Является ли психоанализ терапией?

Исследования такого рода пока еще не публико­вались во Франции. Повинны ли в этом ответственные государственные органы, и в частности система социального обеспечения, не уделяющие психотерапии должного внимания? Или же дело в недостатке средств, необходимых для осуществления дорогостоящих иссле­довательских работ? Или сказывается традиционное снисходительное отношение некоторых кругов к англосаксонскому прагматизму? Конечно, все перечисленные факторы оказывают свое влияние, но, возможно, причи­на кроется также и в том, что роль психоанализа во Франции особенно значительна. За последние двад­цать лет действительно наблюдается бурное развитие психоанализа, воздействие которого ощущается особен­но сильно в образованных слоях общества. Хотя некоторые врачи и психиатры продолжают защищать в основном органицистское направление в медицине и не принимают в расчет психодинамические факторы, психиатрия в целом находится под сильным влиянием психоанализа. Психоанализ подвергается иногда кри­тическим нападкам, но они носят по преимуществу политический и идеологический характер: его обвиняют в том, что он служит главным орудием «психиатризации» жизни, средством изоляции личности от общества, эксплуатирует в конечном счете все то, что вызывает социальное неодобрение. К тому же критические выска­зывания весьма немногочисленны, и психоанализ продолжает служить исходной моделью, основываясь на которой можно уходить от постановки вопроса: какие же действительные результаты достигнуты психотерапией? Легко предположить, что применение статистических методов в психотерапии встретит воз­ражения со стороны большинства психоаналитиков. Для некоторых самый принцип оценки терапевтической эффективности психоанализа кажется лишенным смысла, поскольку психоанализ, по существу, не является терапией. Это широко дискутируемый вопрос, который, по нашему мнению, является чистой схоластикой. Часто ссылаются на Фрейда, который действительно не раз высказывал скептическое отношение к лечебной деятельности. Этот скептицизм касался прежде всего его личного призвания. Известна знаменитая фраза из письма Фрейда к Флиссу: «Лишь против своей воли я стал врачом»(Freud, 1956, с. 144). Фрейд много­кратно возвращался к этой мысли в своей переписке и в беседах с друзьями. Однако другие его высказыва­ния свидетельствуют о том, что «желание исцелять» не было ему чуждо. В письме Фрейда к невесте, написанном накануне отъезда в Париж, мы читаем: «Я стану великим ученым, я вернусь в Вену в ореоле славы, и мы сразу же поженимся, и я вылечу всех безнадежных душевнобольных» (1960, с. 166). В 1896 г. он писал Флиссу, что научился «в некоторых случаях и у некоторых пациентов полностью вылечивать истерию и неврозы навязчивости» (1956, с. 144). На протяжении всей творческой деятельности Фрейда мы встречаемся с высказываниями, свидетельствующими о том, что он никогда не переставал видеть в психоанализе метод лечения невротических расстройств. Скажем только, что и разные периоды он проявлял то больший, то меньший оптимизм. Вначале он в самом деле был убежден, что осознание пациентом своей истории и своих конфликтов уже само по себе оказывает целительное действие. После введения понятия трансфера и по мере того, как Фрейд продвигался вперед в понимании процессов бес­сознательного, его вера в лечебные свойства психотера­пии уменьшилась, что и отразилось в пессимистических взглядах статьи «Оконченный и нескончаемый психо­анализ»(Freud, 1937). В одном из писем, адресован­ных Оскару Пфиштеру, мы находим такую шутку: «Наилучшие условия для применения психоанализа имеются там, где в нем нет нужды, то есть у здорового человека» (Millot, 1976, с. 76—77).

Мы не станем умножать цитаты. Они свидетельст­вуют о том, что позиция Фрейда по этому вопросу, как и по многим другим, всегда была весьма противо­речивой. Ясно, что психоанализ значил для него гораздо больше, чем просто метод лечения; но он был небезразличен к результатам хотя бы потому, что они могли служить подтверждением его теоретических гипотез.

В своей недавней статье Касториадис, философ и психоаналитик, высказался в этой связи следующим образом: «В течение долгих лет во Франции болтают о «желании психоаналитика». Но до этого желания никому нет никакого дела. Важно другое — и как раз это подобная болтовня стремится скрыть — важны цель, воля, намерение психоаналитика. Ложью и мисти­фикацией является утверждение, будто психоаналитик не «хочет» ничего для своего пациента; если он неспо­собен желать чего-нибудь для своего ремесла и, следо­вательно, для своих пациентов, если он не пошел даль­ше просто желания, значит, ему следует срочно вер­нуться на кушетку в кабинет своего психоаналитика или переменить профессию» (Castoriadis, 1977, с. 59).

Независимо от того, назовем ли мы человека, под­вергающегося психоанализу, «больным», «пациентом», «анализируемым» или «анализирующим», будем ли мы употреблять слово «терапевт» применительно к психо­аналитику или нет, отношение, которое устанавливает­ся между ними, всегда является отношением между «лечащим» и «тем, кого лечат». Можно задаться вопро­сом, способствует ли испытываемое психотерапевтом «желание исцеления» эффективности лечебного процес­са. Некоторые склонны видеть в таком желании элемент, способный только нарушить чистоту психоаналитиче­ской ситуации. Несомненно одно: больной рассчитывает на излечение, именно оно составляет для него главную цель. Каким бы путем эта цель ни достигалась, основным вопросом остается: можем ли мы добиться ее с помощью того или иного метода.

В данной главе мы ограничились рассмотрением положения в Соединенных Штатах и во Франции, ввиду того что в этих двух странах по разным причинам психоанализ приобрел большое значение как в медицин­ском, так и в культурном плане. Ученые других стран, например Аргентины и Великобритании, внесли ориги­нальный и важный вклад в развитие психоаналити­ческой мысли, но психоанализ не пользуется там столь большим влияние

45.

Ффект

АФФЕКТ

Изложенное выше показывает, что психотерапия еще очень мало изучена. Нам известен ряд факторов, обусловливающих лечебный процесс, но сущность этого процесса нам пока недоступна.

Это, впрочем, вытекает из упомянутых выше статистических исследований. Одна из главных трудностей, возникающих при сравнении различных форм психотерапии, состоит в том, что независимо от факторов, свойственных тому или иному методу, мы должны считаться с факторами, которые определяются авто­рами как «неспецифические» и которые присутствую во всех видах терапии: человеческая теплота, сочувствие, эмпатия, степень доступности терапевта, вера больного в лечение и т. п. Сама зыбкость всех этих терминов показывает, что главная трудность проблемы состоит в определении сущности терапевтического отношения в ряде фундаментальных его аспектов.

Любая психотерапия имеет две стороны, одна из которых интеллектуальная (знания, слово, представле­ние), а другая — эмоциональная (переживаемое аф­фективное отношение). Слово, лишенное аффективного содержания, является, как известно, бесплодным в ди­намике лечения. Говорят, что слово несет в себе аффект… когда оно его несет. Знание аффективной жизни является, следовательно, необходимым, если мы хотим понять психотерапевтический процесс.

Эта проблема встала перед Фрейдом, как только им начал практиковать катартический метод. В самом деле, он обнаружил, что восстановление забытых воспо­минаний оказывает лечебное действие только в том случае, если оно сопровождается эмоциональным отреагированием. Впоследствии, после разработки метода свободных ассоциаций, упор был сделан на роль интерпретации: осознание пациентом значения его симптома должно было повлечь за собой исчезновение последне­го Фрейд, однако, скоро заметил, что эффективность интерпретации зависит от того, как переживается боль­ным в аффективном плане его отношение к аналитику. Именно в связи с этим он и ввел понятие трансфера, переноса.

Но не случайно этот термин остается одним из самых темных в теории психоанализа. И в лечении, и вообще в психической жизни все, что касается проблемы аффекта, нам еще очень плохо известно.

Энергетическая метафора

Колебания, имевшие место в связи с этим вопросом как у самого Фрейда, так и у его последователей, были подытожены Андре Грином в его работе «Живая речь» (1973), а позднее в его докладе на XXX Меж­дународном конгрессе по психоанализу в Иерусалиме (1977). Со своей стороны американский психоаналитик Рэнджелл заявил в ходе симпозиума, посвященного проблеме аффекта: «Мы все еще не имеем полноценной теории аффекта, и, кроме того, не может быть теории аффекта, которая не включала бы как физиологического, так и психоаналитического аспекта» (см. Castelnuovo-Tedesco, 1974).

Термин «аффект» был заимствован Фрейдом из не­мецкой психиатрии. Он охватывал всю область чувств, эмоций, страстей и т. д., традиционно противопостав­ляемую интеллектуальной деятельности.

Это понятие предполагает как количественный ас­пект, так и качественный, что вытекает из нашего непосредственного опыта: можно испытывать различ­ные виды аффектов (гнев, ярость, печаль, радость и т. п.); с другой стороны, эти чувства могут отличаться большей или меньшей интенсивностью.

Понятие количества прямо подводит нас к проблеме психической энергии, лежащей в основе «экономичес­ких» концепций фрейдовской метапсихологии. Это по­нятие неоднократно оспаривалось. Показательным примером может служить дискуссия, имевшая место в 1962 г. в Американском психоаналитическом об­ществе (Modell, 1963). В ходе дискуссии выявились значительные расхождения во взглядах между ее участ­никами, в частности по вопросу о том, правомерно ли уподоблять эту энергию физической энергии. И про­тивники, и сторонники такого уподобления равно могли ссылаться на Фрейда, поскольку он занимал в этом вопросе в разные периоды своей жизни различные позиции. В заключительном выступлении Дэвид Берес подчеркнул, что в этом вопросе все еще царит большая путаница, и закончил свою речь утешительным заме­чанием о том, что «личность со зрелым интеллектом обладает свойством жить в условиях неуверенности» (там же)

45.