокардии не характерны). Возможен дискомфорт в эпигастрии или в сочетании с чувством давления в грудной клетке. Иррадиация боли в область левого плеча, левого локтя, запястья, передней поверхности шеи, нижней челюсти, левой лопатки, межлопаточного пространства. Есть связь с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением. Характерно постепенное нарастание боли (в течение нескольких минут) и быстрое купирование нитроглицерином. Боль также купируется в покое, в положении сидя. Длительность приступа — не более 15 минут. Боль также купируется в покое, в положении сидя.