Поведенческая терапия (продолжение).

В этой связи мне вспоминается рассказ одной фран­ко-американской специалистки по детскому психоана­лизу о ее поездке в Советский Союз для ознакомления с постановкой лечения аутичных детей. Она выражала свое восхищение увиденным и сожалела о том, что в со­ответствующих лечебных учреждениях ее страны нет таких ласковых «бабушек», чьи заботы оказываются гораздо продуктивнее, чем деятельность среднего меди­цинского персонала, прошедшего психоаналитическую подготовку, который ставит перед собой проблемы контртрансфера всякий раз, когда надо посадить ре­бенка на горшок.

В целом психологические концепции советских уче­ных более гибки, чем это представляется на Западе. В 1934 г. Павлов писал, что, «когда очень запрятан ущемленный пункт», приходится прибегать к положи­тельному искусству Фрейда (1934, т. II, с. 296). Начиная с 1956 г. психология освобождалась от господ­ствующего влияния физиологии, и интерес к изучению бессознательного становился все более заметным. Де­сять лет назад Бассин (1968) и Шерозия (1969, 1973) опубликовали работы, посвященные этой проблеме. В другой своей работе Шерозия утверждает, что откры­тие Фрейда стоит в одном ряду с открытиями Коперника (1978, I). При этом Шерозия и Бассин упре­кают Фрейда в том, что он делал основной упор на антагонизме между бессознательным и сознательным, а не на их синергии. (Заметим, что американский психоаналитик Джеймс Т. Мак-Лафлин (1978) также попытался поставить под сомнение антагонизм между первичными и вторичными процессами в свете данных о специализации полушарий головного мозга.) Тем не менее упомянутые советские ученые пользуются поня­тием конфликта (Бассин, Рожнов, Рожнова, 1974) и понятием психологической защиты (Бассин, 1971), подавление которой является, по мнению Бассина, лишь одной из возможных форм реагирования. Наконец, в последние годы советские специалисты проявили особый интерес к усилиям французских марксистов перебросить мост между психоанализом и марксизмом при помощи теорий структурализма. Действительно, структурализм отвергает биологизм Фрейда и позволяет установить связь между бессознательным и обществом в соответствии с особо важной ролью, которую он отводит языку. Книга Клеман, Брюно и Сэва (1973), которая представляет собой одну из наиболее значи­тельных в этом направлении попыток, была опубли­кована в русском переводе с одобрительным предисло­вием Бассина и Рожнова (1976). Молодой философ из Москвы Н. Автономова недавно посвятила целую книгу французскому структурализму (1977а), а также написала предисловие к русскому изданию работы Мишеля Фуко «Слова и вещи» (Автономова, 19776). Напомним в этой связи, что уже в 1927 г. советский автор Волошинов написал работу под названием «Мар­ксистская критика фрейдизма» (1927), где указывалось на родство бессознательного с языком. В английском издании (1976) этой книги Волошинов был назван предшественником Лакана.

Интересно отметить, что если сторонники поведен­ческой терапии связывают свою теорию с Павловым, то американские психологи обнаруживают сегодня, что Павлов гораздо менее, «механистичен». Тулмин (1978) указывает, что истолкование, данное на Западе теориям Павлова, зиждется на ошибочном переводе. И действительно, Павлов говорит не об «обусловлен­ных», а об «условных» рефлексах. Следует, по его миопию, изучать различие между рефлексами, которые являются «безусловными» (автоматическими), и теми, которые проявляются лишь «при определенных услови­ях». Иными словами, Павлов хотел понять, каким образом активный организм реагирует на окружающую среду. Но он никогда не пытался свести все поведение организма к пассивному ответу на внешние стимулы. Раз условия существования человека отличаются от условий существования животных (а Павлов всегда особо подчеркивал важную роль членораздельной речи), то схемы, пригодные для животного, не могут объяснить психическую жизнь человека в целом. По мнению Тулмина, упомянутая ошибка западных исследователей в интерпретации Павлова объясняется тем, что она согласовывалась с их собственными ис­ходными бихевиористскими предпосылками.

В настоящее время в Соединенных Штатах сущест­вует «экуменическое» течение, стремящееся объединить тенденции бихевиористской терапии и психодинамики. Так, недавно появилась книга, озаглавленная «Psych-Btialyse et behaviour therapy» («Психоанализ и поведенческая терапия») (Wachtel, 1977). Однако в целом между этими двумя направлениями продолжается острая борьба, в которой сторонники поведенческой тера­пии превосходят в агрессивности своих противников. Если некоторые из психоаналитиков допускают существование обусловливания или обучения в психоанализе (Alexander, 1963), то сторонники поведенческой тера­пии не хотят и слышать о трансфере, бессознательном или вытеснении. Порой полемика принимает резкий характер: так, Котро пишет: «Заумь психоанали­тиков, их поза безмолвного слушания и метафизическая иносказательность слишком часто превращают их и «бессодержательно болтающие куклы», чьи претенциозные фигуры вполне вписались бы в стиль салонов прустовского романа „В поисках утраченного време­ни”» (Cottraux, 1978a, с. 174)

43.

опытки определения валидности

Попытки определения валидности

Никогда еще возможность выбора психотерапевти­ческих методов не была так велика, как сегодня,— равно как и неуверенность в их относительной эффек­тивности. Уже с 50-х годов некоторые исследователи пытались произвести объективную, «количественную» оценку результатов и лечебных факторов, применяемых в различных психотерапевтических методах. В 1952 г. Айзенк, английский психолог из больницы Модели в Лондоне, выступил с вызывающим заявлением, ут­верждая на основе существующих работ, что психо­терапия не оказывает никакого действия на неврозы и что случаи выздоровления объясняются спонтанным улучшением (Eysenck, 1952). Желая опровергнуть по­добные пессимистические выводы, многие исследовате­ли старались доказать эффективность психотерапии с помощью статистических данных. Исследования тако­го рода находили поддержку, особенно в последние годы, со стороны правительственных инстанций и стра­ховых компаний, озабоченных растущим весом психо­терапии в национальном бюджете. Согласно недавнему докладу назначенной президентом Картером комиссии по вопросам психического здоровья (1978), от 20 до 30 миллионов американцев в тот или иной момент своей жизни нуждаются в психологической помощи. Некоторые считают эту цифру заниженной и полагают, что 40 миллионов американцев страдают эмоциональ­ными нарушениями, требующими помощи специалиста. Известный американский эпидемиолог Доренвенд (1979), изучив 16 различных работ, касающихся жите­лей Европы и Северной Америки, пришел к сходным выводам: 15% населения страдают психическими расстройствами, требующими специального лечения.

Разумеется, наряду с психотерапией существуют и другие формы лечения. Тем не менее она остается одним из наиболее распространенных средств, и более точное определение степени ее эффективности представ­ится очень важным.

Потребовалось много лет, чтобы эти исследования приобрели относительно строгую методологию. В 1955 г. Мил проанализировал 200 статей по вопросам психотерапии, опубликованных с мая 1953 г. по май 1954 г. Он обнаружил, что с точки зрения оценки результатов ни одна из них не исходила из подлинно научных критериев (контрольные группы, точный анализ случая ни и после лечения, катамнез и т. п.) и не выявляла того, какие именно факторы оказались эффективными в ходе лечения (Meehl, 1955). В 60-е годы число работ увеличилось, методы стали более тонкими. Авто­ры этих работ поняли, что в действительности пере­витый опыт и ощущения пациентов невозможно подморгнуть количественной оценке, и стали стремиться к тому, чтобы определять эффективность различных психотерапевтических методов, исходя из поведенческих проявлений в самом широком смысле слова: исчезновение или сохранение симптомов, социальная адапта­ция, степень тревоги, отношения пациента с окружаю­щими, психофизиологические реакции и т. д. Тестирова­ние и опросы проводились до и после лечебного курса. И целях сравнения и установления процента спонтан­ных выздоровлений и улучшений состояния обследова­нию подвергались в большинстве случаев как больные с определенным диагнозом, получавшие лечение, так и больные аналогичного типа, не подвергавшиеся ника­кому лечению (контрольные группы).

Мы не имеем возможности резюмировать здесь всю обширную литературу по этому вопросу. Среди наибо­лее крупных авторов назовем Дж. Франка (1978, 1979), Л. Луборского (1975, 1979), X. Струппа (1978),А. Бергина и Ламберта (1978). Более подробный анализ содержится в двух статьях Струппа (1973, 1978), представляющих собой обзор всех исследований в этой области. Отметим только, что еще и сегодня результаты разных исследований не согласуются друг с другом. Так, например, Айзенк (1975) утверждает, что 60% больных неврозом полностью излечиваются без всякого лечения или испытывают спонтанное улучшение спустя два года с начала болезни и 90% — через четыре года. Напротив, Гласе (Smith, Glass, 1977), изучив работы, посвященные различным видам психотерапии, приходит к заключению, что шансы на улучшение у больных, проходящих психотерапевтическое лечение, на 75% выше, чем у контрольной группы (то есть у боль­ных, не проходящих указанного лечения)

44.

пытки определения валидности (продолжение).

Некоторые психоаналитики также почувствовали не­обходимость проведения количественных исследований. Напомним, что вначале Фрейд приветствовал инициа­тиву Берлинского института психоанализа, опублико­вавшего статистические данные о двух годах своей деятельности. Позднее он вернулся к этому вопросу и утверждал, что исследования такого рода не следует переоценивать и что психоанализ может найти подтверждение своих гипотез и практических методов только в своем клиническом опыте. В течение долгого времени в среде психоаналитиков придержива­лись этой позиции. Однако в последние годы некоторые исследователи стали считать ее ненаучной и предприня­ли ряд статистических исследований. Чтобы выяснить, отличаются ли результаты психоаналитического лече­ния от результатов, получаемых при других видах психотерапии, Малан (1976) провел сравнение двух групп пациентов; пациенты первой группы прошли включавший восстановление в памяти детских переживаний, анализ фантазмов и т. п., в то время как во второй группе затрагивались только актуальные аспекты болезни (которые имели место в момент обследования). Исследователь установил, что в первом случае результаты были лучше, чем во втором. Проект Гилла еще более смелый. В течение более десяти лет он ведет работу по научному изучению процесса лечения: психоаналитические сеансы регистрируются и затем запись передается опытным специалистам, Которые по заранее разработанной шкале оценивают эффект того или иного воздействия. Поскольку Гилл ставит себе целью показать, что именно определяет специфику психоанализа по сравнению с другими психотерапевтическими методами, его в первую очередь интересует роль и интерпретация трансфера.

Следует также упомянуть работу, начатую в 1954 г. группой ученых клиники Меннинджер в Топике, первый отчет о которой был опубликован Кернбергом и его сотрудниками (1972). В рамках этого же исследования Аппельбаум (1977) выпустил книгу «Anatomy of Chan­ge» («Анатомия трансформации»), где он пытается точнее очертить изменения, вызываемые лечением, и способ, которым они достигаются.

Так же как Малан, Аппельбаум установил, что больные, достиг­шие наибольшей глубины осознания, получили лучшие результаты. Это подтвердило исходную гипотезу, согласно которой структурным изменениям способствует осознание и разрешение конфликтов. Однако он констатировал также, что имеется вторая группа па­циентов, у которых важные изменения происходят, по-видимому, без существенного участия этих факторов. Это заставило исследователя задуматься о природе процессов, активно действующих в про­цессе лечения.

Одновременно с этой работой Аппельбаум (1978), отказавшись от традиционного пренебрежения психо­аналитиков ко всему, что находится за пределами психоанализа, совершил экскурс в область «новых методов терапии». Хотя он полагает, что они зиждутся на спорных методических и теоретических принципах, он считает, что нет причин отвергать их полностью, пока не доказана их неэффективность. К сожалению, ему не кажется очевидным, что психоаналитический метод служит во всех случаях самым быстрым и эффективным средством изменения личности пациента.

В ходе своих исследований Аппельбаум сформулиро­вал много вопросов, связанных с лечебными факторами. Он задумался о том, не вскрывают ли эти методы психотерапии наличия параметров, неведомых психо­аналитикам, но не становящихся от этого менее важны­ми, и не следует ли последним принять их в расчет вместо того, чтобы отворачиваться от них под тем предлогом, что они не специфичны для психоанали­тической ситуации. По его мнению, стоило бы внима­тельнее, чем это делалось до сих пор, изучить роль внушения и различных состояний сознания. Он идет да­же дальше, утверждая, что методика «первобытного крика», созданная Яновым, привела его к мысли о необходимости вновь изучить вопрос о роли аффек­тивной разрядки в психоанализе. Аппельбаум пришел к выводу, что у каждого больного в зависимости от его индивидуальности изменения происходят на разных уровнях, и указывает на необходимость проводить исследование с необходимыми временными интервала­ми. Но, добавляет он, психотерапия, как и художественное творчество, несомненно, содержит в себе нечто, ускользающее от всякого точного измерения.

Как нам относиться к этим идеям? Бесспорно, они выглядят смелыми и даже дерзкими. Стремление под­вести под психотерапию фундамент научно проверяемых данных является вполне законным. Но такие попытки порождают целый ряд проблем, ибо психотерапия вводит в действие многие переменные, часть которых трудно уловима и еще труднее поддается измерению. Укажем в качестве примера хотя бы на понятие идентичного диагноза, установление которого представляет особую сложность. На основании каких данных мы чижом утверждать, что два различных случая действительно сравнимы между собой? Не говоря уже о трудных вопросах, которые возникают при попытках определить объективные критерии выздоровления. Эти критерии существенно различаются в зависимости от системы отсчета, принятой тем или иным психотера­певтом. Наконец, субъективность подхода самого иссле­дователя, оказывающего предпочтение какому-то виду психотерапевтической техники, также может оказывать . ильное влияние на оценку результатов. Фанатизм психотерапевтов, острые разногласия между разными направлениями отнюдь не способствуют созданию спокой­ной обстановки и беспристрастности, необходимых для научных поисков.

Итак, результаты — признаем — пока еще отнюдь не являются окончательными. Если мы обратимся, на­пример, к двум недавно вышедшим книгам с многообещающими названиями — уже упоминавшаяся книга Бёртона «What makes behaviour change possible?» и книга Клагхорна «Successful psychotherapy» («Успеш­ная психотерапия») (1976), — то скудость предлагае­мых ими ответов вызывает неизбежное разочарование. В этой области мы переживаем этап освоения целины. Мы не располагаем действительно операциональными инструментами измерения. И вследствие этого резуль­таты, полученные одним исследователем, часто оспари­ваются другими. В качестве иллюстрации приведем следующий пример: комиссия Американской психиатри­ческой ассоциации два года занималась изучением behaviour therapy и пришла к выводу об эффективности этого метода (Task Force Report, 1973). Не успел доклад этой комиссии выйти в свет, как его методологические основания подверглись критике в статье «The Behaviour Therapies: Therapeutic Breakthrough or latest Fad?» («Поведенческая терапия: терапевти­ческое открытие или последнее увлечение?») (Shapiro, 1976). Мы весьма далеки еще от пожелания, выска­занного Струппом: «Может быть, не так уж утопична мысль о создании института, подобного Управлению по пищевым продуктам и лекарствам, призванного охранять граждан от бесполезных и в особенности от опасных лечебных методик» (1978, с. 20

44.