Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения

9. Дата прекращения диспансерного наблюдения

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2,
смерть – 3.

Фамилия, имя, отчество пациента

12. Пол: муж. – 1, жен. – 2

13. Дата рождения: число

месяц

год

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

15. Код категории льготы

16. Контроль посещений:

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

Оборотная сторона ф. № 030/у

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	Ф.И.О. врача

Сопутствующие заболевания

Лечебно-профилактические мероприятия

№ п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	Ф.И.О. врача

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения)Медицинская документация

__________________________________________ Форма N 057/у-04________

__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255

(адрес)

——————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————

НАПРАВЛЕНИЕ

На госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

———————————————————————————————————————————————

———————————————————————————————————————————————

2. Код льготы| | | |

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________

4.Дата рождения ________________________________________________________________

5. Адрес постоянного места жительства ________________________________________________________

6. Место работы, должность ___________________________________________________________________

8. Обоснование направления ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного ________________________________

_______________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _________________________________

Ф.И.О. подпись

"____"______________________г.

МП

Приложение № 13
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД
	Код учреждения по ОКПО

	Медицинская документация
Адрес		Форма № 072/у
	Утверждена приказом Минздрава России
	от 15 декабря 2014 г. № 834н

Санаторно-курортная карта №

“

”

года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

5. Идентификационный номер в системе ОМС

6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации

(код субъекта Российской Федерации)

(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11. Сопровождение **

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

13. СНИЛС

Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

Санаторно-курортная организация

2. ОГРН СКО

Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

4. Период санаторно-курортного лечения: с

по

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание		код по МКБ-10
5.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности

код по МКБ-10

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания		код по МКБ-10
6.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

оборотная сторона ф. № 072/у

Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное

Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

17. Диагноз:

17.1. Основного заболевания		код по МКБ-10
17.2. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10