Резистентность к антибиотикам из P.Aeruginosa , выделенных от больных (табл (Tables77 и and88 )

Таблица 7

Анализ и сравнение лекарственной устойчивости 130 штаммов P. aeruginosa у пациентов с инфекцией.

Таблица 8

Изменения в множественной лекарственной устойчивостью и пан-лекарственной P . aeruginosa , выделенных из 130 пациентов.

Восприимчивость тесты с 16 антибиотиками для P . штаммы aeruginosa были изолированы от 130 пациентов с инфекциями, приобретенными в сообществе, и HAI продемонстрировали высокие показатели резистентности. Однако после вмешательства медсестер инфекционного контроля уровень резистентности к лекарственным средствам улучшился. Сопротивление до 11 антибиотиков уменьшилось; Сопротивление до меропенема, пиперациллина / тазобактама, имипенема / циластатина натрия и цефтриаксона значительно уменьшалось, а разница между двумя группами была значительной (р<0,05).

С уменьшением Р . палочки уровень инфекции и уровень резистентности штаммов к различным антибиотикам, частота МЛУ штаммов также изменились. После создания должности медсестер инфекционного контроля ставка МЛУ снизилась с 67,95% до 44,23%, и между этими двумя группами были значительные различия (р<0,05).

Идти к:

Обсуждение

В нашем исследовании, в соответствии со многими другими исследованиями [ 12 , 22 ], внебольничной P . палочка инфекции и Р . aeruginosa HAIs имели высокую смертность. P . палочки HAIs составляют большинство пациентов с P . aeruginosaв PICU, в 112/130 (86,15%) в этом исследовании. Приобретенная инфекция P . палочкиувеличили сложность лечения критически важных педиатрических пациентов, продолжили длительность лечения и продолжительность пребывания, увеличили средние затраты во время госпитализации и имели высокую смертность. Общая летальность на 52% была сообщена в исследовании P . aeruginosa бактериемии у детей, госпитализированных в одном центре в южном Китае [ 6 ]. Поскольку большинство пациентов, инфицированных P . aeruginosa во время госпитализации, важно найти эффективную политику предотвращения распространения организма. В последнее десятилетие, пациенты и врачи получили пользу от внедрения нескольких методов профилактики P . палочкиHAI, предназначенные для уменьшения вторичных инфекций в больнице, таких как гигиена рук, контроль загрязнения окружающей среды, защита персонала, специальное оборудование для ухода за пациентами, отбрасывание одноразового материала и использование антисептиков [ 23 ]. Несмотря на постоянную обеспокоенность руководителей больниц и все попытки улучшения, многие учреждения здравоохранения не смогли добиться адекватного уровня профилактики, особенно в развивающихся странах. Между тем, в учебных заведениях , как наш госпиталь, там будет много штаты, такие как студентов - медиков, новых стажеров и некритических врачей по уходу, которые не знакомы с протоколами и правилами профилактики HAIS и имели более высокий риск распространения P . аэрогиноза .

С глобальной точки зрения, подтверждение того, что HAI действительно происходят и что многие из этих инфекций можно предотвратить, является очевидным предварительным условием для улучшения контроля инфекции в любой стране. Специалисты по инфекционному контролю требуют обучения и опыта в сложном комплексе инфекционных заболеваний, эпидемиологии, микробиологии, биостатистики, информатики, управления здравоохранением, практики ухода за больными, образования для взрослых и поведенческой науки [ 24 ].

Прежде всего, мы проанализировали и сравнили тяжесть критических пациентов в PICU и факторы риска для HAI до и после создания должности медсестер инфекционного контроля [ 25], а также коэффициенты HAI между этими двумя группами. Показатели критической заболеваемости всех пациентов в группе В были ниже, чем в группе А. В группе В было больше пациентов с травмой и инвазивной хирургией, чем в группе А, а число и частота пациентов, получавших центральную венозную катетеризацию в группе В, также были значительно выше, чем в группе A. Все они предположили, что пациенты в группе B находятся в более критическом состоянии, когда госпитализированы по сравнению с группой в группе A. Кроме того, число пациентов с эндотрахеальной интубацией в течение более 48 часов в группе B было значительно выше, чем в группе A. Однако частота эндотрахеальнойинтубационной пневмонии и связанной с центральной венозной катетеризацией инфекции в группе B была значительно снижена, и смертность пациентов, интубированных более 48 часов, была также значительно ниже, чем в группе A. Общая смертность пациентов в группе B была значительно ниже, чем в группе A. Эти данные свидетельствуют о том, что вмешательства медсестер инфекционного контроля для контроль HAIs дает заметные эффекты у критически важных педиатрических пациентов в PICU. Долгосрочная эндотрахеальная интубация была самым значительным фактором риска для пневмонии, получавшей PICU [26 , 27 ]. В этом исследовании смертность пациентов, интубированных более 48 часов, была выше, чем смертность для общих пациентов. Среди всех 1280 пациентов, интубированных более 48 часов, у 499 развились пневмонии, вторичные по отношению к бактериальным инфекциям; число пациентов с P . пневмония aeruginosa была связана с большей продолжительностью эндотрахеальной интубации и длительным пребыванием в стационаре, а также более высокими расходами на больницу и смертностью. Хейли и его коллеги указали, что HAI относятся к числу 10 ведущих причин смерти в Соединенных Штатах [ 16 ]. HAI были важной проблемой общественного здравоохранения в Бразилии, с 11 миллионами госпитализаций в год и частотой HAI от 5% до 10% [ 28].

Кроме того, распределение заболеваний, образец источников, и прогноз пациентов с внебольничной и здравоохранением приобретенной P . aeruginosa были проанализированы и проанализированы. После усилий по борьбе с инфекцией медсестер, в P . палочка уровень инфекции, особенно Р . aeruginosa HAI, было значительно уменьшено, а также скорость положительных образцов. В частности, скорость положительных образцов Р . палочкиинфицированные пациенты значительно уменьшились после постановки поста медсестер инфекционного контроля, так же как и положительная частота образцов пациентов с HAI. Напротив, эти показатели не претерпели существенных изменений у пациентов с внебольничной P . аэрогиноза . В том же время, чтобы избежать отклонений производимых вспышек эпидемических заболеваний в образцах источников, внебольничные и здравоохранение приобретенных P . палочкиинфицированные образцы были проанализированы и сопоставлены для всех образцов, включая кровь, кончиков эндотрахеальных труб, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, кончиков венозного катетера, мокроты и гнойных секретов до и после вмешательства медсестер инфекционного контроля и не обнаружили существенной разницы. Таким образом, влияние эпидемических заболеваний или вспышек заболеваний в разные периоды времени может быть в значительной степени исключено, например, инфекция H1N1, болезнь руки и рта и корь. Healthcare приобретенная P . инфекции aeruginosa в основном включали эндотрахеальнуюинтубационную пневмонию, центральную венозную катетеризацию, связанную с кровообращением, инфекции после травмы и инвазивной хирургии и другие виды инфекций [ 26 , 27 ,29 - 31 ]; эндотрахеальная интубация-ассоциированная P . пневмония aeruginosa составляла большинство HAI (91/112, 81,25%). Медсестры инфекционного контроля играют очень важную роль в снижении эндотрахеальной интубации связанных с P . палочки пневмония. После осуществления инфекционного контроля медсестер, частота вторичной P . пневмония aeruginosa у пациентов, интубированных более 48 часов, снизилась с 10,14% до 4,66%. Эти данные также свидетельствуют о том, что HAI были в основном связаны с инвазивными процедурами и методами лечения, а надзор со стороны медсестер с инфекционными инфекциями эффективно гарантировал гигиену рук и значительно сокращалP . аэрогиноза и посадка, связанные с различными процедурами и процедурами.

Инфекции , вызванные P . aeruginosa часто трудно поддаются лечению; неприемлемое противомикробное легко выбирает MDR P . aeruginosa [ 32 ]. Для того , чтобы оптимизировать начальное управление детьми с серьезной P . инфекции аэрогинозы , раннее распознавание инфекции клиницистами и соответствующий выбор противомикробного препарата являются критическими. Поэтому необходимо понять , клинические проявления и закономерности устойчивости к противомикробным препаратам с Р . аэрогиноза . P . палочкиобладает внутренней устойчивостью ко многим противомикробным препаратам из-за наружного мембранного барьера бактерий, наличия переносчиков с множественным переносом и эндогенной антимикробной инактивации [ 33 ]. Хотя анти-синегнойные агенты (например, карбапенема), были обнаружены и разработаны, P . aeruginosa легко приобретает устойчивость к отдельным агентам посредством хромосомных мутаций и бокового переноса гена [ 33 ]. Частота МЛУ P . Инфекции aeruginosa связаны с увеличением заболеваемости, смертности и стоимости [ 34]. Этот организм может подвергаться воздействию в широком диапазоне концентраций противомикробных препаратов во время лечения, поэтому в первую очередь необходимо , чтобы узнать больше о ответах P . aeruginosa к противомикробным препаратам и понять, как изменяется его резистентность к противомикробным препаратам, что может быть ключом к антимикробному отбору.

Как было упомянуто выше, инфекционный контроль медсестра значительно снижает частоту HAI с P . палочки и, следовательно, будет уменьшено использование антибиотиков широкого спектра действия , как будет резистентных штаммов P . аэрогиноза, вызванная использованием антибиотиков. Через анализ P. палочка восприимчивость испытание до вмешательства нянек инфекционного контроля, мы обнаружили , что карбапенемы, которые ранее широко используются клиницистами и пиперациллин / тазобактам оба имели высокие показатели сопротивления. Чтобы защитить клиническую активность этих антибиотиков, после того, как медсестры инфекционного контроля, использование карбапенемов и пиперациллина / тазобактама было сведено к минимуму для леченияP . аэрогиноза . Это привело к значительному снижению скорости резистентности к этим антибиотикам в последние годы, в то время как показатели резистентности к цефоперазону / сульбактаму, цефтазидиму и другим все более используемым противомикробным препаратам не были значительно увеличены. Это также является главной причиной , почему MDR штаммы P . aeruginosa, выделенные у пациентов, были значительно уменьшены после вмешательства медсестер инфекционного контроля в этом исследовании. Инфекция штамма МЛУ также высокий фактор риска для повышенной смертности у пациентов с P . аэробнаяинфекция[ 34]. Показатель резистентности к ципрофлоксацинубыл самым низким из всех противомикробных препаратов в этом исследовании и намного ниже, чем показатель резистентности к ципрофлоксацину у взрослых (от 33% до 50%) [ 11 , 35 , 36 ]. Это может быть связано с тем, что хинолоны не были одобрены для лечения инфекций у детей. Но из - Р . инфекции aeruginosa трудно контролировать, мы иногда используем эти агенты в PICU после получения согласия родителя или опекуна. Из - за ограничения доступности наркотиков и недостаточной эффективность огнеупорной P . палочкиинфекции, карбапенемы, скорее всего, будут выбраны для использования в PICU, что может быть причиной того, что показатель резистентности к этим препаратам был до 30-50% до того, как была создана запись медсестер инфекционного контроля, но была относительно ниже у взрослых пациентов [ 10 , 36 ]. В ближайшем будущем будет изучена взаимосвязь между МБР бактерий, смертностью пациентов с VAP и антибиотикотерапией. Дальнейшие исследования необходимы для определения эффективности лечения антибиотиками широкого спектра действия для этих пациентов.

Pseudomonasaeruginosa является одним из основных патогенов, ответственных за широкий спектр серьезных инфекций, связанных с здравоохранением и сообществом. За последние 40 лет были разработаны многочисленные кандидаты на вакцины и несколько моноклональных антител, но лишь немногие из них достигли клинических испытаний, и ни один из этих кандидатов вакцины не получил разрешение на продажу. Таким образом, принятие различных возможных средств , чтобы предотвратить и контролировать возникновение P . aeruginosaHAI, раннее выявление серьезной инфекции, вызванной такими патогенами, и выбор соответствующих противомикробных препаратов по-прежнему являются основным средством снижения заболеваемости / смертности пациентов и семейного бремени.

Идти к:

Вывод

Реализация пост медсестры инфекционного контроля может быть связано с эффективно уменьшая скорость HAI, особенно скорость P . палочки HAI, снижение PICU смертности, улучшение P . палочки лекарственная устойчивость, а также содействие безопасности критических пациентов в PICU.

Идти к:

Подтверждения

Мы благодарим всех участвующих врачей и микробиологов: Pr. JiujunLi, д-р Лян Пей, д-р NiYang, д-р GuangfuWen и д-р YujingTong для обсуждения и комментариев по рукописи. Мы также благодарим доктора ТяньцзиньЛю и доктора Юхан Янга за редактирование рукописи и улучшение написания на английском языке.

Идти к:

Заявление о финансировании

Национальный фонд естественных наук Китая (NSFC, 81270726) http://www.nsfc.gov.cn/ . Финансисты не играли никакой роли в разработке исследований, сборе и анализе данных, решении опубликовать или подготовить рукопись.

Идти к:

Доступность данных

Наши данные содержатся в документе.

Идти к:

Рекомендации

1. Jones RN (2010). Микробиологическая этиологизация бактериальной пневмонии, вызванной больницами, и связанной с вентиляцией бактериальной пневмонии . ClinInfectDis 51 Suppl 1 : S81-87. doi: 10.1086 / 653053 [ PubMed ]

2. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J, EuropeanHAPwg (2009) Определение, лечение и профилактика стационарной пневмонии: европейская перспектива . Интенсивная терапия Med 35 : 9-29. doi: 10.1007 / s00134-008-1336-9 [ PubMed ]

3. Баяни М., Сиадати С., Раджабния Р., Тахер А. А. (2013) Сопротивление лекарственным средствам Pseudomonasaeruginosa и Enterobactercloacae, выделенные из ОИТ, Бабол, Северный Иран . Int J Mol Cell Med 2 : 204-209.[ Бесплатнаястатья PMC ] [ PubMed ]

4. Falagas ME, Sideri G, Vouloumanou EK, Papadatos JH, Kafetzis DA (2009). Внутривенное колистиметате (колистин) используется у детей с тяжелыми заболеваниями без кистозного фиброза . PediatrInfectDis J 28 : 123-127. doi: 10.1097 / INF.0b013e31818a5dbd [ PubMed ]

5. Фольгори Л., Ливадиотти С., Карлетти М., Беликки Дж, Понтрелли Г., ЧиофиДеглиАтти М.Л. и др. (2014) Эпидемиология и клинические исходы множественных лекарственно-устойчивых, грамотрицательных инфекций крови в европейской третичной педиатрической больнице в течение 12-месячного периода. PediatrInfectDis J 33 : 929-932. doi: 10.1097 / INF.0000000000000339 [ PubMed ]

6. Zhang Q, Smith JC, Zhu Q, Guo Z, MacDonald NE (2012) Пятилетний обзор бактериемии Pseudomonasaeruginosa у детей, госпитализированных в одном центре на юге Китая . Int J Infect Dis 16 : e628-632. doi: 10.1016 / j.ijid.2012.03.014 [ PubMed ]

7. Peng Y, Bi J, Shi J, Li Y, Ye X, Chen X, et al. (2014). Устойчивые к множественной лекарственной устойчивости инфекции Pseudomonasaeruginosa создают растущую угрозу для инфекционного контроля, связанного со здоровьем, в больницах Южного Китая: исследование надзора за ситуационным контролем . Am J Infect Control 42 : 1308-1311. doi: 10.1016 / j.ajic.2014.08.006 [ PubMed ]

8. Ciofi Degli Atti M, Bernaschi P, Carletti M, Luzzi I, Garcia-Fernandez A, Bertaina A, et al. (2014) Вспышка чрезвычайно устойчивой к лекарственным средствам Pseudomonasaeruginosa в педиатрической больнице третичного ухода в Италии . BMC Infect Dis 14 : 494 doi: 10.1186 / 1471-2334-14-494 [ бесплатнаястатья PMC ] [ PubMed ]

9. Langton Hewer SC, Smyth AR (2014). Антибиотические стратегии для уничтожения Pseudomonasaeruginosa у людей с кистозным фиброзом . Кокрановская база данных SystRev 11 : CD004197 doi: 10.1002 / 14651858.CD004197.pub4 [ PubMed ]

10. Joo EJ, Kang CI, Ha YE, Kang SJ, Park SY, Chung DR, et al. (2011) Факторы риска смертности у пациентов с бактериемией Pseudomonasaeruginosa: клиническое воздействие антимикробной резистентности на исход . MicrobDrugResist 17 : 305-312. doi: 10.1089 / mdr.2010.0170 [ PubMed ]

11. Lewis GJ, Fang X, Gooch M, Cook PP (2012) Снижение резистентности Pseudomonasaeruginosa с ограничением ципрофлоксацина в отделениях интенсивной терапии и промежуточного ухода большой учебной больницы . InfectControlHospEpidemiol 33 : 368-373. doi: 10.1086 / 664763 [ PubMed ]

12. Тумбарелло М., Де Паскаль Г., Трекарити Е. М., Спану Т., Антоницелли Ф., Мавилья Р. и др. (2013) Клинические исходы пневмонии Pseudomonasaeruginosa у пациентов интенсивной терапии . Интенсивная терапия Med 39 : 682-692. doi: 10.1007 / s00134-013-2828-9 [ PubMed ]

13. Micek ST, Wunderink RG, Kollef MH, Chen C, Rello J, Chastre J, et al. (2015) Международное многоцентровое ретроспективное исследование нозокомиальной пневмонии Pseudomonasaeruginosa: Воздействие множественной лекарственной устойчивости . CritCare 19 : 219 doi: 10.1186 / s13054-015-0926-5 [ бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]

14. Sax H, Allegranzi B, Chraiti MN, Boyce J, Larson E, Pittet D. (2009) Метод оценки гигиены рук Всемирной организации здравоохранения . Am J InfectControl 37 : 827-834. doi: 10.1016 / j.ajic.2009.07.003 [ PubMed ]

15. О'Грады Н.П., Александр М, Бернс Л.А., Деллингер Э.П., Гарланд Дж., Херд С.О. и др. (2011) Рекомендации по профилактике внутрисосудистых инфекций, связанных с катетером . Am J InfectControl 39 : S1-34. doi: 10.1016 / j.ajic.2011.01.003 [ PubMed ]

16. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. (1985) Эффективность программ инфекционного эпиднадзора и контроля в профилактике внутрибольничных инфекций в американских больницах . Am J Epidemiol 121 : 182-205. [ PubMed ]

17. Niederman MS (2010) Внебольничная пневмония, связанная с больными пневмония, пневмония, связанная с вентилятором, и связанный с вентилятором трахеобронхит: определения и проблемы при проектировании проб . ClinInfectDis 51 Suppl 1 : S12-17. doi: 10.1086 / 653035 [ PubMed ]

18. Институт CaLS Стандарты эффективности для тестирования антимикробной восприимчивости; (CLSI) tis, редактор: Уэйн. M100-S118 стр.

19. Rex JH, Pfaller MA, Lancaster M, Odds FC, Bolmstrom A, Rinaldi MG. (1996) Руководящие указания по контролю качества для Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам - рекомендуемые тесты для макродилюции бульона для кетоконазола и итраконазола . J ClinMicrobiol 34 : 816-817. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]

20. Тумбарелло М, Репетто Е, Трекарити Е.М., Бернардини С, Де Паскаль Г, Паризини А и др. (2011) Устойчивость к множественной лекарственной устойчивости Pseudomonasaeruginosa кровообращения: факторы риска и смертность . EpidemiolInfect 139 : 1740-1749. doi: 10.1017 / S0950268810003055 [ PubMed ]

21. Proulx F, Gauthier M, Nadeau D, Lacroix J, Farrell CA (1994) Сроки и предсказатели смерти в педиатрических больных с множественной системной недостаточностью . Crit Care Med 22 : 1025-1031. [ PubMed ]

22. Parker CM, Kutsogiannis J, Muscedere J, Cook D, Dodek P, Day AG идр. (2008) Воздушная пневмония, связанная с вентилятором, вызванная мультирезистентными организмами или Pseudomonasaeruginosa: распространенность, заболеваемость, факторы риска и результаты . J CritCare 23 : 18-26. doi: 10.1016 / j.jcrc.2008.02.001 [ PubMed ]

23. Энтони М, Бедфорд-Рассел А, Купер Т, Фрай С, Хит ПТ, Кеннеа Н и др. (2013) Управление и предотвращение вспышек грамотрицательных инфекций в новорожденных британских отделениях . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 98 : F549-553. doi: 10.1136 / archdischild-2012-303540 [ PubMed ]

24. Soule BM, Huskins WC (1997) Глобальная перспектива в отношении прошлого, настоящего и будущего профилактики и контроля нозокомиальных инфекций . Am J Infect Control 25 : 289-293. [ PubMed ]

25. Oncul O, Oksuz S, Acar A, Ulkur E, Turhan V, Uygur F, et al. (2014) Характеристики нозокомиальной инфекции в отделении интенсивной терапии при ожоге: анализ однолетнего активного наблюдения . Ожоги 40 : 835-841. doi: 10.1016 / j.burns.2013.11.003 [ PubMed ]

26. Kaminski C, Timsit JF, Dubois Y, Zahar JR, Garrouste-Orgeas M, Vesin A, et al. (2011) Влияние резистентности уреидо / карбоксипенициллина на прогноз пневмонии, связанной с вентилятором, из-за Pseudomonasaeruginosa . CritCare 15 : R112 doi: 10.1186 / cc10136 [ Статья в PMC бесплатно ] [ PubMed ]

27. Farias JA, Frutos F, Esteban A, Flores JC, Retta A, Baltodano A, et al. (2004) Какова ежедневная практика механической вентиляции в отделениях интенсивной терапии детей? Многоцентровое исследование . Интенсивная терапия Med 30 : 918-925. [ PubMed ]

28. Lopes JM, Goulart EM, Starling CE (2007) Детская смертность от нозокомиальной инфекции: критический подход . Braz J InfectDis 11 : 515-519.[ PubMed ]

29. Chen XX, Lo YC, Su LH, Chang CL (2014) Исследование числа случаев инфицирования кровотоком, связанного с катетером, завышенным с помощью определения эпиднадзора за кровотоком в центральной линии . J MicrobiolImmunolInfect pii: S1684-1182 ( 14 ). [ PubMed ]

30. Rajkumari N, John NV, Mathur P, Misra MC (2014) Противомикробное сопротивление в Pseudomonassp. Вызвать инфекции у пациентов с травмой: 6-летний опыт работы в Южной Азии . J Glob Infect Dis 6 : 182-185. doi: 10.4103 / 0974-777X.145250 [ PMC free article ] [ PubMed ]

31. Veltman ES, Vos FJ, Meis JF, Goosen JH (2015). Препарат, антибиотики и удержание имплантата в ранней послеоперационной инфекции с Pseudomonasaeruginosa . J Infect 70 : 307-309. doi: 10.1016 / j.jinf.2014.10.002 [ PubMed ]

32. Saini H, Chhibber S, Harjai K (2015) Азитромицин и ципрофлоксацин: Возможная синергетическая комбинация против инфекций мочевых путей, связанных с биопленкой Pseudomonasaeruginosa . Int J Antimicrob Agents 45 : 359-367. doi: 10.1016 / j.ijantimicag.2014.11.008 [ PubMed ]

33. Touw DS, Patel DR, vandenBerg B (2010) Кристаллическая структура OprG от Pseudomonasaeruginosa, потенциального канала для транспортировки гидрофобных молекул через наружную мембрану . PLoS One 5 : e15016 doi: 10.1371 / journal.pone.0015016 [ бесплатнаястатья PMC ] [ PubMed ]

34. Giske CG, Monnet DL, Cars O, Carmeli Y, ReAct-Action on Antibiotic R (2008) Клиническоеиэкономическоевлияниеобщихустойчивыхкмножественнойлекарственнойустойчивостиграмотрицательныхбацилл . Антимикробныеагенты Chemother 52 : 813-821. [ Бесплатнаястатья PMC ] [ PubMed ]

35. Di Pasquale M, Ferrer M, Esperatti M, Crisafulli E, Giunta V, Li Bassi G, et al. (2014 г.) Оценка тяжести приобретенной ICU пневмонии и ассоциации с этиологией . CritCareMed 42 : 303-312. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182a272a2 [ PubMed ]

36. Джозеф Н.М., Деви С., Шашикала П., Канунго Р. (2013) Изменение тенденции в структуре антибиотикорезистентности PseudomonasAeruginosa, изолированной от мазков раны у пациентов и пациентов больницы третичной помощи . J Clin Diagnose Res 7 : 2170-2172. doi: 10.7860 / JCDR / 2013 / 6113.3461 [ Статьявформате PMC ] [ PubMed ]