Психоанализ: эмпатическое отношение

Когут, работы которого известны во Франции (Palaci, 1975), отводит эмпатии цент­ральное место в своих рассуждениях о патологии нар­циссизма. Его идеи близки к американскому структу­рализму и опираются на теорию развития (основанную на «прямом наблюдении» за поведением ребенка). Согласно ему, психоз и пограничные состояния между неврозами и психозами связаны с нарушениями разви­тия нарциссических структур, коренящимися в недоста­точной эмпатической способности матери в ее отноше­нии к ребенку (грудного возраста). Роль психотерапевта состоит в том, чтобы содействовать развитию особой формы переноса — «нарциссического транс­фера» — и с его помощью дать возможность пациенту вернуться к переживанию архаических форм отношения и пережить заново их эволюцию.

Английская школа, испытавшая большое влияние теорий Мелани Клайн (Винникотт, Масуд Кан, Милнер и др.), также придает важное значение понятию эмпатии. Следующий отрывок из книги Масуда Кана очень живо иллюстрирует реально пережитое эмпатическое отношение. Автор описывает в нем эпизод, имевший место во время психоаналитического сеанса с одной из его суицидных больных: «Она начала тихо плакать, все ее тело выражало скорбь. Я ощущал ее страдания, их реальность, чувствовал их в себе самом… Трудно выразить это словами… Ибо в моем контртрансферентном опыте я воспринял их со всей острогой своей психической и телесной чувствительности. Именно в ходе этой фазы я сумел опереться на свое тело, использовать его как метод восприятия в рамках психоанализа» (Masud Khan, 1974). И он добавляет: «Чуть только мое телесное внимание отвлекалось, больная тотчас замеча­ла это… Ни в какой момент лечения не было физическо­го контакта между ней и мной. Она требовала от меня именно такого соучастия… Когда мое телесное внимание ослабевало, больная просыпалась в особом, искус­ственном психическом состоянии и впадала в апатию».

Такая позиция предполагает сильную эмоциональ­ную вовлеченность со стороны психотерапевта, способ­ность переживать вместе с пациентом, не теряя, однако, контроля, нарциссическую регрессию.

Американский психотерапевт Элизабет К. Хансен (1978), разделяя идеи английской школы и ряда американских ученых (Когут, Кернберг), изучала по­граничные состояния между неврозами и психозами и рассмотрела эту проблему в своей недавней статье, озаглавленной «Симбиоз». Она упрекает Когута и Керн­берга в том, что они не дали достаточно точного описания контртрансферентного опыта психотерапевта, и с поразительной тщательностью и добросовестностью передает свой личный опыт того, что она называет «контртрансферентным психозом». «Я, несомненно, уча­ствовала в спонтанной регрессии, пережитой моей пациенткой. В какие-то минуты я чувствовала, как глаза мои наполняются слезами, испытывала време­нами ощущение, похожее на утрату предмета, когда я как личность предчувствовала завершение этого процес­са и конец наших отношений… Сеансы с этой пациент­кой были самыми важными минутами за всю неделю, они вселяли в меня отчаянную смелость и уверенность, чувство ответственности и сознания выполненного долга».

Автор подчеркивает, что ей как психотерапевту этот опыт принес большую пользу и что проведенное ею лечение преобразило ее. Винникотт (1954) делит­ся сходными чувствами по поводу психоаналитического курса с одним психотиком: «Мне довелось пережить опыт, уникальный даже для психоаналитика. Я вышел из него иным, чем был до его начала».

Заметим, что, хотя концепция эмпатии исторически была выдвинута в связи с пограничными состояниями между неврозами и психозами, она фактически ка­сается всей психотерапии в целом. В самом деле, мы не можем провести резкую грань между психозом и неврозом, так что эти исследования затрагивают и психотерапию, и теорию психоанализа.

Разумеется, ни Когут, ни Масуд Кан не практикуют гипноз. Мы процитировали их потому, что понятие эмпатии действует на уровнях, сходных с теми, которые участвуют в гипнотическом отношении. Внесем, однако, уточнение. Гипноз, как мы видели, представляет собой квазиавтоматическое поведение, в котором есть свой инструментальный аспект. Вызывая глубокую регрес­сию, он создает условия, благоприятствующие развитию отношения, имеющего эмпатический характер. К тому же гипнотизер должен быть готов вступить в это отно­шение и не укрываться за лишенной эффективности «объективирующей» установкой.

Можно ли использовать гипноз для лечения психо­зов или пограничных состояний между неврозами и психозами? В соответствии с традиционным представлением психотики не поддаются гипнозу. В действительности этот вопрос никогда глубоко не изучался. Здесь, скорее всего, сказываются предвзятые мнения; точно так же в течение долгого времени считалось, что психотики не способны создавать трансфер. Согласно Винго и Кремеру (1966) и Лавуа (1973), гипнабельность психотиков в общем близка к гипнабельности нормальных людей. В литературе (Wolberg, 1948, 1964; Bowers, 1961; Abrams, 1963, 1964; Biddle, 1967; Erickson, 1970; Crasilneck, Hall, 1975) мы на­ходим клинические примеры, в которых гипнотическое вмешательство дало положительные результаты. Гилл и Бренман (1959) сообщают о молодой шизофреничке, полностью замкнувшейся в себе, которая после гипнотического сеанса нормально контактировала со своим окружением в течение 24 часов. Назрела необходимость осуществить более углубленное иссле­дование, которое позволило бы выяснить, можно ли и каким образом применять гипноз в подобных случаях

70.

Психоанализ и гипноанализ

Относящаяся к совершенно иной области психоана­литическая релаксация позволяет более направленно изучать опыт «телесного переживания», сочетая методы «аутогипноза» Шульца и психоанализа. Специалисты, проводящие релаксацию, применяют очень легкую индукцию, затем начинают психоаналитический сеанс. Работы этого направления дают, по-видимому, инте­ресные результаты.

Включение гипноза в психоаналитическое лечение, несомненно, встретит трудности. Самый термин «гипноанализ» неточен, ибо гипноз может предполагать как самый легкий транс, так и сомнамбулизм. Неудобство легкого транса состоит в том, что вызываемая им регрессия носит поверхностный характер и может довольно быстро исчезнуть. В случае глубокого транса состояние отличается большей стабильностью и дает возможность осуществлять такие вмешательства, как внушенное сновидение, автоматическое письмо, возрастная регрессия и т. п. Но, с другой стороны, сам факт получения материалов в «состоянии диссоциации» может способствовать тому, что этот материал не будет по-настоящему включен в процесс «переработки». Нет сомнений в том, что гипноанализ поднимает множество вопросов, как практических, так и теоретических. Но до тех пор, пока не будет осуществлено углубленное исследование, нельзя ни ответить на них, ни отвергнуть с порога некоторые его направления.

Пусть нас поймут правильно. Мы вовсе не предла­гаем заменить психоанализ гипноанализом. Применяе­мый со знанием дела и в тщательно отобранных случаях, психоанализ остается наиболее разработан­ной техникой. Кроме присущих ему специфических факторов — переноса, осознания,— сама его продол­жительность позволяет ему включить в свой арсенал и другие компоненты: обучение, обусловливание, вну­шение, эмпатию, катарсис и — кто знает,— может быть, и какие-то иные, к которым почему бы не добавить и просто любовь. Даже если бы психоанализ сводился, в сущности, к внушению, как полагают некоторые, существуют пациенты, нуждающиеся в длительном вре­мени, чтобы могло осуществиться какое-либо изменение.

С другой стороны, нет сомнений в том, что в теоре­тическом плане исследование процессов, вступающих в действие посредством гипнотического отношения, имеет в наши дни чрезвычайную важность для психо­анализа.

Такое заявление может показаться самонадеянным. Я заранее предвижу скептические, а то и презрительные улыбки, которые оно вызовет у тех, для кого гипноз — анахронизм, годный лишь для музея достопримечатель­ностей допсихоаналитических времен. Но тем хуже, если для некоторых психоаналитическая теория является раз и навсегда установленной догмой, освобождающей от рассмотрения новых проблем.

Совершенная Фрейдом революция открыла невидан­ные перспективы для понимания человеческой психики. Все здесь было еще неизведанным, и самые выдающиеся психиатры и психологи использовали все свое вообра­жение и творческие способности, чтобы заложить основы новой науки и новой терапии. В атмосфере эйфории, созданной первыми открытиями, можно было считать, что все, что касалось бессознательного, уже понято. Области, остававшиеся туманными, не привле­кали тогда к себе внимания.

Прошло время. На смену первым психоаналитикам, воодушевленным своими открытиями и нонконформиз­мом, пришли психотерапевты, получившие официальное признание и не выходящие за рамки истэблишмента. Были учреждены психоаналитические общества. Тео­рия упрочилась, превратилась в доктрину, в орудие самоутверждения и власти. Это не мешало интенсив­ному развитию теоретической мысли. Расцвели разнооб­разные школы и направления. Были проложены и новые пути: детский психоанализ, лечение психозов, психосоциология, педагогика и т. п. Но, несмотря на все это, существует много неясного.

Многочисленные признаки указывают на кризис, переживаемый сегодня психоанализом. Продолжи­тельность лечения не перестает увеличиваться. Теперь никого во Франции не удивишь и десятилетним курсом лечения. Широкая публика постепенно утверждается во мнении, что эффективность психотерапии обеспе­чивается только ее длительностью. Окупаются ли достигнутые результаты затраченным временем и средствами?

К тому же эти результаты с трудом поддаются оценке. Тут царит величайшая неопределенность. Упрощенные с теоретической точки зрения методы оказываются иной раз эффективными на практике, и объяснить это мы не в состоянии. Американские ученые безуспешно пытаются выработать критерии для измерения эффективности разных видов психотерапии. Не было приведено никакого формального доказатель­ства, которое с несомненностью доказывало бы преимущества психоанализа. И даже внутри самого психоанализа мы видим большое разнообразие мето­дов, из которых трудно сделать выбор.

Противники психоанализа все больше и больше пользуются таким положением вещей для дискредита­ции его теории и практики. Наряду с этим наблюдается известное разочарование и у широкой публики, кото­рая обращается к другим видам психотерапии. Эта тенденция особенно заметна в Соединенных Шта­тах, но ее предвестники ощущаются и в других странах.

Во Франции все еще властвует психоанализ. С 50-х годов, главным образом под влиянием Лакана и его учеников, наблюдается небывалый расцвет теоретической мысли. Широкое движение пересмотра и углубления основных принципов теории Фрейда дало возможность проложить новые увлекательные пути в самых разнообразных направлениях. Но одновремен­но это движение породило настоящую инфляцию в области теории, и эта инфляция принимает сегодня все больший размах. Как это всегда бывает, за первоначальными интуитивными прозрениями последовал и новый догматизм. Знакомство с многочислен­ными современными публикациями часто создает впечатление, будто перед нами повторение известных истин, которые претендуют дать ответ на все проблемы. Контакт теории с клинической практикой становится все более зыбким. Теперь мы часто встречаемся с психологами и философами, которые способны теоре­тизировать по поводу этиологии того или иного невроза, хотя никогда не видели ни одного пациента… Молодые психоаналитики предпочитают неизменно пассивную позицию, вызванную нередко просто тем, что они не знают, что делать. Изложение данных психоанализа носит большей частью литературный и философский характер. Их язык часто грешит абстрактностью и невразумительностью.

Психоаналитики, по ироническому замечанию Кат­рин Клеман (1978), стремятся, судя по всему, не к тому, чтобы лечить своих больных, а к тому, чтобы стать писателями. Размышления по поводу психоаналити­ческого процесса приобретают большую важность, чем эффективность психоанализа. Интерес сосредото­чивается на дидактическом курсе в ущерб всякой иной цели. Как писала Мод Маннони (1979): «Разве не сводится мечта «чистого» психоаналитика к тому, чтобы он более не рисковал скомпрометиро­вать себя с пациентом?»

В то же время ряд принципиально важных вопросов, затрагивающих основные проблемы, не находит удов­летворительного ответа: исчезновение трансфера, конец психоанализа, подготовка психоаналитиков — вот уже много лет представляют неотступные и неразрешимые трудности. И не случайно в высказы­ваниях психоаналитиков все чаще мелькают нотки сла­бости и сомнений. Так, среди последователей Лакана высказывается мысль о существовании «неанализируемого ядра», а такой автор, как Федида, в недавней статье (1977) говорит о «слепых пятнах» психоанали­за в проблеме психоза. А то, что Рустан пришел в своих размышлениях к вопросу, не является ли пси­хоанализ, в сущности, всего лишь «долговременным внушением», показывает, насколько велик разброд в среде французских психоаналитиков.

Приходится признать неоспоримую истину. В об­ласти межличностных отношений мы пока еще гораз­до больше не знаем, чем знаем. Пора нам пересмот­реть всю проблему с самого основания, не отвергая в угоду так называемой ортодоксальности ни одного направления. Трудно предвидеть, на каком пути по­явятся новые проблески. Мы вовсе не думаем, что ис­следования в области гипноза принесут ответ на все вопросы, которые мы здесь сформулировали, тем бо­лее что при нынешнем состоянии знаний невозможно наметить четко определенное направление поисков. Ясно одно: если бы хоть часть серого вещества, кото­рое было затрачено и продолжает затрачиваться на теоретизирование в области психоанализа, была использована для исследования проблемы гипноза, мы бы лучше понимали гипноз и наши знания о бессозна­тельном и о сфере межличностных отношений рас­ширились бы.

В 1964 г., выступая на конференции в Чикагском институте психоанализа, Балинт призвал своих кол­лег уделить пристальное внимание психологическим аспектам отношения «врач — больной». В связи с этим он заметил, что каждые двадцать лет перед пси­хоаналитиками возникает необходимость высказать­ся по поводу новых областей применения их науки. В 20-е годы речь шла о правомерности детского психо­анализа. В 40-е годы возникла проблема групповой психотерапии. В 60-е годы Балинт, выдвигая пробле­му психологической подготовки врачей, хотел поста­вить перед психоаналитиками вопрос о патологичес­ком функционировании тела, о загадке конверсии — «этого таинственного прыжка в органику», «одного из самых старых и самых притягательных психоаналити­ческих понятий» (1964). Удастся ли нам в 1980-е годы теми же доводами убедить психо­аналитиков обратиться к гипнозу? Или же придется ждать 2000 года?

71.

Пилог

Эпилог

К какому же выводу привели нас эти долгие раз­мышления? К тому, что мы находимся в почти полном неведении относительно механизмов действия гипноза и внушения. Это было бы не так серьезно, если бы наше незнание не простиралось на разнообразные области, существенно важные для понимания человека. Хотя наши опыты доказывают, что можно воздействовать на состояния сознания, мы все же не знаем, каким образом осуществляется переход от одного состояния сознания к другому и каковы особенности, присущие каждому из них. Между тем именно эта изменчивость состояний является основой нашей психической дея­тельности, как нормальной, так и патологической.

В общем, и межличностные отношения, и аффект, и изменения, происходящие в процессе лечения, неиз­менно ставят перед нами проблему взаимодействия между психическим и соматическим. Мы все еще находимся в плену декартовского дуализма. Большин­ство современных исследователей мыслят в понятиях психосоматического единства. Врачи повседневно констатируют воздействие психики на соматику. Многие концепции, лежащие в основе современных подходов, предполагают такое воздействие. Но на практике сотрудничество между психологами и врачами оказы­вается трудным делом. Каждый остается замкнутым в рамках своей области, в своих специфических категориях. Врачи продолжают часто придерживаться представлений о строгой физико-химической причин­ной зависимости, унаследованной от XIX в. со своей стороны, психологи не проявляют интереса к физио­логическому аспекту психических процессов.

Чтобы выйти из создавшегося тупика, потребуется, по-видимому, настоящая эпистемологическая револю­ция. Откуда она придет? Предсказать это нелегко. Биологическим наукам предстоит, несомненно, сыграть главную роль, поскольку трудно рассчитывать на то, что нам удастся понять отношение между телом и духом, пока мы не будем лучше знать, какие меха­низмы управляют сложными функциями нервной системы.

Можно также надеяться, что и психология отноше­ний внесет свой вклад в этот синтез. В самом деле, психоаналитики проявляют все растущий интерес к отношениям, наблюдаемым в раннем возрасте, и таким образом приближаются к той точке, где смыка­ются психология и биология. Возможно, эти исследо­вания откроют новые перспективы.

Как бы там ни было, гипноз в отношении иссле­дования этой проблематики представляет собой исклю­чительно благоприятную область по двум причинам. Во-первых, в связи с тем, что проявляющиеся при гипнозе психобиологические взаимодействия носят постоянный характер и доступны для эксперименти­рования, гипноз является бесценным инструментом исследования. Во-вторых, гипноз сам по себе представ­ляет загадку, которую предстоит разгадать. Возможно, что раскрытие этой загадки произойдет в результате исследований, осуществленных в совершенно различ­ных областях. Пути открытий непредсказуемы…

Понимание принципов действия психотерапии межличностных отношений тесно связано с раскрытием этой тайны. С ней связаны также изучение психических заболеваний и проблема воздействия психики на физиологические системы (вегетативную, эндокрин­ную, иммунную), роль которых во всех патологических состояниях представляется все более важной. Это позволит нам, возможно, лучше определить, в част­ности, ряд недугов, этиология которых остается пока неизвестной.

От гипноза, как мы видели, тянутся нити в много­численные области: психологию, психоанализ, меди­цину, экспериментальную психологию, психосоциоло­гию, психофармакологию, нейрохимию, нейропсихоло­гию, нейрофизиологию… Изучение гипноза требует междисциплинарного подхода, который, к сожале­нию, редко имеет место.

В заключение скажем, что настоящая книга при­зывает к смирению, к осознанию ограниченности наших знаний. Мы полагаем, что в достаточной степени пока­зали на ее страницах, насколько скудны наши знания в области механизма психотерапевтического воздействия. Слишком многие психотерапевты занимают позицию благодушного спокойствия и восполняют свое незнание догматизмом. Отсюда бесконечные споры между различными направлениями, которые поглощают творческие силы и препятствуют развитию научного исследования.

Почти два века назад, в 1784 г., ученик Месмера маркиз Пюисегюр беседовал с пастухом по имени Виктор, которого он перед тем загипнотизировал. Обнаружив, к своему великому удивлению, что испы­туемый по пробуждении ничего не помнил о том, что происходило во время гипнотического сеанса, Пюисегюр пришел к выводу о существовании у человека двух независимых видов памяти. Так проблема бессознатель­ного стала предметом экспериментального исследова­ния. Столетие спустяЗигмунд Фрейд постепенно, по мере анализа высказываний погруженных в гипноз пациентов, открыл динамику желания и вытеснения. Дважды гипноз послужил катализатором, способст­вовавшим фундаментальным открытиям. Мы вправе поэтому ждать от него и других сюрпризов

С сайта http://vprosvet.ru/biblioteka/

Т