Средства соединения легких и сердца

А. Легкие

Они обладают несколькими системами прикрепления к структурам, с которыми они связны:

- системой присасывания;

- подвешивающим аппаратом купола плевры;

- связкой легкого и внутриплевральной связкой.

Система присасывания создается плевральной полостью, где царит отрицательное давление. Это отрицательное давление заставляет легкое все время оставаться прислоненным к стенке. Если произойдет открытие этой полости, легкое сморщится как сдутый мяч. Именно эта сила прижатия позволяет осуществиться тораксическому наполнению. Эта система присасывания находится, таким образом, на периферии легких, заключенных в эту серозную оболочку.

Аппарат подвешивания купола плевры прикрепляет купол плевры к скелету. Различия между различными людьми часты, несмотря на это, мы опишем:

- мышечные волокна, состоящие из небольших лестничных мышц, к которым добавлены иногда волокна верхней и средней лестничных мышц;

- пучки волокон, состоящие из позвоночно-плевральных и реберно-плевральных связок.

Рис. 1. Подвешивающий аппарат купола плевры.

На самом деле, этот подвешивающий аппарат плевры не включен прямо в париетальную плевру, а в эндотораксическую фасцию. Эта фасция представлена везде, но на уровне верхушки легкого, она составляет настоящий "связывающий купол", расположенный над куполом плевры. На уровне верхушки легких эндотораксическая фасция образует с элементами подвешивающего аппарата купола плевры перегородку. Последняя, анатомически независимая от париетального листка серозной оболочки плевры накрепко прикреплена к скелету: это волокнистый шейно-грудной септум. Эта независимость только лишь анатомическая, поскольку в физиологии движений волокнистый шейно-грудной септум является связью между верхней долей легкого и шейно-спинным шарнирным суставом (рис. 1).

Рис. 2. Легочная связка. Рис. 3. Внутриплевральная связка.

Легочная связка состоит из рефлекторной складки плевры под легочным гилусом. На самом деле, эта складка не ограничивается легочным гилусом, а продолжается вниз, вплоть до диафрагмы. В своей совокупности рефлекторная линия имеет классическую форму теннисной ракетки, решетка которой окружает корень легкого спереди, сверху и сзади, в то время как ручка представлена коротким "мезо", называемым легочной связкой. Два конца этого "мезо" склеены.

Эти связки внутри отвечают пищеводу через посредничество соединительной ткани, окружающей его и образующей вокруг него периэзофагическую фасцию. Легочные связки очень тесно соединены с этой фасцией и, через нее, с пищеводом
(рис. 2).

Внутриплевральная связка образуется соединением двух интерациго-эзофагическими мешками (рис. 3).

Б. Сердце

Сердце обладает многочисленными системами средств соединения:

- системой присасывания;

- системой связок.

Система присасывания; это точно такая же система, что и для легких и их плевр. Париетальная серозная оболочка обволакивает нижнюю сторону волокнистого мешка, а висцеральная серозная оболочка обволакивает сердце. Волокнистый мешок, таким образом, внутри обволакивается париетальным перикардом, а снаружи плеврой средостения. Это настоящая двойная система серозной оболочки.

Система связок стабилизирует сердце сверху, снизу, сзади и спереди (рис. 4):

- сверху и спереди с помощью верхней грудинно-перикардной связки;

- сверху и сзади с помощью позвоночно-перикардной связки;

- снизу и сзади с помощью правой и левой диафрагмально-пе-рикардных связок;

- снизу и спереди с помощью нижней грудинно-перикардной связки;

- снизу с помощью передней диафрагмально-перикардной связки.

Рис. 4. Связки перикарда. По Рувьеру и Сули.

1. Позвоночно-перикардная связка. 2. Верхняя полая вена.

3. Корень правого легкого. 4. Диафрагмально-перикардная связка: справа.

5. Дуга аорты. 6. Верхняя грудинно-перикардная связка.

7. Грудина. 8. Перикард.

9. Нижняя грудинно-перикардная связка. 10. Передняя диафрагмально-перикардная связка.

11. Диафрагма.

Мы видим, что сердце не зафиксировано сбоку. Эта роль выполняется легкими и их плеврами. Легкие, благодаря их нужде в периодическом расширении, устанавливают некоторое давление на сердце, поддерживая его, таким образом, на месте с боков.

Топографическая анатомия

По вполне понятным причинам как в процессе клинического исследования, так и во время лечения необходимо знать, куда накладывать свои руки.

Бронхи

Основной точкой опоры служит бифуркация трахеи. Она расположена напротив Д4/Д5 в позвоночной плоскости и спереди рукоятки, грудины. Мы считаем ее расположенной несколько ниже. Бронхи по кривой спускаются вниз наружу и слегка назад. Эта кривизна более значительна справа, чем слева. Натяжение правого легкого больше, хотя разделение трахеи не проходит точно по средней линии, а слегка сдвинуто вправо. Правый бронх короче левого и его размер больше. Левый бронх вогнут вверх и наружу.

Легкие

Основными точками опоры являются: верхняя и нижняя границы легкого, локализация реберно-диафрагмального синуса, левого переднего медиастенального синуса, междолевые борозды и гилусы.

а) Купол плевры превосходит на несколько сантиметров верхний вход грудной клетки, образуемый первым ребром и суставом С7/Д1. Купол плевры единственная пальпируемая плевро-легочная часть.

б) Нижняя граница легких в положении среднего вдоха расположена сзади горизонтальной линии, проходящей через верхнюю часть Д11. Спереди для правого легкого эта граница может быть схематизирована с помощью линии, выходящей из хондро-реберного - сустава 6-го ребра, косо спускающейся наружу и вниз до соединения с осевой линией 7-го ребра.

в) Реберно-медиастинальный синус:

- справа практически следует переднему краю легкого, то есть самой реберно-медиастинальной полости. Бывает даже, что правый и левый синусы перекрываются;

- слева он следует переднему краю легкого до четвертого легочного хряща, оттуда он заметно удаляется от реберно-медиастенальной полости, поскольку он намного меньше отклоняется от грудины. Он оставляет открытым перикард только со стороны внутреннего края пятого межреберного пространства.

г) Реберно-диафрагмальные синусы:

- справа, как и слева, эти синусы начинаются у нижних окончаний реберно-медиастенальных синусов, затем отклоняются наружу, пересекая 10-е ребро на осевой линии, затем уходят внутрь, затем внутрь и вверх до 15-го реберно-позвоночного сустава.

д) Междолевые борозды:

- левая борозда зарождается сзади на уровне третьего левого реберно-позвоночного сустава, отклоняется вбок, обходит боковой край легкого, затем спускается косо вниз и внутрь до шестого левого хондро-реберного сустава;

- большая правая борозда отличается только тем фактом, что она начинается сзади, на уровне четвертого реберно-позвоночного сустава;

- малая борозда существует только справа; она зарождается в соединении четвертого межреберного пространства и медио-ключичной линии на большой борозде и достигает края средостения на уровне четвертого реберного хряща, спереди.

Эти борозды являются широкими выемками в легких, они окружены висцеральной плеврой, которая позволяет скользить от одной доли к другой (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Передние сердечно-легочные Рис. 6. Задние легочные точки опоры.

точки опоры и сердечней пространство.

Сердце

Когда грудная клетка имеет средние размеры, сердечное пространство является четырехугольником, четыре угла которого занимают следующие точки:

- два верхних угла расположены с каждой стороны грудины, во втором межреберном пространстве и примерно на палец снаружи грудины;

- нижний правый угол находится у грудинной оконечности шестого правого межреберного пространства;

- нижний левый угол расположен в пятом левом межреберном пространстве, несколько ниже и внутри левого соска (рис. 5).

Точки опоры

Предыдущий раздел, посвященный топографической анатомии, может вам показаться слишком длинным.. По причине многочисленных встреченных нами анатомических вариантов у различных людей мы можем его упростить и определить точки опоры.

Сзади:

- легкие ограничены снизу горизонтальной линией, проходящей через межостистое пространство Д9/Д10;

- синусы ограничены снизу горизонтальной линией, проходящей через межостистое пространство Д11/Д12;

- большие борозды зарождаются в Д4 и косо спускаются до соединения 6 ребра с медио-ключичной линией.

Спереди и справа:

- легкие ограничены снизу несколько вогнутой вверх и наружу линией, идущей от внешнего края нижней оконечности грудины к пересечению осевой линии с 7-м ребром;

- реберно-диафрагмальный синус имеет то же начало, но он загнут и спускается до пересечения осевой линии с 9-м ребром;

- большая борозда, пройдя вокруг грудной клетки, появляется сбоку и следует 6-му ребру;

- малая борозда зарождается в пересечении медиоключичной линии и 6-го ребра снаружи большой борозды и следует внутрь 4-му реберному хрящу.

Спереди и слева находится единственное различие с правой стороной. Легкое и синус зарождаются на уровне грудины напротив четвертого левого межреберного пространства. Сердце здесь рисует вогнутую вниз выемку. Край легкого и синус затем спускаются вертикально до шестого хряща для легкого и до седьмого хряща для синуса.

Если мы разделим на три части левое грудинно-сосковое пространство, легкое займет наружную треть, синус среднюю треть и сердце внутреннюю треть.

Это упрощение может испугать анатомов, но этих точек опоры вполне достаточно для применения нашего лечения.

ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ

Мы исследуем движения, расположенные на уровне различных внутренних органов, находящихся в грудной клетке. Этими движениями являются:

- мобильность,

- подвижность.

Мобильность

Легкие

Легкие находятся в постоянном движении либо под воздействием моторности, дыхания, подвижности. Наиболее заметное движение - это движение, вызванное легочной вентиляцией.

Рассматривая средства соединения, мы видели систему присасывания, образованную плеврами. Эта система прижимает легкие к стенкам постоянно, но позволяет скользить легким по ним. Легкие солидарны с грудной клеткой во всех своих движениях. В связи с этим каждое легкое следует своему гемитораксу. Очевидно, что не существует перемещения легких в массе, но их расширение осуществляется в направлениях и по осям, идентичным направлениям к осям грудной клетки.

Для этого рассмотрим, что происходит при движении глубокого вдоха, который является лишь увеличенным нормальным движением.

Каждый гемиторакс увеличит свой объем, легкое, приклеенное к стенкам, последует этому. Это возможно благодаря мобилизации гибких структур этого гемиторакса.

- Диафрагма опускается так же, как и диафрагмальная плевра;

- Реберная решетка гемиторакса реализует переднее и боковое расширение, реберная плевра следует за решеткой.

Расширение гемиторакса и, соответственно, легкого происходит благодаря опусканию диафрагмы и расширению ребер. Плевро-медиастинальная стенка неподвижна.

Купол плевры неподвижен, поскольку верхняя диафрагма грудной клетки образована в основном сухожильными структурами. Эти фиксированные точки необходимы, чтобы структура растягивалась. Для легких необходимо, чтобы она подвергалась натяжению в соответствии с направлением, и напряжению, воздействующему по той же оси, но в противоположном направлении.

Легкое, будучи эластичным для увеличения своего объема, подвергается силе F на своей реберной плевре, но также и напряжению Т на плевре средостения, чтобы избежать общего перемещения наружу (рис. 7).

Это напряжение, уравновешивая боковое реберное растяжение, осуществляет это с помощью легочной связки.

Напряжение, уравновешивающее расширение, вызываемое диафрагмальной мышцей вниз, реализуется подвешивающей связкой купола плевры.

Движение грудной клетки является суммой движений каждой реберно-позвоночной единицы, то есть спинного позвонка и пары его ребер.

При вдохе каждое ребро осуществляет вращение вокруг оси, проходящей через реберно-позвоночный и реберно-поперечный суставы. Эта ось практически горизонтальна, она изменяется из почти фронтальной плоскости для верхних ребер в почти сагиттальную плоскость для нижних ребер. Эта ось прямо связана с ориентацией поперечных отростков, которые меняются таким же образом.

Рис. 7. Сила и напряжение, воздействующие на реберную
и медиастинальную плевры при вдохе.

Движение верхних ребер является классическим "рычагом насоса", вызывающим боковое поднятие нижних ребер.

Существует другое движение ребер, особенно заметное при глубоком вдохе, но которое существует в "скрытом состоянии" и при нормальном вдохе. Это горизонтальное вращение ребра вокруг своей вертикальной оси. Эта ось для всей совокупности позвоночных единиц проходит через центр воображаемого круга, в который вписывается каждая задняя дуга каждого ребра.

Рис. 8. Горизонтальное вращение ребер в процессе вдоха.

Как это видно на рисунке, если схематически мы продлим круговую форму, которую образует каждое ребро, мы получим плоскую проекцию ребра и округлую форму с двумя центрами. Каждый гемиторакс имеет общий передний центр и индивидуальный задний. В процессе глубокого вдоха каждое ребро осуществляет горизонтальное вращение вокруг этого индивидуального заднего центра. При вдохе ребра осуществляют внешние вращения.

Совокупность этих движений ребер повышает все диаметры каждого гемиторакса, легкое, будучи эластичным, увеличивается в объеме по похожему типу внешнего отклоняющегося вращения.

На рис. 8 можно заметить, что продолжения ребер, представленные нами, на самом деле представляют собой медиастинальную плевру противоположного гемиторакса.

Легкое, зафиксированное на средостении, вытягивается вбок вокруг этого индивидуального заднего центра (рис. 9). На легочном уровне этот центр материализован сегментарным верхушечным бронхом для верхней доли и бронхиальным деревом для остальной части легкого. Расположение этого бронхиального дерева в легком полностью логично, поскольку оно избегает того, чтобы последнее полностью натягивалось в процессе дыхания.

Рис. 9. Расширение легких при вдохе.

Все эти движения ребер синхронны. Отклонение легочной паренхимы осуществляется во внешнем вращательном движении, когда медиастинальная плевра будет неподвижна. Расширение легких будет максимальным вперед для верхней доли (рычаг насоса) и вбок для нижней доли (ручка ведра). При мобильности средняя доля движется как верхняя доля.

Для нижней доли бронхиальное дерево является наклонным вниз и наружу. Движение внешнего вращения легкого при вдохе осуществляется в плоскости, перпендикулярной этой оси. Заметьте, что левый бронх меньше наклонен, чем правый; это различие будет чувствительным в процессе слушания (рис. 10).

Рис. 10. Мобильность долей легких.

Это изменение оси при движении легкого не является источником напряжения, поскольку скручивание, получающееся в результате этого, сглаживается благодаря эластичности паренхимы и скольжению плевр и борозд. Правая средняя доля двигается вместе с верхней долей.

Резюмируя, следует сказать, что мобильность легкого в процессе вдоха является внешним вращением паренхимы в соответствии с вертикальной осью для верхней доли и наклоненным вниз и наружу для нижней доли.

Это расширение легких реализуется благодаря натяжению легочной связки, левого бронха внутрь, фиксируя висцеральную плевру на средостении, и благодаря натяжению подвешивающей связки купола плевры, фиксирующей этот купол вверху.

Средостение

Средостение состоит из сердца и совокупности трубок, проводящих воздух, кровь и питательные вещества. В настоящей главе мы опишем сердечную мобильность, затем мобильность остальной части средостения.

Сердце

Движения сердца имеют наибольшую частоту (100000 движений в день) из автоматических движений. Кроме вибраций, распространяемых на близлежащие внутренние органы и все структуры посредством артериальных пульсаций, мы не нашли никакого видимого указания воздействия этого насоса на внутренние органы грудной клетки. Само сердце осуществляет классическое свивание, но это значительное движение подвержено системе амортизаторов.

Эта система состоит снаружи внутрь:

- из перикардиальной серозной оболочки с ее двойным листком, позволяющим осуществлять скольжение;

- из перикардиального волокнистого мешка, мешающего любому значительному отклонению сердца;

- из медиастинальных плевр, также участвующих в смягчении сердечного ритма. Плевральные серозные оболочки перикарда и средостения составляют двойную систему, смягчающую движение сердца;

- из бокового легочного давления.

Остальная часть средостения

Средостение находится между двумя саггитальными медиастинальными языками плевры с боков, грудиной спереди и позвоночным столбом сзади.

В процессе вдоха легочные связки и бронхи влияют на изометрическое напряжение легких для избегания того, чтобы они совокупно не переместились в бок в результате натяжения дыхательной мускулатуры.

При силе F_I расширения грудной клетки и легких правая легочная связка и правый бронх отвечают изометрическим напряжением T_I на висцеральную плевру правого легкого. На другом легком применены те же силы F₂ и Т₂. При абсолютных значениях
F_I = F₂ = T_I = Т₂. Две равные противонаправленные силы T_I и Т₂ аннулируются, как если бы мы хотели представить средостение как единственную саггитальную пластинку. Две медиастинальных париетальных плевры, левая и правая, объединяются межплевровой связкой, которая является соединением двух межаорто-эзофагиальных мешков. Две силы F_I и F₂ уравновешиваются на этой саггитальной пластине. Мы представляем себе, что произойдет, если F_I ¹ F₂: эта пластина тогда отклонится (рис. 11 и 12).

Рис. 11. Натяжения, которым подвергается средостение.

Рис. 12. Схематическое представление средостения.

В процессе вдоха диафрагма опускается, чтобы позволить сухожильному центру диафрагмы опереться на внутренние органы. Диафрагмальная мышца в связи с изменением опоры приподнимает ребра в стороны. Вот отсталое представление, которое нам преподается в институтах.

На самом деле, это все несколько сложнее. Сухожильный центр диафрагмы хорошо опирается на висцеральную массу, но вмешивается вертикальное напряжение средостения. Для нас, диафрагма подвешена к средостению. Не думаете ли вы, что сила сухожильно-перикардиальных связок существует лишь для того, чтобы стабилизировать и поддерживать на месте сердце? Нет, в реальности они быстро фиксируют сухожильный центр диафрагмы, когда она опускается. Именно напряжение этих связок и, следовательно, средостения позволяет диафрагмальной мышце инферсировать свои неподвижные точки скорее, чем свою опору на висцеральную массу.

Мобильность

Вспомним в последний раз, что моторность происходит от произвольной мышечной деятельности в зависимости от центральной нервной системы, источником мобильности же является непроизвольная ритмичная мышечная деятельность в зависимости от автономной нервной системы, и, наконец, подвижность является результатом деятельности, которой обладают все внутренние органы. Каждый внутренний орган имеет особенности в своем движении, движется ритмично с относительно низкой частотой (7 движений в минуту). Опыт убеждает нас в этом движении, но мы не знаем его движителя.

Легкие

Мы думаем, что эта подвижность тесно связана с эмбриогенезом: легкие являются последним важным органом, появляющимся у эмбриона. Их можно заметить в конце второго месяца, но начиная с этого момента они развиваются с большой скоростью. Сначала сдвинутые к спине они вскоре выдвигаются вперед и на сердечные ребра, занимая больший объем. Они до конца выходят вперед только после рождения, когда они расширяются благодаря набору воздуха.

Таким образом, подвижность - это маятниковое движение между задним положением легкого, каким оно является на втором месяце внутриутробной жизни, и более передним положением при рождении.

Общая подвижность легких ощущается как движение строго идентичное мобильности: с вертикальной осью движения для верхней доли и наклонной вниз и наружу осью для нижней доли. Средняя доля движется в синергии с правой верхней долей. Оси материализуются одними и теми же структурами - двумя бронхиальными деревьями. "Вдох" - это внешнее вращение, "выдох" - это возвращение в исходную позицию.

Средостение

Мы не обнаружили никакой подвижности сердца, поскольку оно замаскировано его большой мобильностью. Остальная часть средостения, наоборот, обладает подвижностью.

Подвижность средостения, в реальности, является подвижностью грудины. Сердце не движется, оно фиксировано; верхняя часть средостения при вдохе, как и грудина, наклоняется вперед. Ось движения является горизонтальной и фронтальной, она проходит через основание правого желудочка.

Диагностика

Диагностика может проводится только после того, как осуществлены опрос и клинические исследования.

Опрос

Опрос очень важен для врачей, не имеющих других средств исследования. Не забывайте, что он может быть как самой лучшей, так и самой худшей вещью. Этот опрос должен начинаться с родового травматизма и проводится таким образом, чтобы заставить пациента "признаться" во всех пережитых им агрессиях, как физических, вирусных, микробных, так и психических. Что касается легких, то некоторые поражения остаются еще "табу", туберкулез, например, остается еще заболеванием, которого стесняются. Необходимо также знание сделанных прививок и проведенного лечения.

Цель опроса состоит в выработке диагноза прежде, чем приступить к лечению, и определении, является ли заболевание пациента пригодным для нашей компетенции.

Клиническое исследование

Классическое

Артериальное давление

Всегда интересно знать давление ваших больных. Это исследование всегда полезно для нас в целях выявления различия в артериальном давлении двух рук, которое может достигать трех единиц. Ваш пациент, возможно, лечился от гипер- или гипотонии всего лишь потому, что его артериальное давление измерялось на одной руке.

Снижение артериального давления на одной руке часто означает плевро-пульмонологическое гомолатеральное расстройство.

Пульсометрия

Она может производится во многих видах:

- Грудинно-кдючичное сжатие: это осуществление давления на грудинно-ключичный сустав, определяя радиальный гомолатеральный пульс. Снижение, или прекращение означают расслабление нижележащих мягких тканей.

- Тест прохода грудной клетки: это изучение изменений радиального пульса, пассивно мобилизуя гомолатеральную руку посредством отведения, движения назад и внешнего вращения. Этот тест выявляет сужение прохода грудной клетки.

- Тест Сотто-Халла: это точно предыдущий, тест, к которому добавляется вращение и латеральное сгибание с противоположной стороны (рис. 13).

Рис. 13. Тест Сотто-Халла.