Соберите анамнез жизни пациента

При этом уточните следующее:

1. В какой семье родился пациент, были ли здоровы его родители, что он знает о своих детских годах, каким было его здоровье в детстве.

2. Как прошли школьные годы, был ли он здоров, занимался ли физкультурой вместе со всеми. Если нет, то почему, были ли какие-то проблемы со здоровьем, как они решались.

3. Чем занимался после окончания школы. У мужчин уточните, СЛУЖИЛ ЛИ ОН В АРМИИ. Если служил, значит, в 18 лет был здоров. Как прошли годы службы, не было ли профессиональных вредностей в годы службы. Каким было здоровье после службы. Чем занимался после службы.

4. У женщин уточните ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: особенности менструального цикла, наличие беременностей, количество родов, наличие осложнений при беременностях и при родах, здоровье детей.

5. Уточните профессию пациента, место работы, наличие профессиональных вредностей. Если есть профессиональные вредности, то уточните, какие; соблюдаются ли правила охраны труда, проводятся ли медицинские осмотры, каковы результаты осмотров у пациента.

6. Расспросите пациента о перенесенных заболеваниях, о наличии операций, о наличии осложнений после операций.

7. СОБЕРИТЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Если пациент не знает об аллергии, то уточните, хорошо ли он переносит пищевые продукты, лекарства. Не было ли когда-нибудь высыпаний на теле после их приема, не было ли отека в области глаз, губ, носа, не было ли затрудненного дыхания. Если аллергические проявления были, то какие, как протекали, как пациент проводит профилактику повторных проявлений аллергии, обследовался ли у аллерголога. Если есть указания на аллергические проявления после приема лекарств, то информацию о наличии аллергии необходимо вынести на лицевую сторону медицинских документов: историю болезни, амбулаторную карту.

8. СОБЕРИТЕ ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ. Уточните состояние здоровья пациента во время работы, частоту обострений болезни, сопровождающихся временной потерей трудоспособности, частоту госпитализаций. Уточните, не стоял ли когда-нибудь вопрос о направлении больного на обследование в МСЭК.

Если больной уже направлялся на МСЭК, то установлена ли группа инвалидности, какая, как решился вопрос о трудоспособности.

Проведите осмотр пациента.

При этом уточните следующее:

1. Состояние сознания (ясное, заторможенное, ступор, сопор).

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

3. Конституцию больного.

4. Состояние, чистоту и цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

5. Состояние костей и мышц больного.

Проведите пальпацию лимфоузлов пациента.

При этом уточните следующее:

1. Состояние подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых, подколенных лимфатических узлов. Если при пальпации не удается определить наличия лимфатических узлов, то, можно написать в сестринской истории болезни фразу: «Периферические лимфатические узлы не пальпируются».

2. Если лимфатические узлы пальпируются, то, необходимо указать их размер, консистенцию, спаянность с кожей, подвижность, болезненность. Например, « В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел, размером 1см. на 2см., мягко-эластической консистенции, не спаянный с кожей, подвижный, безболезненный».

Проведите сестринское исследование органов и систем пациента.

Используйте следующую схему:

1. Состояние органов дыхания:

- наличие жалоб со стороны органов дыхания,

- наличие затрудненного вдоха или выдоха,

- форма грудной клетки, ширина межреберных промежутков,

- симметричность грудной клетки при вдохе и выдохе,

- данные пальпации: например, « голосовое дрожание проводится равномерно по всем легочным полям», или « голосовое дрожание усилено над правой нижней долей», или «голосовое дрожание ослаблено над всем левым легким».

- данные перкуссии: границы легких, данные сравнительной перкуссии, характер легочного звука. Например, «границы легких не изменены», или « над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук», или « над нижней долей правого легкого определяется укорочение легочного звука», или « над всем левым легким при перкуссии определяется тупой звук».

- данные аускультации: характер дыхания, наличие сухих или влажных хрипов. Например: « при аускультации легких патологии не выявлено, дыхание везикулярное», или « при аускультации над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация на фоне жесткого дыхания», или « при аускультации над всеми легочными полями на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы разной тональности: свистящие, жужжащие», или « в левом легком дыхание ослабленное», или « над левым легким дыхание не проводится».

Состояние органов кровообращения:

При этом уточните следующие жалобы:

- наличие жалоб со стороны сердца и сосудов,

- наличие видимых изменений со стороны сердца и сосудов:

« сердечный горб», «видимый верхушечный толчок», «набухание шейных вен» и т.д.

- данные пальпации области сердца: пальпируется ли верхушечный толчок, нет ли патологических пальпаторных симптомов, например, симптома «кошачьего мурлыканья»,

- данные перкуссии сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца.

- данные аускультации сердца: ритм сердца, состояние тонов сердца, наличие акцентов, патологических шумов и их локализация.

- цифры артериального давления, частоты сердечных сокращений,

- характеристика пульса: частота, ритм, наполнение, напряжение.

2. Состояние органов пищеварения:

- наличие жалоб со стороны органов пищеварения,

- состояние акта глотания,

- состояние языка: цвет, выраженность сосочков, наличие налета,

- состояние стула,

- Состояние органов брюшной полости: участие живота в акте дыхания, симметричность живота в акте дыхания, поверхностная пальпация живота, глубокая пальпация живота, перкуторные границы печени, пальпация печени. В случае, если печень пальпируется, то необходимо определить её размеры, консистенцию, наличие ровной или неровной поверхности, состояние края печени, её болезненность.

В случае, если пальпируется селезенка, то, необходимо определить её размеры, консистенцию, ровную или неровную поверхность, болезненность.

В случае, если пальпируется какое-либо опухолевидное образование в брюшной полости, то, необходимо определить его локализацию, размеры, консистенцию, болезненность, подвижность.

При пальпации живота необходимо отметить наличие метеоризма, асцита или других патологических симптомов.

3. Состояние мочеполовых органов:

- наличие жалоб со стороны мочеполовых органов,

- наличие или отсутствие дизурии: учащенного, болезненного мочеиспускания, резей, болей при мочеиспускании,

- отметить, пальпируются ли почки,

- отметить выраженность симптома Пастернацкого

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СЕСТРИНСКОМУ АНАЛИЗУ

(данных дополнительного)

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для полного представления о состоянии больного, кроме субъективных и объективных данных, медицинская сестра должна проанализировать данные дополнительного исследования, проведенного в амбулаторных условиях и в стационаре.

1. Анализ крови. Рекомендуется выписать общий анализ крови из врачебной истории болезни и сравнить все показатели с должными величинами. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы .

2. Анализ мочи. Рекомендуется выписать из врачебной истории болезни анализ мочи и сравнить все показатели с должными величинами. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы.

3. Анализ кала на яйца глистов, копрологическое исследование. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы.

4. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы при Флюорографии органов грудной клетки, при Рентгеноскопии и Рентгенографии желудка, при ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ исследованиях внутренних органов и при других исследованиях.

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО (сестринской) ДИАГНОСТИКЕ

1. На основании проведенного сестринского исследования и сестринского анализа, данных дополнительного исследования пациента проводится сестринского анализа, т.е. выявление проблем пациента и формулирование сестринского диагноза.

2. Сестринский диагноз - это проблема пациента, осмысленная медсестрой. Например, « голодная боль в эпигастрии» - это проблема пациента. « Голодная боль в эпигастрии, обусловленная наличием язвы в двенадцатиперстной кишке» - это сестринский диагноз, выставленный на основании сестринского исследования пациента и на основании анализа данных ФГС и рентгеноскопии, Рентгенографии желудка и ДПК.

3. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врачебный диагноз - это суждение врача о болезни, а сестринский - это суждение медсестры о реакции пациента на болезнь. Врачебный диагноз постоянный, а сестринский диагноз меняется многократно, в соответствии с тем, как меняется реакция организма пациента на болезнь.

4. В сестринской практике различают следующие проблемы пациента: - настоящие, т. е. существующие в настоящее время.

- приоритетные, т.е. главные. Если эти проблемы не решить, то может наступить ухудшение состояние здоровья пациента или его смерть.

- потенциальные, т.е. те, которых в настоящее время нет, но они могут появиться, если пациенту не оказана помощь, или она оказана неквалифицированно.

5. Выделение настоящих, приоритетных, потенциальных проблем пациента очень важно, поскольку медицинская сестра не в состоянии решить сразу все проблемы больного. Необходимо выделить главные, приоритетные. Именно их следует решить в первую очередь.

Все остальные проблемы можно решать в дальнейшем, планово.

На решение потенциальных проблем направлена обучающая работа медсестры, которую она проводит с пациентом, пока он продолжает лечение в стационаре.

6. При определении проблем пациента необходимо учитывать следующее:

1. Лихорадка- имеет несколько стадий, во время которых проблемы пациента разные: при первой стадии, когда температура поднимается, пациент испытывает озноб. При этом пациента необходимо согреть, дать ему горячее питьё, укрыть теплым одеялом и т.д. При второй стадии лихорадки, стоянии температуры на высоких цифрах, пациент испытывает жар. Пациента следует укрыть простынкой, положить ему холод на область головы. При третьей стадии лихорадки может быть критический или постепенный спад температуры и у пациента будут разные проблемы: резкая слабость и потливость, головокружение.

Исходя из вышесказанного, неправильно формулировать проблему пациента: «Лихорадка», т.к. при такой формулировке совершенно непонятно, на что должна быть направлена работа медсестры.

Следует формулировать так: « Лихорадка, озноб» или « Лихорадка, жар», или «Лихорадка, резкая потливость, слабость, головокружение».

2. В случае, когда у пациента высокие цифры артериального давления, неправильно формулировать проблему больного как

« Артериальная гипертония» или как « Высокое артериальное давление», т.к. при такой формулировке неясно, какой должна быть сестринская помощь. При артериальной гипертонии у больного может быть множество проблем: головная боль в затылочной области, или звон и шум в ушах, или боль в области сердца, или снижение остроты зрения и т.д. Кроме того, «Артериальная гипертония» - это врачебный диагноз.

Правильная формулировка сестринского диагноза следующая:

« Головная боль в затылочной области, обусловленная высоким артериальным давлением», или « боль в области сердца, связанная с высоким артериальным давлением». При этом, тактика медсестры сводится не к снижению цифр АД ( этот вопрос решает врач), а к уменьшению головной боли или боли в области сердца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ

(сестринского диагноза)

1. Планирование сестринской помощи начинается с постановки целей

2. Различают цели краткосрочные и долгосрочные

3. Краткосрочная цель ставится для оказания сестринской помощи быстро, на временной промежуток от нескольких минут до недели.

4. Долгосрочная цель ставится для оказания сестринской помощи в отдаленный временной промежуток. Для медсестры, работающей в стационаре по модели В. Хендерсон, это, как правило, момент выписки больного из стационара.

5. Для формулирования цели медсестре необходимо учесть следующее:

1. В процессе выздоровления должен участвовать сам пациент, поэтому формулировка должна отражать его участие.

2. В формулировке цели должна быть отражена положительная динамика в состоянии больного как результат сестринской помощи.

3. В формулировке должно быть указание, с помощью чего планируется достичь положительной динамики в состоянии здоровья пациента.

6. Примеры формулировки краткосрочной цели сестринской помощи:

- « У пациента загрудинная сжимающая боль утихнет через 15 минут, благодаря манипуляциям медсестры».

- « У пациента ночные боли в эпигастрии, изжога и тошнота уменьшатся через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « У пациента уменьшатся отеки стоп и голеней через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « К концу моей смены у пациента уменьшится боль в области правого коленного сустава, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

7. Примеры формулировки долгосрочных целей:

- « К моменту выписки из стационара пациент будет обучен медсестрой правилам самопомощи при приступе стенокардии, адекватной физической нагрузке, диете № 10 с ограничением соли и воды, правилам измерения водного баланса».

- « К моменту выписки из стационара пациент будет обучен медсестрой правилам проведения ПИКФЛОУМЕТРИИ для мониторинга состояния бронхиальной проходимости и для предупреждения приступов удушья, правилам здорового образа жизни, отказу от курения, методам проведения дыхательной гимнастики».

- « У пациента уменьшатся отеки стоп и голеней через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « К концу моей смены у пациента уменьшится боль в области правого коленного сустава, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

8. После постановки целей сестринской помощи необходимо составить план сестринской помощи.

9. Рекомендуется вначале запланировать независимые сестринские вмешательства с обязательной мотивацией, например:

1. « Я обеспечу пациенту строгий постельный режим: проведение всех санитарно-гигиенических мероприятий в постели, кормление в постели, выполнение всех диагностических и лечебных процедур в постели». Мотивация: для уменьшения физической нагрузки на организм.

2. « Я обеспечу наличие свежего воздуха в палате пациента, соблюдение правил санитарии и гигиены». Мотивация: для обеспечения организма пациента кислородом, для соблюдения инфекционной безопасности.

3. « Я обеспечу пациенту соблюдение стола № 0». Мотивация: для обеспечения голода. Что благоприятно скажется на больном

4.« Я обучу пациента измерению водного баланса». Мотивация: для определения рационального количества воды для питья пациента.

5. « Я буду измерять все гемодинамические показатели: АД, ЧСС, ЧД, Пульс с докладом врачу». Мотивация: для профилактики осложнений.

10. После планирования независимых сестринских вмешательств необходимо планировать взаимозависимые проведение, которых направлено на взаимодействие работы медсестры и других медицинских специалистов, например:

- « Я обучу пациента правилам сбора мочи для общего анализа». Мотивация: для диагностики заболевания.

- « Я объясню пациенту сущность велоэргометрии и подготовлю его к проведению этой нагрузочной пробы». Мотивация: для диагностики заболевания.

- « Я объясню пациенту сущность экскреторной урографии и подготовлю его к проведению этого исследования. Мотивация: для диагностики заболевания.

11. Планирование зависимых мероприятий допустимо так:

« Я выполню все назначения врача». Мотивация: для лечения заболевания.

В сестринской истории болезни рекомендуется привести рецепты на основные медикаменты, применяющиеся в лечении с указанием их механизма действия.

12. Следующий этап сестринской работы с пациентом - реализация запланированных мероприятий.

13. После реализации сестринских вмешательств необходимо провести оценку эффективности сестринской помощи.

14. После окончания курации пациента студент должен написать краткий эпикриз, где отметить эффект от сестринской помощи.

Красноярский Медико-Фармацевтический колледж