II раздел - Характеристика стоматологической поликлиники (стоматологического отделения ЛПУ).
Содержание
1.Общая информация……………………………………………………… | |
2.Правила и порядок ведения дневника производственной практики. Общие указания по ведению дневника……………………… | |
3.Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов хирургической стоматологической помощи…………………………… | |
Образцы заполнения медицинской карты стоматологического больного при лечении основных стоматологических заболеваний……. | |
Варианты записи истории болезни больных, которым показано удаление зуба и другие хирургические манипуции | |
Порядок проведения зачета по производственной практике | |
Критерии оценок на зачете по производственной практике | |
Вопросы для самоконтроля усвоения знаний | |
Список литературы | |
Приложение |
I. Общая информация
Настоящее пособие разработано с целью формирования у студентов единого профессионального подхода в реализации медицинских аспектов практической стоматологии и законодательно - правовых документов, определяющих организацию, финансирование, страхование и защиту прав физических лиц в системе оказания и получения стоматологической помощи на территории России.
Учебное пособие составлено в полном соответствии с действующей программой практики по хирургической стоматологии, нормативными документами Минздравсоцразвития России (Приказ № 30 от 15.01.2007г «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»), Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 060105.65 – стоматология и является документом, устанавливающим комплекс норм, правил, требований к уровню подготовки и минимум содержания знаний, умений и практических навыков в период прохождения производственной практики.
Учебное пособие является обязательным для исполнения студентами и сотрудниками, осуществляющими руководство производственной практикой.
II. Общие правила и порядок ведения дневника производственной
практики
1. На титульном листе дневника обязательно указываются фамилия, имя, отчество студента, номер группы, фамилии и должности руководителей практики от ЛПУ и кафедрального руководителя. В дневнике даётся характеристика базового учреждения, график прохождения практики.
2. Дневник должен отражать всю работу студента (по часам ее выполнения) в процессе производственной практики. Сюда относятся приём, обследование и лечение хирургических стоматологических больных. Последнее включает проведение различных видов анестезий; типичное и атипичное удаление различных групп зубов и корней зубов щипцами и элеваторами; остановка кровотечения после удаления зуба (тампонада и ушивание лунки). Устранение сообщения лунки зуба с верхнечелюстной пазухой; рассечение и иссечение капюшона в области третьего нижнего моляра; вскрытие субпериостальных абсцессов; бужирование протоков слюнных желез; лечение альвеолита; ассистирование при операциях; а также перевязки больных. Студент совместно с врачом определяет показания к стационарному лечению больных, составляет план медикаментозного и физиотерапевтического лечения пациентов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Под контролем врача заполняет медицинскую карту стоматологического больного, принимает участие в конференциях, выполняет УИРС, проводит беседы, читает лекции, выпускает санбюллетень и т.д. Особое внимание должно быть уделено описанию дежурства в кабинете экстренной стоматологической помощи в ночное время, воскресные или праздничные дни. В специальном разделе дневника описывается организация деятельности кабинета экстренной стоматологической помощи и ночное дежурство, где отражается количество принятых больных и все выполненные специальные стоматологические манипуляции, обеспечивающие первую помощь.
3. Дневник заполняется ежедневно в конце рабочего дня студента. Непосредственный руководитель практики от лечебного учреждения также ежедневно проверяет и подписывает дневник, указывает и исправляет допущенные ошибки. Кафедральный руководитель не реже чем 2-3 раза за время практики оценивает правильность и регулярность ведения дневника. Выявленные ошибки и упущения он письменно фиксирует в дневнике. Такая промежуточная проверка заканчивается выставлением подписи кафедрального руководителя. Отсутствие в дневнике замечаний, сделанных кафедральным руководителем, означает, что студенческие записи полностью соответствуют установленным требованиям.
Руководитель практики от лечебного учреждения (ежедневно) и кафедральный руководитель (с указанной выше частотой) проверяют типовую медицинскую документацию, которую ведет студент [медицинская карта стоматологического больного (учётная форма № 43/у), листок ежедневного учёта работы врача-стоматолога (учётная форма 037/у-88), сводную ведомость учёта работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (учётная форма 039-2у-88)] во время приема пациентов, и делают необходимые замечания. В случае неоднократных нарушений студентом правил ведения дневника или типовой медицинской документации руководитель практики от базы и кафедральный руководитель вправе учесть это обстоятельство при приеме зачета и, соответственно, снизить оценку за практику.
4. В итоговой сводной таблице за всю практику в графах, соответствующих практическим умениям, студенты записывают количественные "минимумы" выполнения этих умений, разработанные кафедрой. Студенту необходимо ознакомиться с ними в самом начале практики, чтобы четко ориентироваться в предъявляемых к нему требованиям, для планирования своей работы.
5. Накануне зачета каждый студент заполняет сводную таблицу за всю практику, где указывает рядом с ранее вписанным "минимумом" фактическое число выполненных практических навыков, подсчитывает условные единицы трудоёмкости
6. Дневник содержит 9 разделов:
I раздел - Общие правила ведения дневника и вынесения оценки за производственную практику.
Алгоритм
3.1.1.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная);
3.1.1.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, изложенной в пункте 1;
3.1.1.3. Подготовка инструментов. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками;
3.1.1.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;
• Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при. удалении правого бокового резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает палец с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны
3.1.1.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;
3.1.1.6. Наложение щипцов;
3.1.1.7. Продвигание щипцов;
3.1.1.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.1.1.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);
• Благодаря конусовидной форме и округленному очертанию корней центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая;
3.1.1.10. Выведение зуба из лунки (тракция);
3.1.1.11. Кюретаж лунки;
3.1.1.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.1.1.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;
3.1.1.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.1.2. Удаление верхнего клыка
Анатомия зуба
Клык имеет один длинный, массивный и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30% случаев искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.
Алгоритм
3.1.2.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная).
3.1.2.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, полученной из пункта 1;
3.1.2.3. Подготовка инструментов. Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками;
3.1.2.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;
• Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого — вправо.
3.1.2.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;
3.1.2.6. Наложение щипцов;
3.1.2.7. Продвигание щипцов;
3.1.2.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.1.2.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);
• При удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение;
• При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки;
3.1.2.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Зуб выводят вниз и кнаружи;
3.1.2.11. Кюретаж лунки;
3.1.2.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.1.2.13. Сближение краёв лунки, гемостаз
3.1.2.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил, или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.1.3 Удаление верхних малых коренных зубов
Анатомия зуба
Корни верхних малых коренных зубов сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первого малого коренного зуба в 50% случаев полностью расщеплен на два тонких корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости. Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Алгоритм
3.1.3.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная).
3.1.3.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации и изложенной в пункте 1;
3.1.3.3. Подготовка инструментов;
• Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипцами, имеющим S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти;
3.1.3.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;
• Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого зуба;
3.1.3.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;
3.1.3.6. Наложение щипцов;
3.1.3.7. Продвижение щипцов;
3.1.3.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.1.3.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация).
• Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения.должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней;
3.1.3.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зубы из лунки вниз и кнаружи;
3.1.3.11. Кюретаж лунки;
3.1.3.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.1.3.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;
3.1.3.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga",AnbBO-жил, или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.1.4. Удаление верхних больших коренных зубов
Анатомия зуба
Первый и второй большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один небный. Щечные корни сдавленны с боков, короче и тоньше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда (особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение щечных корней между собой или с щечного с небным, реже — всех трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее, чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки, что усложняет их удаление;
Алгоритм
3.1.4.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная).
3.1.4.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, изложенной в пункте 1;
3.1.4.3. Подготовка инструментов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щёчек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечным корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны;
3.1.4.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов;
3.1.4.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;
3.1.4.6. Наложение щипцов;
3.1.4.7. Продвигание щипцов;
3.1.4.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.1.4.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго — в щечную;
3.1.4.10. Выведение зуба из лунки (тракция); зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи;
3.1.4.11. Кюретаж лунки;
3.1.4.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.1.4.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;
3.1.4.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.1.5. Удаление третьего большого коренного зуба
Анатомия зуба
Зуб имеет несколько часто слившихся между собой корней, образующих конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных зубов;
Алгоритм
3.1.5.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная).
3.1.5.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, полученной в пункте 1;
3.1.5.3. Подготовка инструментов. Для удаления зуба применяются специальные щипцы. Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны;
3.1.5.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;
3.1.5.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;
3.1.5.6. Наложение щипцов;
3.1.5.7. Продвигание щипцов;
3.1.5.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.1.5.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);
• Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями;
3.1.5.10. Выведение зуба из лунки (тракция);
3.1.5.11. Кюретаж лунки;
3.1.5.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.1.5.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;
3.1.5.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
3.2.1. Удаление нижних резцов
Анатомия зуба
У нижних резцов один прямой, тонкий и значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может быть слегка загнут. Кость с наружной стороны у альвеол в области этих зубов тоньше, чем с внутренней;
Алгоритм
3.2.1.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная3.2.1.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, полученной из пункта 1;
3.2.1.3. Подготовка инструментов. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками;
3.2.1.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю. При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть;
3.2.1.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;
3.2.1.6. Наложение щипцов. Щипцы накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая — с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти;
3.2.1.7. Продвигание щипцов;
3.2.1.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.2.1.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную;
3.2.1.10. Выведение зуба из лунки (тракция); Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи;
3.2.1.11. Кюретаж лунки;
3.2.1.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.2.1.13. Сближение краёв лунки; гемостаз;
3.2.1.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga", Альво-жил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.2.2. Удаление нижнего клыка
Анатомия зуба
Корень зуба шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков, имеет конусовидную форму. На боковых поверхностях проходят хорошо выраженные продольные бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздваивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше, чем внутренняя;
Алгоритм
3.2.2.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии:
3.2.2.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, изложенной в пункте 1;
3.2.2.3. Подготовка инструментов. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки;
3.2.2.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю.
• Положение больного при удалении нижнего клыка такое же как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов;
3.2.2.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;
3.2.2.6. Наложение щипцов;
3.2.2.7. Продвижение щипцов;
3.2.2.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.2.2.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);
• Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные движения;
3.2.2.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи;
3.2.2.11. Кюретаж лунки;
3.2.2.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.2.2.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;
3.2.2.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альво-жил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.2.3. Удаление нижних малых коренных зубов
Анатомия зуба
Нижние малые коренные зубы имеют один закругленный, несколько сдавленный с боков (особенно в верхней части) корень. Иногда он искривлен. Корень второго малого коренного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области верхушки встречается очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти одинаковой толщины;
Алгоритм
3.2.3.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная).
3.2.3.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, изложенной в пункте 1;
3.2.3.3. Подготовка инструментов. Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба;
3.2.3.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;
• При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем — язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок;
3.2.3.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;
3.2.3.6. Наложение щипцов;
3.2.3.7. Продвижение щипцов;
3.2.3.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.2.3.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);
• Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными;
3.2.3.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки;
3.2.3.11. Кюретаж лунки;
3.2.3.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.2.3.13. Сближение краёв лунки, гемостаз
3.2.3.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("А1уео-Реп§а",Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
3.2.4. Удаление нижних больших коренных зубов
Анатомия зуба
Первый и второй большие коренные зубы имеют два корня: передний и задний. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен кзади. В некоторых случаях наблюдаются значительное расхождение и искривление корней. Полное сращение корней или только их верхушечных отделов происходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и прочные стенки. У первого большого коренного зуба толщина щечной и язычной стенок лунки одинаковая, у второго — щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и мощнее язычной.
Алгоритм
3.2.4.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии.:
3.2.4.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, изложенной в пункте 1;
3.2.4.3. Подготовка инструментов. Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах;
3.2.4.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов;
3.2.4.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;
3.2.4.6. Наложение щипцов. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями;
3.2.4.7. Продвижение щипцов;
3.2.4.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.2.4.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);
• Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону. Второй — в язычную, потом в щечную сторону;
3.2.4.10. Выведение зуба из лунки (тракция); вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону;
3.2.4.11. Кюретаж лунки;
3.2.4.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.2.4.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;
3.2.4.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga",Aльво-жил или йодоформный тампон) или ушивание лунки.
3.2.5.Удаление третьего большого коренного зуба
Анатомия зуба
Третий большой коренной зуб имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и выгнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более расходящихся и сросшихся корня. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней — тонкий.
Алгоритм
3.2.5.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медикаментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии;
3.2.5.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и информации, изложенной в пункте 1;
3.2.5.3. Подготовка инструментов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы;
3.2.5.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;
• Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов;
3.2.5.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;
3.2.5.6. Наложение щипцов;
3.2.5.7. Продвижение щипцов;
3.2.5.8. Мягкое смыкание щипцов;
3.2.5.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация).
• Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону;
3.2.5.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки;
3.2.5.11. Кюретаж лунки;
3.2.5.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;
3.2.5.13. Сближение краёв лунки, гемостаз
3.2.5.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.
4.Удаление корней зубов
Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым, в других представляет значительные трудности. Когда кость, окружающая корень зуба, подверглась патологическим изменениям и процессу резобции, удаление корня не вызывает особых затруднений. Более сложным становится вмешательство при глубоко расположенных в альвеоле корнях и толстых неизмененных стенках, а также когда во время удаления зуба или в результате травмы происходит перелом корня в средней трети или в верхушечной части.
Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором производят операцию выпиливания корня.
4.1. Удаление корней зубов щипцами
Алгоритм удаления корней зубов щипцами идентичен алгоритму удаления зубов за исключением этапов с 3.1.2.5. по 3.1.2.14, изменяемых и взаимозаменяемых по усмотрению хирурга (см. раздел 2.4).
4.1.1. Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня;
4.1.2. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки с наружной и внутренней стороны.
• Иногда в результате патологического процесса происходит рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень.
• Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края лунки и, продвинув щечки щипцов на 4—5 мм, захватить вместе с корнем края лунки.
Алгоритм удаления корней зубов верхней челюсти
4.1.3. Алгоритм удаления корней зубов верхней челюсти щипцами аналогичен алгоритму удаления зубов за исключением этапов с 3.1.2.5. по 3.1.2.14., изменяемых и взаимозаменяемых по усмотрению хирурга (см. раздел 2.4).
• Операцию производят специальными щипцами, различающимися по форме и строению. При удалении резцов и клыка применяют прямыещипцы, малых коренных зубов — S-образные, больших коренных зубов — штыковидные.
• Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем.
• Удаление корней центрального и боковых резцов производят обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротации), приходится делать одно-два раскачивающих движения в губную и небную стороны. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и небную стороны.
• При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на небный корень, другую — на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного раскачивания в щечную и небную стороны часто удается удалить все три корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками.
• В некоторых случаях из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения небного корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответственно отхождению небного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают небный корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного небного корня, другой — со щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями.
• Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет большой трудности.
4.1.4. Алгоритм удаление корней зубов нижней челюсти
Алгоритм удаления корней зубов нижней челюсти щипцами аналогичен алгоритму удаления зубов за исключением этапов с 3.1.2.5. по 3.1.2.1.4, изменяемых и взаимозаменяемых по усмотрению хирурга (см. раздел 2.4). Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже — по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися щечками. Ширина и толщина их бывают различными.
Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудности, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов.
• У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки лунки, поэтому удалить корень его труднее, чем корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную стороны в сочетании с легкими вращательными движениями.
• У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную стороны. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения.
• Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях лунки возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то производят разъединение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют угловым элеватором.
• Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба из-за их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять значительные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости.
• Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения зуба, прибегают к операции выпиливания корней с помощью бормашины.
4.2.Алгоритм удаления корней с помощью бормашины
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня и все попытки извлечь его из глубины лунки