Емного об истории. Понятие бессознательного.

Пюисегюр (1811) и Делез (1825) первыми поняли, что магнетическое лечение предполагает известную продолжительность, что оно подчиняется точным правилам и проходит определенные этапы. Их замечания в этой связи весьма близки к мыслям Фрейда по поводу психоаналитического лечения. Так, они указывают, что сеансы должны носить регулярный характер как по своей частоте, так и по длительности. Подобно психоаналитику, магнетизер должен сохранять нейтральность и терпение при различных реакциях больного и не должен тревожиться, если наблюдается временное нарастание симптомов. Не понимая причин, они почувствовали, что для достижения терапевтического результата нужно, чтобы больной пережил ряд последовательных отреагирований — иногда и реактивацию болезненных ощущений,— коль скоро лечение целиком протекает на «соматическом» уровне.

Наконец, самое важное нововведение Пюисегюра и Делеза состояло в следующем: они совершили настоящую революцию, поставив магнетизера в положение слушающего по отношению к больному. Одной из самых оригинальных черт их метода было то, что больного стали побуждать к словесному выражению его недуга. Когда больной находился в состоянии магнетического сна, его просили определить диагноз (локализацию и природу его болезни) и описать способы лечения — лекарства и манипуляции, применяемые магнетизером. Его просили, кроме того, предсказать дальнейший ход лечения: когда он выздоровеет, когда произойдут кризы и т. п. Таким образом создавалось подобие психодрамы, в условиях которой магнетизер, вовлекаемый больным, должен был играть свою роль в ряде последовательных катарсисов. Тело становилось тем полем, на котором развертывалась динамика межличностных отношений и выражались фантазмы (рвота, кишечные расстройства, обмороки и другие психосоматические симптомы).

Разумеется, такое лечение было пригодным только для настоящих сомнамбул, в то время, как для лиц со слабой гипнабельностью оно неизбежно оказывалось поверхностным. В целом магнетическое лечение было гораздо сложнее, чем простое внушение. С этой точки зрения дальнейшее развитие представляло собой неко­торый возврат назад. Вторая половина XIX в. характе­ризуется двумя тенденциями. С одной стороны, наблю­далось развитие техники погружения в гипноз. Фариа (1819), а затем Брэд (1843) утверждают, что пассы не являются необходимыми для создания гипнотического состояния и что последнее достижимо с помощью фик­сации взгляда на блестящем предмете при одновремен­ном словесном внушении . В то же время гипноз входит во врачебный обиход. Это период триумфальных побед медицины, когда закладываются ее анатомо-физиологические основы и начинается изучение локализации функ­ций головного мозга. Разрабатывается физиологичес­кая теория гипноза, который рассматривается как «сон», как особое состояние нервной системы, вызывае­мое концентрацией внимания (Braid, 1843; Liebeault, 1866).

Параллельно с этим все больше осознается роль словесного внушения при погружении в гипноз и при проявлениях гипнотического состояния. Эксперименты показывают, что самые различные психофизиологичес­кие феномены могут достигаться просто властью слова. Появление понятия внушения в работах Брэда (1843), Льебо (1866), Бернгейма (1884) в известной мере отра­жает признание психологического характера гипноза. Однако внушение трактуется, в рамках тогдашних нейрофизиологических теорий, чисто механистически. Динамика межличностных отношений, которую смутно предчувствовали теоретики магнетизма, вытесняется более общими концепциями терапевтического процесса, базирующегося на модели прямого внушения.

С другой стороны, увеличение числа экспериментов позволило проникнуть в еще не исследованные области психической жизни. Вызывая посредством гипнотичес­кого внушения параличи и другие истерические симп­томы, Шарко показал действие психики на физиологи­ческие процессы. Опыты Бернгейма (1884) и Рише (1887) с постгипнотическим внушением экспериментально доказали, что некоторые действия могут быть выполнены под влиянием представлений, неизвестных самому испытуемому. Изучение множественных личностей и эксперименты с возрастной регрессией (Azam, 1860; Bourru, Burot, 1888; Binet, 1892) показали существование в психике человека боль­шого количества неосознаваемых элементов: фантазмов, воспоминаний и т. п., с которыми часто связаны особенно сильные аффективные переживания. Мало-помалу сформировалось понятие бессознательного. Была осознана важность ранее пережитого опыта в возникновении невротических симптомов. Было заме­чено, что реактивация прошлого опыта иногда влечет за собой исчезновение симптомов. Внушение стало теперь применяться совершенно по-новому — как средство, способствующее восстановлению забытых воспомина­ний (Chertok, 1960).

На основе этих данных Фрейд построил здание пси­хоанализа. Он показал, что эффекты внушаемости ухо­дят корнями в либидинозные переживания пациента, и таким образом вложил научное содержание в термин внушения. Но в психоаналитическом лечении внушение используется как средство воздействия на бессознательное, в котором таится подлинная движущая сила терапевтического воздействия. В идеале внушение должно исчезнуть, когда терапевтическая цель достиг­нута. Однако если в качестве примера взять «удачное» психоаналитическое лечение, то как мы можем узнать, является ли успех действительным признаком разреше­ния бессознательных конфликтов или же просто эффек­том внушения? И не является ли психоанализ в значи­тельной мере эквивалентом плацебо? Этот вопрос не раз вставал перед психоаналитиками. Достаточно вспом­нить споры по поводу исчезновения трансфера. Размышляя о гипнозе в предыдущей главе, мы видели, что, кроме переноса, существует еще архаический, первич­ный уровень отношений. Нам думается, что этот первичный фактор присутствует во всех видах терапии и что недостаток наших знаний в этой области лежит в основе многих сомнений.

40.

Роцесс психотерапии.

ПРОЦЕСС ПСИХОТЕРАПИИ

Приходится признать, что мы не располагаем мето­дологическими средствами, с помощью которых могли бы с уверенностью предсказать, что то или иное психо­терапевтическое воздействие произведет тот или иной эффект. Даже в тех случаях, когда лечение дает поло­жительный результат, практически невозможно опреде­лить, какими именно причинами он объясняется и даже следует ли отнести этот результат за счет терапии или за счет спонтанно возникшего процесса.

Великая идея психоанализа, вдохновившая все развитие современной психотерапии, гласила: раз невроз был вызван психологическими факторами, он может быть излечен такими же средствами. Как извест­но, эта идея возникла у Фрейда во время его пребыва­ния в Париже под впечатлением опытов Шарко, кото­рый вызывал — и снимал — внушением параличи: «То, что мы можем вызвать, мы можем и устранить» (Charcot, 1887). К сожалению, результаты не оправдали ожиданий. В психоанализе существует зна­чительное расхождение, настоящая пропасть между теорией и практикой. Мы можем прекрасно понимать причину возникновения симптома, но это знание не дает нам средств для его устранения. Как это ни парадок­сально, чем отчетливее выступают психологические звенья болезни, как, например, при бредовых состояни­ях, тем труднее на них воздействовать. Даже класси­ческие «неврозы трансфера» — истерическая конвер­сия, фобии, навязчивые идеи,— составлявшие излюб­ленный предмет психоаналитических исследований, оказались крайне неподатливыми, несмотря на продолжительное лечение по классическому методу. Терапевтические результаты несоразмерно малы по сравнению с огромным теоретическим багажом, который удалось накопить.

Группа исследователей Парижского университета VII (Bres et al., 1977) выступила со статьей, посвященной проблеме длительности психоаналитического лечения; в ней мы находим, в частности, опубли­кованные в 1922 г. Эйтингоном данные о двухлетней деятельности Берлинского института психоанализа (Eitingon, 1922). При ознаком­лении с приведенными там цифрами нельзя не поразиться числу успешных излечений, достигнутых необычайно быстро по нынешним критериям: в 1921 г. требовалось восемь месяцев для излечения невро­за навязчивости, шесть месяцев для излечения тревожных истеричес­ких синдромов, в 1922 г. для излечения невроза навязчивости понадо­билось четыре месяца и т. д. Объясняется ли это исключительно удач­ным подбором больных или же терапевты тех лет были менее требова­тельны, чем мы сегодня, в отношении критериев выздоровления? Следует ли предположить, что лечебные возможности психоанализа были тогда шире, чем теперь? Не играл ли фактор внушения главной роли?

В той же статье авторы указывают на постепенное увеличение продолжительности «дидактического» анализа (психоанализ, которо­му подвергается психоаналитик в процессе своей подготовки). В 1922 г. в Берлине он продолжался от шести месяцев до одного года. В 1935 г. Институт психоанализа в Вене рекомендовал два года. В 1947 г. в Лондоне считалось, что необходимо не менее четырех лет. В настоящее время во Франции говорят о 9-10 годах психоаналитического курса для «всех этих преподавателей, психологов, психоаналитиков и кандидатов в психоаналитики, ко­торые составляют сегодня значительную часть обпито числа лиц, обращающихся к психоаналитикам, по крайней мере в Париже» (Bres, 1977, с. 153). Курс чисто психоаналитической терапии в целом стал несколько короче, но он значительно растянулся по сравнению с ранним периодом психоанализа. Следует добавить, что, хотя и проис­ходит удлинение курса психоанализа, некоторые психоаналитики, в частности во Франции, стремятся сократить продолжительность сеансов

41.

Сихоанализ под сомнением.

Психоанализ под сомнением

Разочарование в терапевтических возможностях психоанализа возродило подспудную враждебность неаналитиков, по отношению к которым психоаналитики-фрейдисты всегда держались со снисходительным высокомерием. В Соединенных Штатах развернулось широ­ким фронтом наступление на всю психодинамику. При­мером может служить книга известного психолога Бёртона «What makes behaviour change possible?» («Что влияет на изменение поведения?»). Автор отрицает плодотворность концепций психоанализа для понима­ния лечебного процесса. Он считает неоправданным то особое внимание, которое придается существованию бессознательной памяти и роли пережитого в детстве опыта. По его мнению, имеют значение только сознательное и реальная действительность, а также контакт с терапевтом, поскольку он представляет для пациента пример для подражания и источник любви. Бёртон находится под влиянием скептического отношения к науке, распространенного в настоящее время в Соеди­ненных Штатах, и подчеркивает роль «неорганической части психики», которую он называет S-фактором (Soul — душа) (Burton, 1976), «фактором, кото­рый не поддается научному описанию, но проявляется и своих действиях». Общение с терапевтом соответствует трансцендентному общению, «космичес­кому чувству единения». Иными словами: вера спасает.

Некоторые доходят даже до утверждений, что психо­анализ антитерапевтичен. Так, Фикс и Хаффке пишут в исследовании о сравнительной эффективности различ­ных видов психотерапии: «Техника психоанализа со­держит модели общения, прямо противоположные тем факторам, которые обеспечивают действенность психо­терапии» (Fix, Haffke, 1976).

Судя по всему, в наши дни наблюдается та же реак­ция, которая возникла по отношению к гипнозу после смерти Шарко. Объясняя охлаждение врачей к гипнозу, Жане писал в те годы: «Восторженные преувеличения гипнотизеров явились причиной того, что гипноз стали применять как попало, при любых заболеваниях, без каких-либо противопоказаний, что приводило чаще все­го к ничтожным или нелепым результатам» (Janet, 1919). И действительно, в гипнозе хотели видеть пана­цею, чудодейственное средство от всех недугов. Разоча­рование оказалось столь же сильным, сколь велики были иллюзии. Возможно, и от психоанализа ждали слишком многого, и это привело к неизбежному разоча­рованию.

И все же напрашивается мысль, что здесь прояв­ляется сопротивление, которое дает о себе знать всякий раз, когда удается сделать новый шаг в познании бессознательного. Обратимся ли мы к достижениям Мес­мера, Шарко, Фрейда — каждый шаг вперед в изучении этой таинственной и волнующей области вызывал бур­ную реакцию протеста. В Соединенных Штатах психо­анализ получил в конце концов широкое признание. Но это признание с самого начала было связано с опреде­ленными ограничениями. Подчеркивая автономность «я», его независимость от инстинктивных влечений, американский психоанализ «приручил» бессознатель­ное, устранил его тревожащий характер. «Чума», которую Фрейд в своей гордыне намеревался принести Аме­рике, обернулась невинной корью. Но этого, по-видимо­му, оказалось недостаточно. Пользуясь некоторым за­стоем психоанализа на нынешнем этапе, кое-кто пытает­ся полностью снести возведенное Фрейдом здание. Разу­меется, это направление «сопротивления» представляет собой только часть американской психиатрии. Как мы увидим дальше, другие исследователи выступают за углубление теории психоанализа на основе тех элемен­тов, которые характеризуют собственно психоаналити­ческую процедуру.